顧浩然 卞兆連

南通市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南通 226000

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是因腦-腸互動功能紊亂而導(dǎo)致的一種慢性功能性腸病，以反復(fù)腹痛和排便異常為主要臨床特征[1]。根據(jù)糞便性狀不同，IBS 可分為腹瀉型（diarrhea-predominant irritable boewl syndrome，IBS-D）、便秘型（constipationpredominant irritable boewl syndrome，IBS-C）、混合型（mixed-predominant irritable boewl syndrome，IBS-M）和未分類型（unspecified-predominant irritable boewl syndrome，IBS-U）四種類型。IBS 常使患者感到身心乏力，且人群中的發(fā)病率呈逐年升高趨勢[2]。在北美和歐洲地區(qū)，IBS 的患病率為4.4%～4.8%[3]，而我國的發(fā)病率也在4.4%左右[4]。IBS 反復(fù)發(fā)作不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還給全世界的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了極大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計，在美國，IBS 每年造成的直接醫(yī)療費用高達(dá)15 億～100 億美元[5]。2020 年12 月美國胃腸病學(xué)會（American College of Gastroenterology，ACG）發(fā)布了IBS 臨床實踐指南（以下簡稱“ACG 指南”），與以往ACG 發(fā)布的IBS 專著不同的是，該指南有史以來第一次使用GRADE 分級法對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級，通過全面的文獻(xiàn)檢索，評估了25 個重要的臨床問題（9 個關(guān)于IBS 診斷，16 個關(guān)于IBS 治療）。該指南旨在為臨床醫(yī)師提供關(guān)于IBS 診治的高質(zhì)量證據(jù)。因此，本文擬對ACG 最新發(fā)布的《腸易激綜合征臨床指南》進(jìn)行解讀，同時與《2020 年中國腸易激綜合征專家共識意見》（以下簡稱《中國專家共識》）[6]進(jìn)行對比分析，以期為我國IBS 患者的診療提供參考。

1 ACG 指南解讀

1.1 IBS 的診斷

1.1.1 推薦意見1：建議對有腹瀉癥狀的IBS 患者進(jìn)行血清學(xué)檢測，以排除乳糜瀉（celiac disease，CD）。（強烈推薦；中等證據(jù)質(zhì)量）CD 是一種免疫性腸道疾病，許多CD 患者經(jīng)常被誤診為IBS。由于符合IBS 診斷的患者患CD 的概率明顯增加，并且漏診CD 不僅會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，還會給社會帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[7]。因此，ACG 指南建議對符合IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者采用人抗組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體免疫球蛋白A 及血清免疫球蛋白A 定量進(jìn)行CD 血清學(xué)篩查，以避免漏診CD 所帶來的嚴(yán)重后果。

1.1.2 推薦意見2：建議對于雖無腸道警報征象、但有腹瀉癥狀懷疑是IBS 的患者，進(jìn)行糞鈣衛(wèi)蛋白或糞乳鐵蛋白聯(lián)合C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的檢查，以排除炎性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）。（糞鈣衛(wèi)蛋白、CRP：強烈推薦；中等證據(jù)質(zhì)量。糞乳鐵蛋白：強烈推薦；很低證據(jù)質(zhì)量）據(jù)報道，IBS 患者中發(fā)生IBD 的概率為0.5%～1.2%[8]。糞鈣衛(wèi)蛋白和糞乳鐵蛋白作為糞便衍生的腸道炎癥標(biāo)志物，在鑒別診斷上更具優(yōu)勢。研究顯示，糞鈣衛(wèi)蛋白對IBD 的敏感度和特異度分別為93%和96%[9]；糞乳鐵蛋白對IBD 的敏感度為67%～86%，特異性為96%～100%[10]。因此，ACG 指南推薦采用糞鈣衛(wèi)蛋白或糞乳鐵蛋白并結(jié)合CRP 來排除IBD 的患者。

