韓孫亞 郭 勇

肺癌在我國惡性腫瘤中的發(fā)病率及死亡率均居于首位。對于晚期肺癌患者，以往我們采取同步放化療方案，對于驅(qū)動基因陽性的患者可使用靶向治療作為一線治療方案，但存在臨床獲益不理想、不良反應(yīng)較大及產(chǎn)生耐藥等不足。近年來，隨著免疫檢查點抑制劑的研究深入，免疫治療已被廣泛應(yīng)用于臨床。然而，仍有患者在使用免疫治療后無應(yīng)答（原發(fā)性耐藥）或治療后疾病進展（獲得性耐藥）。研究發(fā)現(xiàn)，這與干擾素信號通路的抑制[1]、Wnt/β-catenin 通路的激活[2]、PTEN 基因缺失[3]、腫瘤微環(huán)境中腫瘤浸潤淋巴細胞（Tumor infiltrating lymphocyte，TIL）浸潤減少[4]、骨髓來源的抑制性細胞（Myeloid de-rived suppressor cells，MDSCs）的存在及抗原的表達異常[5]等機制密切相關(guān)。對于耐藥后的治療，可采取聯(lián)合治療方案，如帕博麗珠單抗聯(lián)合化療、德瓦魯單抗作為放化療后的鞏固治療、納武單抗聯(lián)合伊匹單抗治療等，也可采取聯(lián)合PAK4 抑制劑、再挑戰(zhàn)免疫治療及回輸TILs等治療方案。本文將從肺癌免疫治療的耐藥機制及應(yīng)對策略進行綜述。

1 信號通路相關(guān)耐藥機制

1.1 絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路 通過MAPK 途徑的致癌信號轉(zhuǎn)導(dǎo)會導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長因子和白細胞介素-8 以及其他分泌性蛋白的產(chǎn)生，這些蛋白對T 細胞募集和功能發(fā)揮具有抑制作用，可導(dǎo)致免疫原發(fā)性耐藥。

1.2 Wnt/β-catenin 信號通路 Wnt/β-catenin 信號通路激活可導(dǎo)致T 細胞排斥，并對免疫檢查點抑制劑耐藥。Trujillo 等[2]研究兩位轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者，他們最初使用抗CTLA-4+抗PD-1 治療有效，但隨后出現(xiàn)了新發(fā)轉(zhuǎn)移，一例轉(zhuǎn)移腫瘤有新的β-catenin表達，另一例基因組測序顯示獲得性PTEN 缺失，這兩個病例都與缺乏T 細胞浸潤有關(guān)。

1.3 干擾素（Interferon-γ，IFN-γ）信號通路 IFN 抑制腫瘤的方式有：直接作用于腫瘤細胞，包括抑制其增殖，增加主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）表達及抗原遞呈，從而提高抗原性和細胞死亡；增強腫瘤浸潤免疫細胞的功能；抑制調(diào)節(jié)性T 細胞（4egulatory cells，tregs）的功能；調(diào)節(jié)基質(zhì)細胞功能來改變代謝及抑制血管生成[6]。IFN 介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活的主要方式是JAK-STAT 通路。Morimoto 等[1]發(fā)現(xiàn)，IFN 高表達增加PD-L1 表達，這一現(xiàn)象完全依賴于JAK 信號分子。JAK1 的缺失會降低腫瘤細胞中的JAK 信號傳導(dǎo)，導(dǎo)致腫瘤對T 細胞效應(yīng)分子干擾素的抵抗及PD-L1表達，并通過破壞抗原提呈抑制T 細胞的活化，這是抗PD-1 治療的原發(fā)性耐藥機制之一。這些發(fā)現(xiàn)確定了JAK1 為一潛在治療靶點[7]。Zaretsky 等[8]分析了4 位黑色素瘤轉(zhuǎn)移患者，發(fā)現(xiàn)其中2 位有JAK1 和JAK2 的突變。

