李?yuàn)櫳?，?賀，丁 薇，李晶婭，張根明

腦出血又稱出血性中風(fēng)，是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，常見的病因?yàn)楦哐獕汉喜⑿?dòng)脈硬化[1]。從中醫(yī)角度分析，血壓居高不降，日久可致“內(nèi)傷積損”，是出血性中風(fēng)發(fā)生的前提。內(nèi)風(fēng)為內(nèi)生五邪之一，是高血壓形成及出血性中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的重要因素，明確其產(chǎn)生及致病的機(jī)制對(duì)出血性中風(fēng)的防治具有指導(dǎo)作用。

1 內(nèi)風(fēng)致病

1.1 內(nèi)風(fēng)的實(shí)質(zhì) 內(nèi)生“五邪”之“內(nèi)風(fēng)”即風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，其并非致病因素，而是由于臟腑及氣血津液等生理功能失調(diào)引起綜合性病機(jī)變化，類似外感六淫之“外風(fēng)”致病的表現(xiàn)，具有風(fēng)氣激蕩、游走、急速和多變等特點(diǎn)。

葉天士在《臨證指南》中記載“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”，指出“內(nèi)風(fēng)”是機(jī)體陽(yáng)氣亢逆變動(dòng)形成的一種病理狀態(tài)，即“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”。鄒澍《本經(jīng)序疏要》：“陽(yáng)在上不與陰化，在下不能化陰，均之風(fēng)也”，進(jìn)而說(shuō)明“陽(yáng)盛”化風(fēng)。故在疾病發(fā)展過(guò)程中，凡由于陽(yáng)熱亢盛，或陰虛不能制陽(yáng)，陽(yáng)升無(wú)制，亢逆而動(dòng)即為“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”?！端貑?wèn)·至真要大論》記載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》又云：“風(fēng)氣通于肝”，指出內(nèi)風(fēng)癥狀產(chǎn)生多與肝臟的變動(dòng)有關(guān)。肝藏血、主筋，肝陽(yáng)易亢易動(dòng)，故風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，《繆松心醫(yī)案》所述：“肝氣郁勃化風(fēng)，肝陽(yáng)亢逆，化風(fēng)內(nèi)動(dòng)”?！杜R證指南》中記載：“肝為風(fēng)木之臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)作”。由此可見，“內(nèi)風(fēng)”作為擾動(dòng)全身氣血的病理產(chǎn)物，多與肝的變動(dòng)有關(guān)，肝陽(yáng)偏亢為內(nèi)風(fēng)生成之源。

1.2 內(nèi)風(fēng)致高血壓及出血性中風(fēng) 高血壓的形成是一個(gè)長(zhǎng)期的病理過(guò)程，與情緒失調(diào)、飲食不節(jié)、年邁體虛等因素相關(guān)，與肝、脾、腎有密切聯(lián)系。出現(xiàn)的臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛，故歸屬于中醫(yī)“頭痛”“眩暈”等范疇。部分病人可無(wú)臨床不適癥狀，僅見血壓升高。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，主動(dòng)主升，腎為水臟，主藏精，主津液。生理情況下，肝腎交融，腎水養(yǎng)肝木，肝陰在腎陰資助下可涵斂肝陽(yáng)，使肝的陽(yáng)氣不至過(guò)亢。肝主疏泄、主藏血，脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血，若肝脾協(xié)調(diào)互用，可共同維持血液的正常運(yùn)行。因此，健康人體內(nèi)陰陽(yáng)升降有序，氣機(jī)條暢，氣血調(diào)和，血壓穩(wěn)定[2]。若長(zhǎng)期過(guò)量飲酒兼食膏粱厚味，“酒者，水谷之精氣也”“酒精有毒，有復(fù)大熱”[3]，酒熱濕毒之邪蘊(yùn)結(jié)于中焦，損傷脾胃，脾不健運(yùn)，脾土壅滯，土壅木郁，肝郁日久化熱[4]而致肝之陽(yáng)氣升騰?！蹲C治要訣》記載：“酒食過(guò)度，臟腑極熱”?；蜻^(guò)食咸味，咸走血而蘊(yùn)熱，肝藏血，嗜咸過(guò)久易致肝熱，肝陽(yáng)上逆；“咸味涌泄”，過(guò)咸易傷腎，腎水不足，水不涵木，陰不維陽(yáng)[5]?；蚯橹緝?nèi)傷，久則致肝臟疏泄失職，肝氣郁結(jié)，化熱傷陰?；蚓貌∧赀~體弱，腎氣虛衰，肝腎之陰不足，腎陰不制肝陽(yáng)。以上均可影響肝、脾與腎的正常生理功能，尤以肝著。體內(nèi)氣血陰陽(yáng)失調(diào)、陰不潛陽(yáng)、肝陽(yáng)不斂，易亢逆化風(fēng)，“傷于風(fēng)者，上先受之”，內(nèi)風(fēng)上擾于腦脈，脈內(nèi)氣血津液運(yùn)行失常，陰陽(yáng)升降失序，氣血失和、氣機(jī)不暢，故出現(xiàn)血壓升高、波動(dòng)，若風(fēng)陽(yáng)侵犯頭目、腦竅，可見眩暈、頭痛之疾。故高血壓病機(jī)根源在于陰陽(yáng)失和，氣血運(yùn)行失常，肝之陽(yáng)氣亢逆而化風(fēng)，關(guān)鍵在于內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)。

