周培榮 孫紹裘

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南長沙 410005

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因嘌呤代謝異常，血尿酸含量過高而在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，引起趾、指、踝、腕、膝、肘等部位腫脹疼痛的一種非特異性炎癥反應(yīng)性疾病，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可有關(guān)節(jié)畸形[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來我國痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升[2-3]，且發(fā)病有年輕化趨勢[4]。目前用于治療痛風(fēng)的西醫(yī)藥物雖可緩解癥狀，但普遍存在不良反應(yīng)[5]，而且在病程中常伴隨各種并發(fā)癥及代謝綜合征[6-9]，停藥后痛風(fēng)癥狀易復(fù)發(fā)。中藥治療痛風(fēng)相對于單純西藥治療具有更高的安全性，療效可靠。有研究證明中醫(yī)藥治療痛風(fēng)較單純西藥治療而言，更能降低患者尿酸、炎癥因子的水平，在改善關(guān)節(jié)功能的同時(shí)具有更高的安全性[10-13]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)起病內(nèi)因?yàn)槠⒛I兩虛，外因?yàn)樾皻馇秩?，基于脾腎兩虛論，擬健脾益腎痛風(fēng)方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，并附驗(yàn)案兩則。

1 病因病機(jī)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬祖國醫(yī)學(xué)中的“痹癥”范疇，痹癥可分為熱痹、著痹、痛痹、行痹等[14]。《素問·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也……其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣盛，故為痹熱?！薄吨T病源候論》將其稱為“歷節(jié)風(fēng)”，載：“風(fēng)冷搏于筋，則不可屈伸，為歷節(jié)風(fēng)?！碧拼鯛c《外臺秘要》稱其為“白虎歷節(jié)”，載：“大多是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理……晝靜而夜發(fā)，發(fā)時(shí)徹骨絞痛?！彼未鷩?yán)用和在《濟(jì)生方》中指出：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！背苏J(rèn)識到該病因外來邪氣及體虛造成外，亦有醫(yī)家提出其他影響因素，如清代林佩琴提出的“痰濕”“敗血”。隨著中醫(yī)理論的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家將痛風(fēng)病因病機(jī)分為從標(biāo)實(shí)立論、從正虛立論、虛實(shí)夾雜論三大類，其中脾腎兩虛論屬從正虛立論[15]。根據(jù)脾腎兩虛論，引起痹癥的主要外因是風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣，而內(nèi)因則是脾腎虧虛，病位在肝、脾、腎。腎虛是痛風(fēng)發(fā)病的根本原因，脾失健運(yùn)是另一重要病因，脾氣虧虛的患者滲濕泄?jié)嶂芩p，代謝產(chǎn)物蓄積不化，進(jìn)而濁邪失泄，成為其病理基礎(chǔ)[16-17]。

2 方藥依據(jù)

根據(jù)脾腎兩虛論，擬健脾益腎痛風(fēng)方，基本方為：蒼術(shù)、川牛膝、黃柏、薏苡仁、車前子、地龍、澤瀉、土茯苓、萆薢、甘草。方中蒼術(shù)性味辛苦而溫，辛味能散能行，苦則能瀉能燥，兼溫中健脾，從本則健太陰脾土，從標(biāo)則燥濕，標(biāo)本同治，為治濕阻中焦之要藥；黃柏性味苦寒，清瀉而燥，善除下焦?jié)駸?，二者合用為君，研究表明“蒼術(shù)—黃柏”藥對能降低痛風(fēng)模型大鼠血清尿酸和肌酐含量[18-19]；薏苡仁甘淡性寒，入陽明經(jīng)，功用滲濕除痹兼以清熱；車前子清熱利尿，滲濕通淋，研究表明車前子提取物能降低痛風(fēng)患者尿酸水平[20]；地龍功通經(jīng)活絡(luò)，為血肉有情之品，具有竄透性強(qiáng)，深搜細(xì)剔之特性；澤瀉甘寒，入腎與膀胱經(jīng)，具有滲利清泄之功用，對高尿酸血癥具有明顯改善作用[21]；土茯苓為治療痛風(fēng)病常用藥，《本草綱目》中對土茯苓的功用總結(jié)為：“健脾胃，強(qiáng)筋骨，去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉。治拘攣骨痛，惡瘡癰腫。解汞粉、銀朱毒?！蓖淋蜍卟粌H能降尿酸，且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其能緩解急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎小鼠的關(guān)節(jié)腫脹程度[22-23]；萆薢功祛風(fēng)利濕祛濁，現(xiàn)代研究證明萆薢能降低尿酸水平并具有抗炎的作用[24-25]；川牛膝入肝腎二經(jīng)，補(bǔ)益肝腎同時(shí)能引藥下行，而清濕熱，為佐使藥，研究表明牛膝含有牛膝總苷，其具有明顯的抗痛風(fēng)及抗炎鎮(zhèn)痛活血作用[26]；甘草能緩急止痛兼調(diào)和諸藥。全方旨在脾胃復(fù)健則濕熱自除，肝腎健則筋骨強(qiáng)。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 病案1