1.1.3 推薦意見3：建議不要對所有IBS 患者的腸道病原體進(jìn)行常規(guī)糞便檢測。（弱推薦；很低證據(jù)質(zhì)量）IBS可在多種胃腸道感染后出現(xiàn)。然而，無論是細(xì)菌、病毒還是寄生蟲感染，其針對性治療均無法阻止IBS 的發(fā)展，且抗生素的使用可能是IBS 進(jìn)展的高危因素[11]。因此，ACG 指南不建議進(jìn)行腸道病原體的常規(guī)檢測，除非這些患者具有明確的暴露風(fēng)險因素。

1.1.4 推薦意見4：對于年齡在45 歲以下且沒有報警征象的IBS 患者，建議不要進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。（弱推薦；低證據(jù)質(zhì)量）當(dāng)患者存在IBS 癥狀時，結(jié)腸鏡是最常用檢查手段之一。然而，對于45 歲以上的患者，如果最近的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果陰性，并且沒有出現(xiàn)新的腸道警報征象，即使存在IBS 癥狀，也無需再次行結(jié)腸鏡檢查。

1.1.5 推薦意見5：建議對有IBS 癥狀的患者采用積極的診斷策略，而不是排除的診斷策略，以縮短啟動適當(dāng)治療的時間。（共識意見）ACG 指南認(rèn)為，可采用最新指南或研究推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)對IBS 患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。研究表明，積極的診斷策略不僅不遜于排除性診斷，而且可以大大縮短獲得適當(dāng)治療的時間[12]。

1.1.6 推薦意見6：建議對有IBS 癥狀的患者采用積極的診斷策略，而不是排除的診斷策略，以提高成本效益。（強烈推薦；高證據(jù)質(zhì)量）調(diào)查顯示，超過70%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為IBS 是一種排除性疾病。但使用排除性診斷策略的檢查次數(shù)幾乎是使用積極診斷策略的兩倍，從而導(dǎo)致診療費用增加[13]。因此，ACG 指南推薦采用積極的診斷策略，以降低醫(yī)療費用。

1.1.7 推薦意見7：建議根據(jù)準(zhǔn)確的IBS 亞型對患者進(jìn)行分類，以改善患者的治療方案。（共識意見）目前臨床上一般根據(jù)Bristol 大便形態(tài)量表對IBS 患者進(jìn)行分型。目前大多數(shù)藥物都是以某種特定的IBS 亞型為重點開發(fā)的，如果IBS 患者的亞型被判斷錯誤，反而會導(dǎo)致病情的惡化。

1.1.8 推薦意見8：不建議對所有IBS 患者進(jìn)行食物過敏原檢測，除非有反復(fù)發(fā)作的食物過敏癥狀。（共識意見）大多數(shù)IBS 患者對食物的不良反應(yīng)并不是過敏反應(yīng)，且目前市場上許多檢測過敏原的方法均沒有進(jìn)行嚴(yán)格的雙盲實驗，不具有較好的說服力。所以除非有反復(fù)發(fā)作的食物過敏癥狀，否則不建議對IBS 患者進(jìn)行食物過敏原檢測。

1.1.9 推薦意見9：建議對有盆底肌功能紊亂和/或難治性便秘，且對常規(guī)藥物治療無效的IBS 患者進(jìn)行肛腸生理功能檢測。（共識意見）對于存在盆底癥狀或難治性便秘的患者，如果常規(guī)藥物治療無效，則存在排便協(xié)同失調(diào)的可能，從而需要進(jìn)行肛腸生理功能檢測（包括肛門直腸測壓、球囊排出試驗和排便造影術(shù)）來鑒別排便協(xié)同失調(diào)和IBS。

1.2 IBS 的治療

1.2.1 推薦意見10：建議對IBS 患者進(jìn)行有限的低FODMAP 飲食試驗，以改善整體IBS 癥狀。（弱推薦；很低證據(jù)質(zhì)量）研究表明，低FODMAP 飲食能夠改善IBS 患者腹痛和腹脹的癥狀，但長期過度低FODMAP飲食可能會導(dǎo)致營養(yǎng)不良[14]。所以，部分患者可以嘗試有限的低FODMAP 飲食，但需要專業(yè)人員的監(jiān)督指導(dǎo)或者自學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)教材。