生理情況下，脾胃健運(yùn)，肝、腎有所養(yǎng)，氣升降出入運(yùn)動(dòng)平衡協(xié)調(diào)，陰陽(yáng)平和，氣血各循其道，正常運(yùn)行。若血壓持續(xù)偏高，內(nèi)風(fēng)常存，風(fēng)性善行，流竄于脈道，脈內(nèi)正常血運(yùn)受擾，血不養(yǎng)脈，脈道失榮，則纖薄易破；風(fēng)邪易襲陽(yáng)位，引氣血上擾腦脈，腦內(nèi)細(xì)小絡(luò)脈受沖擊損傷更甚，此為出血性中風(fēng)發(fā)生的前提。出血性中風(fēng)的促發(fā)因素不單一，凡能使氣機(jī)逆亂上行者皆可致病[6]。高血壓病人既有腦脈纖薄易破的基礎(chǔ)，如遇情志過(guò)極、氣候驟變、煩勞過(guò)度等，氣機(jī)被擾，陽(yáng)氣暴張，引動(dòng)肝風(fēng)，氣血隨風(fēng)陽(yáng)上逆，或挾火挾痰，受損的脈絡(luò)在氣血痰火沖逆作用下破裂，血脈不能束血，氣不能固血，血不循腦脈，反溢于脈外則發(fā)為出血性中風(fēng)。離經(jīng)之血蒙蔽清竅，則見突然昏倒，不省人事?！端貑?wèn)·生氣通天論》記載：“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”；張山雷《中風(fēng)斠詮》記載：“凡猝倒昏瞀，痰氣上壅中風(fēng)，皆由肝火自旺，化風(fēng)煽動(dòng)，激其氣血并走于上，直犯沖腦?！本赋鲋酗L(fēng)發(fā)病基礎(chǔ)在于內(nèi)風(fēng)煽動(dòng)，氣血痰火隨風(fēng)陽(yáng)上沖犯腦是發(fā)病的重要病機(jī)所在。

2 高血壓出血性中風(fēng)的防治思路

高血壓發(fā)病基礎(chǔ)在于陰不制陽(yáng)，陽(yáng)亢化風(fēng)。內(nèi)風(fēng)留于脈道日久，損傷腦絡(luò)，是發(fā)生出血性中風(fēng)的前提，內(nèi)風(fēng)既是機(jī)體邪盛正衰、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血津液運(yùn)行失常的“果”，同時(shí)又是導(dǎo)致新病變出現(xiàn)的“因”[7]。“未病先防，既病防變”，因此，無(wú)論發(fā)病與否，息內(nèi)風(fēng)均為治療關(guān)鍵，既防血壓升高而致出血性中風(fēng)發(fā)生，也防止中風(fēng)及并發(fā)癥的發(fā)生。治療時(shí)應(yīng)注意祛邪扶正、標(biāo)本兼治，在平肝熄風(fēng)同時(shí)也要著手發(fā)病的根源，滋陰潛陽(yáng)、活血養(yǎng)血。