1.4 PI3K 信號通路 PTEN 基因是一種抑癌基因，其介導(dǎo)PI3K/PKB 信號通路的負性調(diào)節(jié)，抑制細胞增殖和促進細胞凋亡。Cabrita 等[3]研究證實，PTEN 基因在腫瘤中經(jīng)常發(fā)生突變，這促進了免疫逃避，突出表現(xiàn)為T 細胞浸潤頻率的降低。與T 細胞炎性浸潤腫瘤相比，非T 細胞炎性浸潤腫瘤中PTEN 發(fā)生缺失和突變的頻率更高，PTEN 缺失或突變可能歸因于TIL 減少[7]。

2 腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）

2.1 腫瘤浸潤淋巴細胞 研究發(fā)現(xiàn)，在PD-1/PDL1 抑制劑治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的研究中，CD8+T 細胞的存在是腫瘤縮小的先決條件[9]。Th1 型趨化因子CXCL9、CXCL10 表觀遺傳學(xué)沉默可抑制T 細胞遷移至腫瘤，從而減少腫瘤微環(huán)境中CD8+T 細胞浸潤，降低免疫治療的作用。

2.2 調(diào)節(jié)性T 細胞 腫瘤環(huán)境中氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的Treg 凋亡釋放腺苷可誘導(dǎo)免疫檢查點抑制劑耐藥。研究已知，Treg 是轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor，TGF-β）主要來源，PD-1 抑制劑可能通過激活Tregs 來增強TGF-β 的活性，TGF-β 可能通過抑制T 細胞浸潤來重編程TME 導(dǎo)致耐藥[10]。

2.3 MDSCs MDSCs 已成為免疫應(yīng)答的主要調(diào)節(jié)因子，它可抑制T 細胞和NK 細胞活性，以促進腫瘤生長，并可使腫瘤細胞逃避機體的免疫監(jiān)視，導(dǎo)致免疫耐藥[4]。Theivanthiran 等[11]發(fā)現(xiàn)，CD8+T 細胞對PD-1 抑制劑激活反應(yīng)誘導(dǎo)了PDL1/NOD-、LRR 和pyrin domain-containing 蛋白3（PD-L1/NLRP3）的炎性信號級聯(lián)，最終導(dǎo)致MDSCs 進入腫瘤組織，從而抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)。

2.4 腫瘤相關(guān)巨噬細胞（Tumor-associated macrophage，TAM）Muraoka 等[12]在小鼠模型實驗中發(fā)現(xiàn)，耐藥腫瘤中TAMs 不活躍，不發(fā)揮抗原呈遞活性。調(diào)控TAM 功能將是提高免疫耐藥治療效果的有效途徑。

2.5 免疫代謝 在腫瘤微環(huán)境和宿主水平上，免疫代謝起著重要作用。在細胞水平上，細胞外腺苷濃度的增加、色氨酸的消耗和PI3K/Akt 通路的不可控激活，導(dǎo)致了免疫耐受的腫瘤微環(huán)境，從而降低了對免疫檢查點抑制劑的反應(yīng)[13]。

3 抗原相關(guān)耐藥機制

3.1 腫瘤抗原表達 由于腫瘤抗原表達的喪失而缺乏T 細胞應(yīng)答，在抗PD-1 治療無效患者的腫瘤細胞中發(fā)現(xiàn)一組富集的基因，這些基因的特性被稱為先天性抗PD-1 免疫治療耐藥[13]。

3.2 新抗原的丟失 Anagnostou 等[14]在研究了非小細胞肺癌患者獲得性耐藥期間腫瘤新抗原的演變后發(fā)現(xiàn)，在耐藥克隆中7～18 個假設(shè)的突變相關(guān)新抗原發(fā)生了丟失。被消除的新抗原產(chǎn)生的肽在自體T 細胞培養(yǎng)中引發(fā)了克隆T 細胞的擴增，表明它們能產(chǎn)生免疫應(yīng)答。因此，擴大新抗原反應(yīng)的廣度可能減緩獲得性耐藥的發(fā)展。

