秦夢，楊旭明

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦桥R床常見的心血管疾病之一，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是其治療的主要方法[1]，支架內(nèi)血栓形成（ST）則是PCI少見但嚴重的并發(fā)癥[2]。

1 支架內(nèi)血栓定義

支架內(nèi)血栓是指支架植入冠狀動脈（冠脈）后，支架植入部位形成血栓，導致冠脈完全或不完全閉塞。根據(jù)PCI后發(fā)生ST時間不同將其分為急性ST（≤24 h）、亞急性ST（＞24 h≤30 d）、晚期ST（LST）（＞30 d≤1年）和極晚期ST（VLST）（＞1年）四種，其中急性ST和亞急性ST合稱為早期ST（EST）[3]。ST包括以下三種情況[2]：①肯定的ST：經(jīng)冠脈造影或病理證實有血栓形成；同時患者在冠脈造影48 h內(nèi)休息時出現(xiàn)新的急性缺血癥狀或新的缺血性心電圖表現(xiàn)或可作為急性心肌梗死證據(jù)的典型心肌生物標志物的動態(tài)變化。②可能的ST：PCI后30 d內(nèi)不明原因的死亡或支架植入后任何時間內(nèi)在植入部位血管支配區(qū)域出現(xiàn)原因不明的急性缺血；③不能除外的ST：PCI后30 d后不明原因的死亡。

ST發(fā)生率低但病死率高。急性ST是非常少見的支架內(nèi)并發(fā)癥，盡管其發(fā)病率低，但可能存在巨大危險；VLST是一種嚴重的PCI并發(fā)癥，占PCI后新發(fā)心肌梗死（MI）病例的20%[4]。隨著近年來支架植入技術(shù)的進步和輔助抗血小板治療的改進，新一代藥物洗脫支架（DES）通過抑制內(nèi)膜及平滑肌細胞增生降低了ST發(fā)生率，但遠期發(fā)生率仍高達10%左右[5]。最近來自日本PCI注冊中心的研究發(fā)現(xiàn)，ST患者住院死亡率和心血管并發(fā)癥（包括復發(fā)性ST）的發(fā)生率明顯高于非ST患者[6]。

2 支架內(nèi)血栓影響因素及預測指標

2.1 影響因素ST發(fā)生率較低，其發(fā)生發(fā)病機制不明。患者的臨床特點獨立預測早期支架內(nèi)血栓形成，急性冠脈綜合征（ACS）患者發(fā)生斑塊破裂激活血小板導致體內(nèi)促凝物質(zhì)釋放促使支架內(nèi)血栓形成，高血壓、糖尿病等為支架內(nèi)血栓的危險因素；此外，多支架、長支架及支架貼壁不良等是ST發(fā)生的常見因素，抗血小板治療中斷也是影響ST的重要因素[7]。一項對當代澳大利亞患者ST發(fā)生率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，225例患者發(fā)生ST，其中女性、糖尿病史、左室射血功能嚴重下降、伴ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、心源性休克和心臟驟停等原因需行PCI的患者更易發(fā)生[8]。一項研究評估發(fā)現(xiàn)PCI成功后，伴有高血壓和氯吡格雷殘留高反應性（HPR）的患者ST發(fā)生率升高。高血壓患和非高血壓患者比較中，HPR對高血壓患者影響更大；這項研究還發(fā)現(xiàn)使用小型藥物洗脫支架SDS（直徑＜2.25 mm的支架）與ST高風險相關(guān)[9]。替格瑞洛的反應性抑制也與ST相關(guān)[10]。眾多因素均可影響支架內(nèi)血栓形成。

2.2 預測指標

2.2.1 VLST風險評分早期LST風險評分是在一組選定的ACS患者中建立的，并已被證明在預測VLST的發(fā)生方面同樣有用，但該系統(tǒng)預測能力有限。而VLST風險評分納入了一組連續(xù)的ACS患者，用于預測ACS經(jīng)PCI后VLST的評分系統(tǒng)（表1），該得分用于識別高?；颊撸跊Q定PCI后1年以上患者的治療計劃時具有特殊的實用價值，但在穩(wěn)定型心絞痛患者中的價值仍有待證實，且評分的可靠性需多中心、大規(guī)模的前瞻性隊列研究進行驗證[11]。