2.1 平肝潛陽(yáng)，滋陰補(bǔ)腎息內(nèi)風(fēng) 風(fēng)性善行，上擾腦脈，氣血運(yùn)行失常，可見血壓波動(dòng)；日久脈絡(luò)受損，遇誘因引觸可致“絡(luò)破血溢”發(fā)生出血性中風(fēng)。病發(fā)后“血溢脈外”形成“離經(jīng)之血”，若內(nèi)風(fēng)之邪未除，繼續(xù)擾動(dòng)氣血上逆于腦脈，則出血愈甚，致“離經(jīng)之血”形態(tài)發(fā)生變化而壓迫腦髓，腦神受累，不能正常統(tǒng)領(lǐng)各臟腑經(jīng)絡(luò)的功能，甚則可見元神敗脫。故治療時(shí)以祛內(nèi)風(fēng)為指導(dǎo)原則，既防其繼續(xù)走竄損傷腦絡(luò)，同時(shí)防其誘發(fā)出血量增多加重腦髓受累。內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生源于肝陽(yáng)亢逆，故選用平肝潛陽(yáng)的藥物，平抑肝陽(yáng)而祛除肝風(fēng)，使風(fēng)邪不能擾于內(nèi)。肝陽(yáng)亢逆于上多與陰血、津液虛乏相關(guān)。《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為風(fēng)木之臟，固有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”。肝腎同源，陰陽(yáng)互滋互制。腎陰虧虛，精血衰耗，水不涵木，陰虛不能潛陽(yáng)，故治療究其本，須滋陰補(bǔ)腎。腎陰是一身之陰的根本，腎陰充沛，腎精得養(yǎng)，滋養(yǎng)各臟腑的陰液，肝陰得到腎陰的資助，肝陽(yáng)得斂，不至過(guò)亢，以除肝風(fēng)內(nèi)生之源。

2.2 活血養(yǎng)血并舉息內(nèi)風(fēng) 脈絡(luò)損傷，氣血不循常道，隨風(fēng)陽(yáng)上逆，血溢脈外而成離經(jīng)之血，“離經(jīng)之血便是瘀血”。明代王肯堂指出：“瘀則生水，瘀則津外滲，則成水也”。《血證論》亦云：“瘀血既久，化為痰水”。瘀血存蓄于腦脈之外致脈道不利，脈內(nèi)津液滲出脈外，化痰生水；瘀血停于腦竅之內(nèi)，郁久化為痰水，致腦髓受壓而腦內(nèi)神機(jī)失調(diào)[4]?！胺惭C，總以祛瘀為要”，因此在平肝熄風(fēng)同時(shí)應(yīng)予以活血、養(yǎng)血之法?；钛陨觯畛x經(jīng)之瘀血；活血以通經(jīng)利水，同時(shí)應(yīng)用引上逆之血下行藥物，使陰血循其脈道，氣血津液運(yùn)行復(fù)歸于常，有利于平降肝陽(yáng)。養(yǎng)血以活血，有利于風(fēng)邪疏散[7]；養(yǎng)血以充養(yǎng)脈道，修復(fù)內(nèi)風(fēng)走竄脈絡(luò)造成的損傷，同時(shí)避免內(nèi)風(fēng)之邪和祛風(fēng)之藥耗傷陰血；養(yǎng)血以柔肝滋腎，使腎陰得以涵斂肝陽(yáng)，肝氣不至升發(fā)太過(guò)，從而氣血調(diào)和，陰陽(yáng)相接。明代李中梓《醫(yī)宗必讀卷十·痹》中提出“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論，其中“風(fēng)”包含“內(nèi)風(fēng)”之意，所治之血指瘀血或陰液。所謂治血即治療風(fēng)病時(shí)配伍活血、養(yǎng)血藥，通過(guò)活血、養(yǎng)血等治法以達(dá)到祛風(fēng)的目的。血病得除，陰液得充，臟腑得養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)得通，風(fēng)病自止[8]?！夺t(yī)方集解》所述：“血活則風(fēng)散”。