1.2.2 推薦意見11：建議使用可溶性纖維治療整體IBS癥狀。（強烈推薦；中度證據(jù)質(zhì)量）可溶性纖維會增加糞便含水量，抵制結(jié)腸發(fā)酵作用。因此，可溶性好、黏性佳、發(fā)酵性差的纖維經(jīng)常被用來改善IBS（尤其是IBS-C）患者的癥狀。

1.2.3 推薦意見12：不建議使用解痙藥來治療整體IBS癥狀。（弱推薦；低證據(jù)質(zhì)量）在美國，僅有有限的數(shù)據(jù)支持使用抗痙攣藥，而且證據(jù)質(zhì)量很差。目前市面上的常用解痙藥物副作用相對較多，因此不建議使用解痙藥來治療整體IBS 癥狀。

1.2.4 推薦意見13：建議使用薄荷油來緩解整體IBS癥狀。（弱推薦；低證據(jù)質(zhì)量）研究表明，薄荷油與安慰劑相比，在降低腹痛評分，改善腹部不適感等方面優(yōu)勢更為明顯[15]。所以，薄荷油可以有效改善患者整體IBS 癥狀，但其安全性及針對不同類型IBS 的有效性需進(jìn)一步研究。

1.2.5 推薦意見14：不建議使用益生菌來治療整體IBS癥狀。（弱推薦；很低證據(jù)質(zhì)量）益生菌的種類繁多，對個別癥狀的改善情況不一致，缺乏基于美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）要求的研究方案，所以療效有待商榷。未來的研究重點應(yīng)該放在尋找某些特定的益生菌，對IBS 的治療更有針對性，且提高療效。

1.2.6 推薦意見15：不建議使用聚乙二醇產(chǎn)品緩解IBS-C患者的整體IBS 癥狀。（弱推薦；低證據(jù)質(zhì)量）聚乙二醇是一種滲透性瀉劑。聚乙二醇雖然可以有效改善IBS-C 患者的大便性狀，但不能顯著改善腹部不適癥狀，甚至還會出現(xiàn)惡心和脹氣等副作用。所以不建議單獨使用聚乙二醇來治療IBS-C。

1.2.7 推薦意見16：建議使用氯離子通道激活劑來治療整體IBS-C 癥狀。（強烈推薦；中度證據(jù)質(zhì)量）魯比前列酮是一種氯離子通道激活劑，可以增加腸道分泌和蠕動。一項meta 分析顯示，魯比前列酮（每天兩次，每次8 mg）可以顯著改善IBS-C 患者的腹痛、腹脹癥狀，增加大便次數(shù)，同時能夠緩解患者的緊張情緒[16]。

1.2.8 推薦意見17：建議使用鳥苷酸環(huán)化酶激動劑來治療整體IBS-C 癥狀。（強烈推薦；高證據(jù)質(zhì)量）鳥苷酸環(huán)化酶受體被激活后，腸道蠕動顯著增快，液體分泌明顯增多，從而能夠改善IBS-C 癥狀。利那洛肽和普利康肽是目前美國FDA 批準(zhǔn)的兩種鳥苷酸環(huán)化酶激動劑，均可以有效改善IBS-C 患者的癥狀。

1.2.9 推薦意見18：建議使用5-羥色胺4 型受體激動劑替加色羅治療65 歲以下、心血管危險因素≤1 且對促分泌劑反應(yīng)不佳的IBS-C 女性患者。（弱推薦；低證據(jù)質(zhì)量）5-羥色胺4 型受體激動劑可促進(jìn)消化系統(tǒng)的排空。替加色羅是唯一一種經(jīng)FDA 批準(zhǔn)的治療藥物，其可以有效改善患者的腹痛、腹脹癥狀，但其禁用于存在超過1 個心血管危險因素的患者。