3.3 β2 微球蛋白（β2-microglobulin，β2M）缺失Gettinger 等[15]收集了14 個免疫檢查點抑制劑耐藥的肺癌樣本，在一個病例中發(fā)現(xiàn)，β2M 純合性缺失可導(dǎo)致細胞表面HLA I 類的表達缺失；在另外兩個人源腫瘤異體移植模型中也發(fā)現(xiàn)了β2M 的下調(diào)。在免疫力強的肺癌小鼠模型中，使用CRISPR 基因編輯技術(shù)，敲除β2M 可導(dǎo)致其對PD-1 抑制劑耐藥，證明了其在免疫檢查點抑制劑耐藥中的作用。綜上表明，HLA I 類APM 缺陷可導(dǎo)致肺癌中免疫檢查點抑制劑耐藥。Hugo 等[5]分析了4 位黑色素瘤轉(zhuǎn)移患者，其中1 位抗原呈遞蛋白—β2M 突變，這導(dǎo)致MHC I 的表達缺失，影響抗原呈遞，從而導(dǎo)致耐藥。

3.4 表觀遺傳修飾 癌細胞中DNA 的表觀遺傳修飾可能會導(dǎo)致免疫相關(guān)基因的表達發(fā)生變化，從而影響抗原的加工、呈遞和免疫逃逸。

4 應(yīng)對策略

4.1 聯(lián)合治療

4.1.1 免疫聯(lián)合放療 免疫聯(lián)合放療可以提高腫瘤對免疫治療的反應(yīng)來擴大其臨床應(yīng)用，包括樹突狀細胞對CD8+T 細胞的抗原交叉呈現(xiàn)增加，MHC I 受體上調(diào)和細胞表面分子表達上調(diào)。PEMBO-RT 是一項針對晚期NSCLC 的Ⅱ期研究，其研究結(jié)果顯示，帕博麗珠單抗聯(lián)合立體定向放射治療對比單藥的客觀緩解率（ORR）提升一倍（36%vs18%）[16]。

4.1.2 免疫聯(lián)合化療 KEYNOTE-021 研究結(jié)果顯示，帕博麗珠單抗聯(lián)合培美曲塞加卡鉑化療組ORR為55%（33/60），而單純化療組為29%（18/63）。KEYNOTE-189 研究更新數(shù)據(jù)：帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞鉑類一線治療晚期非鱗NSCLC，OS 和PFS 均得到顯著改善，且安全性和耐受性均可控制[17]。

IMpower130 是一項多中心、隨機、開放標簽的IⅡ期臨床研究，其結(jié)果顯示，阿特珠單抗聯(lián)合化療組vs 化療組的中位總生存期（OS）[為18.6 個月vs13.9個月，中位PFS 為7 個月vs5.5 個月，均有顯著臨床獲益[18]。

4.1.3 免疫聯(lián)合放化療 PACIFIC 研究顯示，在Ⅲ期NSCLC 患者放化療后應(yīng)用德瓦魯單抗（Durvalumab），對比安慰劑可以顯著延長患者無進展生存期（PFS）及OS19]。德瓦魯單抗vs 安慰劑的中位PFS 為16.8 個月vs5.6 個月，有顯著臨床效果。德瓦魯單抗24 個月的總生存率為66.3%，安慰劑組為55.3%。36個月總生存率為57%，安慰劑組為43.5%。

4.1.4 免疫聯(lián)合靶向+化療 在隨機Ⅲ期IMpower150 研究中，阿特珠單抗+貝伐珠單抗+化療組對比貝伐珠單抗+化療組延長了一線非鱗NSCLC 患者的PFS 和OS，包括EGFR 突變和ALK 易位人群，這可能是經(jīng)TKIs 治療耐藥的潛在有效療法[20]。

4.1.5 免疫聯(lián)合免疫 CheckMate 012 臨床研究表明，納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗一線治療晚期NSCLC 具有良好的臨床獲益，且安全性較好、耐受性佳[21]。同時，該研究發(fā)現(xiàn)，高PD-L1 表達的患者更能從聯(lián)合治療中獲益。

T 細胞免疫球蛋白-3（TIM-3）是一種負調(diào)控的免疫檢查點，會抑制T 細胞活性，研究表明，TIM-3過表達與抗PD-1/PD-L1 治療后的PFS 縮短顯著相關(guān)[22]。Limagne 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，TIM-3 與抗PD-1 原發(fā)性或獲得性耐藥有關(guān)。淋巴細胞活化基因-3（LAG-3）也是一種負向調(diào)控分子，可以抑制免疫反應(yīng)，促進免疫逃逸。雙重阻斷LAG-3 和PD-1 通過增強CD8+T 細胞和降低TME 中的Tregs，協(xié)同增強抗腫瘤免疫和抑制腫瘤生長。此外，有研究表明，TIM-3、PD-1 和LAG-3 三聯(lián)阻斷的抗腫瘤效果遠大于任何兩種抗體[24]。