3 討 論

高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制主要在于血管壁的變化，而非凝血因素改變所致，長(zhǎng)期高血壓引起腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤，在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高易導(dǎo)致血管破裂出血[9]。腦出血發(fā)生后，若血壓居高不降，可能促進(jìn)血腫周圍水腫擴(kuò)大及再出血，這些均導(dǎo)致腦出血病人轉(zhuǎn)歸不良。故高血壓腦出血后的治療主要在于控制血壓，早期積極控制血壓，可有效降低腦出血復(fù)發(fā)[1]，同時(shí)可一定程度降低血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)及神經(jīng)功能惡化概率[10-11]。

中醫(yī)學(xué)所述的“脈”與西醫(yī)學(xué)中的“血管”在解剖形態(tài)上具有同一性，從“脈”分出遍布于全身的“脈絡(luò)”與西醫(yī)學(xué)中“小血管”“微血管”高度相似[12]。高血壓病人血管壁發(fā)生改變，即中醫(yī)學(xué)的“脈絡(luò)”受損，脈絡(luò)損傷之源在于內(nèi)風(fēng)的擾動(dòng)，風(fēng)性善行而數(shù)變，病位游移，變幻無(wú)常，故高血壓病久出現(xiàn)心、腦等靶器官損害。內(nèi)風(fēng)作為腎陰虛不能斂藏肝陽(yáng)，肝陽(yáng)亢逆化生的病理產(chǎn)物，是出血性中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展的重要因素。內(nèi)風(fēng)除外易損傷腦脈，因其急速、多變的特性，易使溢于脈外之血量增多加重腦髓壓迫。因此，治療關(guān)鍵在于平肝潛陽(yáng)、滋陰補(bǔ)腎，標(biāo)本同治以熄內(nèi)風(fēng)，在降血壓、減輕腦脈損傷同時(shí)，減輕因“離經(jīng)之血”形態(tài)變化而加重病情的可能。出血性中風(fēng)病人既往有脈絡(luò)損傷的前提，應(yīng)注重運(yùn)用活血、養(yǎng)血藥物，二者并用熄內(nèi)風(fēng)同時(shí)使氣血循于常道，血脈得榮。養(yǎng)血以使脈絡(luò)得養(yǎng)不易破裂；活血以散瘀避免瘀血久停而化痰生水致腦髓受壓。從西醫(yī)分析，即提高血管內(nèi)皮抗損傷能力，同時(shí)加速腦出血后血腫吸收，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。

4 小 結(jié)

高血壓腦出血病人血管條件差，可能并發(fā)微動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄，故而應(yīng)注意血壓不能降太低，否則有發(fā)生低灌注可能，應(yīng)在穩(wěn)定病情下階梯性降壓，通過(guò)平穩(wěn)、持續(xù)地控制血壓，特別是規(guī)避收縮壓峰值，增強(qiáng)早期積極降壓治療措施的臨床獲益[1]。中醫(yī)學(xué)治療高血壓，存在降壓效果平穩(wěn)、緩和，并減少血壓波動(dòng)的優(yōu)勢(shì)[13]，因而充分利用中藥平緩降血壓的優(yōu)勢(shì)配合降血壓藥物，防止出現(xiàn)低血壓癥狀和血壓波動(dòng)情況。高血壓既是出血性中風(fēng)發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，也是出血性中風(fēng)發(fā)生后亟須控制的關(guān)鍵指標(biāo)。存在高血壓的病人，需合理控制血壓以防止出血性中風(fēng)的發(fā)生；對(duì)已發(fā)病的病人，做好二級(jí)預(yù)防，積極進(jìn)行治療，防止中風(fēng)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥出現(xiàn)。內(nèi)風(fēng)是高血壓及高血壓出血性中風(fēng)發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中的重要因素，明確內(nèi)風(fēng)出現(xiàn)的病機(jī)并結(jié)合病人具體情況對(duì)證施治，對(duì)疾病的預(yù)后具有積極作用。