2.2.2 CHA2DS2-VASc評分CHA2DS2-VASc評分（充血性心力衰竭1分、高血壓1分、年齡≥75歲記2分、糖尿病1分、既往卒中2分、血管疾病1分、年齡65～74歲1分、女性1分）能更好地區(qū)分接受PCI的房顫患者低危和中危急性ST風險。低CHA2DS2-VASc評分（1～2分）的患者中，沒有急性ST事件。而高CHA2DS2-VASc評分（＞2分）的患者中，急性ST事件明顯增多[12]。Unal等對1371例行PCI的患者進行回顧性研究顯示，ST組較對照組術(shù)前CHA2DS2-VASc評分顯著升高，且CHA2DS2-VASc評分是急性ST的獨立預測因子[13]。Scudiero等納入1729例行PCI的ACS患者，根據(jù)CHA2DS2-VASc評分分組，首次發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分與服用氯吡格雷患者殘余血小板反應性呈線性關(guān)系。因此，對于PCI后患者，通過CHA2DS2-VASc評分對殘余血小板高反應性患者進行早期識別，有利于指導選擇更優(yōu)抗血小板治療方案，減少ST發(fā)生，仍需更多前瞻性臨床研究加以驗證[14]。最新研究使得CHA2DS2-VASc評分與24 h內(nèi)急性ST的內(nèi)在相關(guān)性得到了更清晰的證明，評估了CHA2DS2-VASc評分在STEMI經(jīng)首次PCI后對急性ST的預測價值。CHA2DS2-VASc評分≤1預測無急性ST形成，特異性91%，敏感性36%[15]。

2.2.3 Killip分級具體分級：Ⅰ級無明顯心力衰竭；Ⅱ級左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級急性肺水腫，全肺大小干濕性啰音和Ⅳ級心源性休克等不同程度或階段的血流動力學變化。近期一項針對高（Ⅱ-Ⅳ）和低（Ⅰ） Killip分級患者的預后分析顯示，高分級較低分級發(fā)生ST風險高[16]。一項研究觀察到的STEMI患者早期ST發(fā)生率均顯著高于中度至高危非STEMI患者及穩(wěn)定型冠心?。–AD）患者的發(fā)生率（0.1%～1.4%），而KillipⅢ-Ⅳ級患者的出現(xiàn)是早期支架血栓形成的獨立預測因素[17}。

2.2.4 TIMI評分表及TIMI血流分級TIMI血流分級是用冠脈造影方法評價冠脈再灌注的標準：0級：無灌注；1級：滲透而無灌注；2級：部分灌注；3級：完全灌注；TIMI 0級和1級表明冠脈未再通；TIMI2級和3級表明冠脈再通（再灌注）。入院TIMI危險評分≥7分是預測PCI預后的重要綜合性指標[18]。TIMI危險評分值越高, 臨床預后越差，術(shù)后即刻未獲得TIMI3級血流（表2）。最新研究表明（PCI）前的TIMI血流0/1與支架血栓形成有關(guān)[19]。

2.2.5 CREDO-Kyoto血栓風險評分CREDO-Kyoto血栓風險評分是一個在日本大型觀察數(shù)據(jù)庫中針對首次PCI患者制定的血栓事件的預測規(guī)則，且在另一個日本隊列中得到驗證的風險評分。預測規(guī)則為嚴重的慢性腎病的風險、房顫、周圍性血管疾病、貧血均為2分和年齡≥75歲，心臟衰竭，糖尿病，和慢性完全閉塞均為1分。ST的風險分值范圍從0-12。患者按ST風險評分可分為高、中、低：高≥4分；中間組2-3分；低0-1分；在驗證隊列中，盡管CREDOKyotoST風險評分的驗證準確性不高，但在整個隊列中對模型進行了校準，結(jié)果令人滿意[20]。

2.2.6 其它一些研究證實SYNTAX評分和ST的重要關(guān)系，并有可能使那些容易出現(xiàn)ST的病人因采取額外的治療手段而獲益[21]。一項單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)多因素Logistic回歸分析顯示，中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＞300 pg/ml與晚期/極晚期ST發(fā)生獨立相關(guān)[22]。D-二聚體、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、支架貼壁不良、空腹血糖升高是引起患者ST的獨立危險因素，左室射血分數(shù)升高是保護性因素。以hs-CRP和D-二聚體為基礎建立的聯(lián)合診斷指標hs-CRP-D-二聚體可成為今后臨床中，預測急性心肌梗死患者在PCI后亞急性支架內(nèi)血栓形成較理想的指標[23]。Joner等對134例發(fā)生VLST的患者進行了OCT檢查，發(fā)現(xiàn)所有發(fā)生VLST患者中，支架內(nèi)斑塊破裂是支架內(nèi)血栓形成的最常見原因，而巨噬細胞浸潤增加提示斑塊易損性較高，可作為支架內(nèi)血栓的獨立預測因子[24]。