4.2 回輸TIL 治療 回輸TIL 療法的流程及原理是從患者體內(nèi)獲取腫瘤組織，分離出TIL，并在體外擴增和激活，再回輸?shù)襟w內(nèi)以更大效力地殺傷腫瘤細胞。美國莫菲特癌癥中心開展的一項I 期臨床試驗，納入20 名晚期NSCLC 免疫耐藥且疾病進展的患者，16 名患者接受治療，其中12 名患者可達到25%的最佳ORR，其中2 名患者達到持久的完全緩解[25]。

4.3 再挑戰(zhàn)免疫治療 一項回顧性研究顯示，納武利尤單抗耐藥后暫停服藥一段時間，再繼續(xù)服用的患者中位生存期為15.0 個月，而經(jīng)過化療后再次使用納武利尤單抗的患者中位總生存期可達18.4 個月[26]。并且，再挑戰(zhàn)療效與初次療效相關(guān)，初次療效越好，再挑戰(zhàn)療效也越好。

4.4 亨廷頓相互作用蛋白1 相關(guān)（HIP1R）降解PDL1 HIP1R 蛋白可靶向作用于PD-L1 對其進行溶酶體降解，腫瘤細胞中HIP1R 的缺失導(dǎo)致PD-L1 的積累，抑制T 細胞介導(dǎo)的細胞毒性。利用PD-L1 溶酶體降解的分子機制，HIP1R 可作為重要的抗癌靶點從內(nèi)部降解PD-L1[27]。

4.5 聯(lián)合P21 活化蛋白激酶4（PAK4）抑制劑 有研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠模型中，PAK4 基因缺失增加了T細胞浸潤，此外，與單獨使用抗PD-1 相比，抗PD-1與PAK4 抑制劑（KPT-9274）聯(lián)合使用可提高抗腫瘤反應(yīng)[28]。

4.6 腺苷2a 受體（Adenosine2a，A2a）拮抗劑 腺苷信號是調(diào)節(jié)腫瘤免疫的重要代謝途徑。腺苷信號通過免疫細胞上表達的A2a 受體減弱炎癥組織的免疫反應(yīng)。研究表明，結(jié)合低氧-CD39-CD73-A2aR 抑制劑的免疫治療策略有希望改善癌癥患者的臨床效果[29]。2020 年美國癌癥研究協(xié)會年會發(fā)布最新研究顯示，新型A2aR 拮抗劑——EOS-850 在克服免疫耐藥方面有巨大潛力。

4.7 聯(lián)合靶向DNA 損傷修復(fù)基因（DNA damage repair gene，DDR）DDR 的改變與腫瘤浸潤淋巴細胞增多、基因組不穩(wěn)定性增高和腫瘤突變負荷增高有關(guān)。有研究表明，在免疫療效方面，DDR+組vsDDR-組：ORR（31.1%vs19.1%，P=0.03）、平均PFS（4.3vs2.6 個月，P=0.02）和總生存期OS（16.3vs9.8 個月，P=0.009）[30]。DDR 改變在晚期非小細胞肺癌中高頻發(fā)生，且具有更高的TMB，以及更好的免疫療效。

5 總結(jié)與展望

免疫檢查點抑制劑治療為延長患者生命帶來巨大益處，但耐藥問題不可避免。免疫治療的耐藥機制正在不斷深入探究，并且針對耐藥機制的許多臨床試驗正在如火如荼地進行，以期應(yīng)用于臨床，擴大獲益人群，提高免疫療效，造福晚期肺癌患者，這對于腫瘤個體化精準治療亦具有重要意義，但腫瘤標志物的檢測、耐藥機制的探索、治療方案的選擇等仍需更多的基礎(chǔ)研究及臨床試驗。