陳某，男，45歲。2020年4月10日初診。

主訴：左足大趾脹痛半天。病史：昨晚酒后感寒，凌晨2點(diǎn)感口干身熱，左足痛，步行困難。否認(rèn)外傷史。診見：面色略顯潮紅，體形較胖，左足大趾跖趾關(guān)節(jié)周圍中度腫脹，皮膚發(fā)紅，觸痛，皮溫較高，足大趾主被動(dòng)活動(dòng)障礙。右足趾未見異常。舌紅，苔黃膩，脈浮滑數(shù)。測體溫：38.2 ℃。血清尿酸：483 U/L，血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比值82%，X線片無異常。

西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹癥（濕熱痹阻兼外感證）。

治法：內(nèi)服藥清熱化濕宣痹。生地黃15 g，知母12 g，蒼術(shù)10 g，金銀花10 g，連翹10 g，黃柏12 g，雞血藤 15 g，赤芍 15 g，秦艽 10 g，薏苡仁 20 g，川牛膝10 g，甘草6 g。7劑，一日一劑，水煎，分兩次溫服。同時(shí)外敷自制藥消炎散清熱止痛。

二診（4月17日）：訴疼痛明顯減輕，活動(dòng)改善，舌淡紅，苔黃，脈滑數(shù)。再予7劑健脾化濕活血：蒼術(shù) 15 g，澤瀉 15 g，地龍 10 g，茯苓 15 g，萆薢 10 g，黃柏12 g，桑枝30 g，赤芍15 g，威靈仙15 g，薏苡仁20 g，車前子 10 g，川牛膝 10 g，甘草 6 g。7 劑，一日一劑，水煎，分兩次溫服。三診（4月25日）：訴左足恢復(fù)正常，舌淡紅，苔黃，脈濡滑。查尿酸：386 U/L，再予健脾化濕活血：蒼術(shù)12 g，黃柏10 g，地龍10 g，茯苓15 g，萆薢10 g，秦艽12 g，白芍15 g，當(dāng)歸 15 g，川木瓜 15 g，薏苡仁 20 g，車前子 10 g，川牛膝10 g，甘草6 g。7劑，一日一劑，水煎，分兩次溫服。2月后電話隨訪未復(fù)發(fā)。

3.2 病案2

劉某某，男，54歲。2019年9月11日初診。

主訴：右足大趾疼痛3 d。病史：平日感右足大趾內(nèi)隱隱刺痛，遷延數(shù)月，3 d前登山后感疼痛明顯，步行障礙。無外傷史。診見：右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹，色紫暗，按之稍硬，周圍硬結(jié)感，屈伸不利，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃，脈沉弦。查血清尿酸：536 U/L，X線片示骨質(zhì)疏松。

西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹癥（瘀熱阻滯證）。

治療：內(nèi)服藥清熱活血散結(jié)：金銀花15 g，澤瀉 10 g，澤蘭 10 g，薏苡仁 20 g，車前子 10 g，赤芍12 g，土茯苓 30 g，蒼術(shù) 6 g，川牛膝 12 g，黃柏 15 g，丹參15 g，三七粉6 g，甘草6 g。5劑，一日一劑，水煎，分兩次溫服。同時(shí)配合外敷自制藥消炎散清熱止痛。二診（9月16日）：訴疼痛減輕，步行時(shí)有隱痛，舌淡紫，苔薄黃，脈弦澀。予活血健脾兼補(bǔ)益肝腎：川牛膝12 g，澤瀉 10 g，地龍10 g，土茯苓30 g，金銀花10 g，薏苡仁 30 g，赤芍15 g，黃柏15 g，蒼術(shù)10 g，萆薢 12 g，澤蘭 10 g，車前子 10 g，甘草 6 g。7劑，一日一劑，水煎，分兩次溫服。三診（9月23日）：訴疼痛基本消失，步行正常，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。查尿酸：352 U/L?；颊?個(gè)月后回訪未復(fù)發(fā)。

按語：兩則病案的治療均使用健脾益腎痛風(fēng)方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，陳某案中，因外感初起，宜先清營衛(wèi)郁熱，同時(shí)兼以化濕，故外感之熱得解。予健脾化濕之品，兼以補(bǔ)益脾腎活血，同時(shí)仍輔少量搜熱解表之品，恐內(nèi)邪存留。劉某乃典型瘀熱阻滯，故清其熱同時(shí)重以紅花、歸尾、赤芍、三棱、莪術(shù)活血化瘀，同時(shí)考慮瘀久必有濕，待癥狀緩解后強(qiáng)筋骨與活血兼顧，故能奏效。

4 討論

《內(nèi)經(jīng)》云：“今時(shí)之人不然，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也?！敝溉藗兩罘趴v而導(dǎo)致過早衰老，筆者認(rèn)為此亦預(yù)言了痛風(fēng)發(fā)病年輕化?，F(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，人們在背負(fù)更大生活壓力的同時(shí)也更加放縱自己，更容易耗傷正氣。所以在疾病預(yù)防中，需要倡導(dǎo)人們建立健康合理的飲食結(jié)構(gòu)、保持心態(tài)平和，同時(shí)注意保暖、勞逸有度，從而調(diào)養(yǎng)正氣避免疾病的發(fā)生。對于已患病者，可治以基于脾腎兩虛論創(chuàng)擬的補(bǔ)脾益腎痛風(fēng)方，此方用藥精良，療效良好，值得臨床借鑒。