1.2.10 推薦意見19：不建議使用膽酸螯合劑來治療整體IBS-D 癥狀。（弱推薦；很低證據(jù)質(zhì)量）膽汁酸吸收不良是一種以回腸末端不能再吸收足夠膽汁酸為特征的疾病。目前對膽汁酸吸收不良的檢測手段十分有限，無法評估膽汁酸螯合劑的有效性，所以不建議用來治療IBS-D。

1.2.11 推薦意見20：建議使用利福昔明治療整體IBS-D 癥狀。（強烈推薦；中度證據(jù)質(zhì)量）利福昔明是美國FDA 批準(zhǔn)用于治療IBS-D 患者的口服不吸收抗生素。有研究表明，利福昔明在改善腹痛和大便稠度方面明顯優(yōu)于安慰劑[17]。所以這項研究支持利福昔明被用于IBS-D 的治療。

1.2.12 推薦意見21：推薦阿洛司瓊用于緩解癥狀嚴(yán)重且傳統(tǒng)治療失敗的女性患者的整體IBS-D 癥狀。（弱推薦；低證據(jù)質(zhì)量）研究表明，小劑量的阿洛司瓊可以顯著降低缺血性結(jié)腸炎、復(fù)雜便秘（梗阻或穿孔）和死亡的發(fā)生率，同時能夠顯著改善IBS-D 患者的不適癥狀。目前的證據(jù)支持在其他干預(yù)措施失敗的情況下，每天0.5～1.0 mg 阿洛司瓊，可以緩解嚴(yán)重IBS-D 婦女的整體癥狀[18]。

1.2.13 推薦意見22：建議將混合型阿片受體激動—拮抗劑用于治療IBS-D 癥狀。（弱推薦；中度證據(jù)質(zhì)量）艾沙度林具有混合的阿片受體活性，能夠改善IBS-D患者的腹痛腹瀉癥狀[19]。有研究表明，艾沙度林可改善洛哌丁胺試驗失敗的IBS-D 患者的癥狀[20]。不推薦洛哌丁胺作為治療IBS-D 的一線藥物。

1.2.14 推薦意見23：建議使用三環(huán)抗抑郁藥治療IBS的整體癥狀。（強烈推薦；中度證據(jù)質(zhì)量）三環(huán)抗抑郁藥是一類神經(jīng)調(diào)節(jié)劑，通過作用于去甲腎上腺素和多巴胺受體來改善內(nèi)臟痛和中樞痛。同時具有抗膽堿能作用，在較高劑量時，可以減緩胃腸道蠕動，改善腹瀉癥狀。

1.2.15 推薦意見24：建議使用腸道導(dǎo)向的心理療法來治療整體IBS 癥狀。（弱推薦；很低證據(jù)質(zhì)量）腸道導(dǎo)向的心理療法包括認(rèn)知行為治療和腸道導(dǎo)向催眠治療。最近一項關(guān)于催眠療法與低FODMAPs的隨機對照試驗表明，兩者對IBS 癥狀的改善是等效的[21]。

1.2.16 推薦意見25：不建議使用糞便移植治療整體IBS 癥狀。（強烈推薦；很低證據(jù)質(zhì)量）最近2 項針對糞便微生物群移植治療IBS 的meta 分析顯示，接受供體糞便微生物群移植的患者的有效率為49.3%，而安慰劑組的有效率為51%[22]。此外，糞便微生物群移植供體的選擇及給藥方式的選擇對實驗結(jié)果都有著不同的影響，所以仍需進(jìn)行大規(guī)模臨床研究。

2 IBS 診治中美對比

2.1 IBS 診斷的中美對比

ACG 指南推薦采用羅馬Ⅳ[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷IBS，即IBS 患者的相關(guān)癥狀已出現(xiàn)至少6 個月，最近3 個月內(nèi)每周腹痛至少發(fā)作1 次，并伴有大便頻率及性狀的改變和/或與排便相關(guān)腹痛程度的變化。雖然腹脹是IBS 患者的常見癥狀，但在羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中，其并不是診斷IBS 的必要條件。但是，一項對亞洲國家的調(diào)查顯示，腹痛、腹部不適及腹脹依次為影響中國IBS患者的主要癥狀，其中腹脹發(fā)生率約52%[6]。我國的調(diào)查表明，僅以腹脹為主要癥狀的IBS 患者約占44%[23]。所以《中國專家共識》認(rèn)為，將腹部不適和腹脹納入IBS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)更符合我國的疾病特點?！吨袊鴮＜夜沧R》中的IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：反復(fù)發(fā)作腹痛、腹脹、腹部不適，具備以下任意2 項或以上（①與排便相關(guān)；②伴有排便頻率改變；③伴有糞便性狀或外觀改變），診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個月，近3 個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2.2 IBS 治療的中美對比