3 支架內(nèi)血栓的預防和治療

ST是PCI的嚴重并發(fā)癥，一直以來都是困擾PCI療效的頑疾，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，會造成嚴重后果，評估ST的主要方法有冠脈造影、CTA、OCT、血管內(nèi)超聲（IVUS）等。其中冠脈造影仍是臨床上評估、診斷支架內(nèi)血栓形成的最佳標準。為了預防支架內(nèi)血栓形成，選擇合適的患者和病變，選擇合適的支架，及預擴張和后擴張（“4P”策略）至關(guān)重要[25]。

選擇合適的患者和病變：選擇預期生存時間長（＞5年）、血管舒縮功能可恢復、無PCI史、病變短及藥物依從性好等患者。

合適的支架：如不確定應該置入支架的大小，可使用定量冠脈造影、IVUS或OCT，但應注意QCA低估和IVUS高估真正的血管尺寸約0.25 mm。

預擴張：在完全擴張前，使用不符合要求的球囊和動脈比例為1:1的球囊行預擴張，殘余直徑狹窄≤20%（最小2.5 mm）。

術(shù)后予以高壓球囊后擴張術(shù)：有利于優(yōu)化支架的嵌入，有效提高機體血液流速，降低血栓形成風險，避免血栓及不良心血管事件發(fā)生。

支架內(nèi)血栓一旦形成，最有效、最快捷的方法是采取病變部位血栓反復抽吸，冠脈內(nèi)注入溶栓藥物，溶解支架內(nèi)殘余血栓，抑制病變部位血小板聚集；目前急行冠脈造影并反復球囊擴張或重新支架置入并術(shù)后強化抗凝血、抗血小板藥物治療仍是主要方法。但此法價格昂貴、風險大，同時抗血小板藥物也有出血風險[26]。

4 展望

在所有成功的PCI中，ST是一個復雜的臨床問題，在進行支架植入術(shù)前，通過預測支架血栓形成的高危人群、采取有效的預防措施是將ST風險降到最低的關(guān)鍵。利用腔內(nèi)影像技術(shù)指導PCI已日益受到臨床重視，有助于指導PCI的實施及精準術(shù)后輔助治療方案的制定，從而有效降低ST的發(fā)生率。盡管IVUS和OCT都可以通過對支架內(nèi)管腔面積和內(nèi)膜增生進行測量，從而評估內(nèi)膜增生及支架內(nèi)狹窄情況，但OCT的評估結(jié)果更加準確。生物可吸收支架（BVS）給冠脈介入治療產(chǎn)生革命性的影響，BVS其完全吸收可以降低晚期血栓形成的風險，但目前BVS存在爭議。最新研究探討了載雙嘧達莫DPM的聚乳酸納米顆粒（NPs）作為可降解聚合物給藥涂層在支架上的潛在應用，但需行更多研究，以確保這些NPs的生物競爭性和功能性[27]。藥物涂層球囊（DCB）與DES相比，DCB無聚合物基質(zhì)，且不存在金屬遺留，僅局部短時間內(nèi)釋放抗增殖藥物，抑制內(nèi)膜增生，降低了冠脈內(nèi)膜局部炎癥反應及支架內(nèi)血栓風險。DCB在對裸金屬支架（BMS）植入后支架內(nèi)新生內(nèi)膜過度增生伴血栓形成時可能無效，由于DCB治療晚期支架內(nèi)血栓形成后內(nèi)膜過度增生的安全性和有效性尚不清楚，需進一步研究[28]。目前一種由血管內(nèi)皮生長因子/CuⅡ-多巴胺（VEGF/CuⅡ-DA）復合網(wǎng)絡組成的多功能支架涂層也被開發(fā)，用來預防血管支架血栓形成[29]。隨著介入治療領域的發(fā)展，各種新型支架及抗栓藥物的問世，ST這一棘手的問題終將得以解決。