無論是ACG 指南，還是《中國專家共識》，均以緩解或消除癥狀，改善生活質(zhì)量，恢復(fù)社會功能為IBS的治療目標(biāo)。兩者推薦的治療手段也基本一致，主要為包括飲食、生活方式調(diào)整、藥物、精神心理及認(rèn)知和行為學(xué)干預(yù)在內(nèi)的個性化方案。但在藥物治療方面，兩者存在部分差異，這可能與不同地區(qū)患者的IBS 分型不同有關(guān)。在歐美地區(qū)，IBS 患者主要以IBS-M 為主[24]，而我國IBS-D 患者占絕大多數(shù)[25]。

相似點方面，ACG 指南和《中國專家共識》均提到，利福昔明可有效改善非IBS-C 患者的不適癥狀；利那洛肽可以改善IBS-C 患者的便秘和腹痛癥狀；魯比前列酮可顯著改善IBS-C 患者的腹痛、腹脹癥狀，同時能緩解其緊張情緒。三環(huán)類抗抑郁藥可有效改善患者的腹痛癥狀，但此類藥物對非抑郁IBS 患者的益處更大。益生菌對改善IBS 癥狀效果有限，其療效仍有待商榷。

不同點方面，《中國專家共識》認(rèn)為解痙藥可有效改善IBS 癥狀，而ACG 指南不建議使用解痙藥，因為支持使用解痙藥的證據(jù)有限，且其副作用很多?！吨袊鴮＜夜沧R》認(rèn)為，聚乙二醇可提高IBS-C 患者的排便頻率，改善糞便性狀；而ACG 指南認(rèn)為，聚乙二醇雖然可以改善IBS-C 患者的大便性狀，但不能改善腹部不適癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)惡心和脹氣等副作用；《中國專家共識》認(rèn)為，止瀉劑洛哌丁胺可有效減少IBS-D患者的大便次數(shù)，而ACG 指南認(rèn)為洛哌丁胺不能改善IBS 的整體癥狀。ACG 指南提到低FODMAP 飲食可以改善IBS 癥狀，但由于中西方飲食習(xí)慣差異較大，且國內(nèi)缺乏相關(guān)臨床研究，所以低FODMAP 飲食在我國IBS 治療中未予采用。ACG 指南提到可溶性纖維對改善IBS 癥狀有幫助，尤其是IBS-C 患者，但《中國專家共識》并未提及。此外，ACG 指南推薦使用薄荷油來治療整體IBS 癥狀；使用替加色羅治療65歲以下、心血管危險因素≤1 且對促分泌劑反應(yīng)不佳的女性IBS-C 患者；推薦阿洛司瓊用于治療癥狀嚴(yán)重且傳統(tǒng)治療失敗的女性IBS-D 患者。以上這三種治療方案在《中國專家共識》中均未采用。另外，中醫(yī)藥作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在改善IBS 癥狀方面療效顯著，但需要更多的高質(zhì)量研究支撐。

3 小結(jié)

ACG 指南作為目前最新的IBS 診療指南之一，為臨床醫(yī)師對IBS 患者的診療提供了系統(tǒng)的思路和方法?！吨袊鴮＜夜沧R》是根據(jù)我國IBS 患者的特點制訂而成，其中大部分觀點與ACG 指南相似，而相左的部分比較符合我國的國情。作為臨床工作者，我們?nèi)孕璨粩鄧L試新的、更有效的診療方法，以期為IBS 患者提供最佳的個性化診療方案。