河西學(xué)院 張尼青

2013年國務(wù)院先后發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》和《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》；十八屆三中全會(huì)提出“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，加快建立社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)”[1]。在國家政策的推動(dòng)以及市場(chǎng)調(diào)節(jié)的作用下，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老模式在國內(nèi)如雨后春筍般在各地興起。國家層面的政策支持和社會(huì)各界的關(guān)注與探索，為該模式的蓬勃發(fā)展提供了豐富土壤。在這種趨勢(shì)下，國內(nèi)各地已經(jīng)建立了不少“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的養(yǎng)老院?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的產(chǎn)生，促使養(yǎng)老服務(wù)更科學(xué)、人性、全面，使“醫(yī)”與“養(yǎng)”得到了一定的結(jié)合。

但是，在看似一片繁榮的景象背后，卻有諸多實(shí)際存在的問題，如老年護(hù)理專業(yè)人才短缺且流動(dòng)性大、體制機(jī)制構(gòu)建不到位、養(yǎng)老模式與服務(wù)主體的觀念不對(duì)接、“醫(yī)養(yǎng)”工作不專業(yè)等[2]。這些問題是導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式運(yùn)行狀態(tài)疲軟、服務(wù)效果不佳的直接原因。社會(huì)工作者作為掌握老年社會(huì)工作與醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)知識(shí)的政策倡導(dǎo)者、資源協(xié)調(diào)者、服務(wù)提供者，能在該模式下發(fā)揮什么樣的作用，如何使該模式的實(shí)際運(yùn)行效果與既定藍(lán)圖一致，是本文思考的主要問題。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合強(qiáng)調(diào)老年照顧的醫(yī)療和照護(hù)兩方面，強(qiáng)調(diào)“有病治病、無病療養(yǎng)”是傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)的充實(shí)和提高，就是重新審視養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系，將老年人健康醫(yī)療服務(wù)放在更加重要的位置，以區(qū)別傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)。既包括傳統(tǒng)的生活護(hù)理服務(wù)、精神心理服務(wù)、老年文化服務(wù)，更重要的是包括醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)，具體有醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等[3]。

二、服務(wù)客體存在的問題

（一）觀念保守致使供需關(guān)系不對(duì)等

雖然當(dāng)前國民素質(zhì)整體提高，老年人群的知識(shí)水平也有所提高，但大部分長(zhǎng)者對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老依然存在偏見，認(rèn)為當(dāng)下的養(yǎng)老院吃的差、住的差、服務(wù)態(tài)度差、住宿環(huán)境差、沒有生機(jī)，生活質(zhì)量極低；更多的老人養(yǎng)兒防老”的觀念根深蒂固，執(zhí)念于接受家人照顧，“認(rèn)為住進(jìn)養(yǎng)老院非?！皼]面子”。抱有這類想法的老人不在少數(shù)，但實(shí)際上，面對(duì)（半）失能或（半）失智的父母，子女們并不能給予他們及時(shí)和全面的照顧。如患有慢性疾病的老人多有過量服藥、少吃藥現(xiàn)象，極不利于控制病情；（半）失智老人需要及時(shí)提供正確的藥物治療與情緒疏導(dǎo)，將能有效控制病情；（半）失能老年人，接受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)不僅能夠減輕照顧者的負(fù)荷，更能使老人獲得悉心的生活照料和專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理。針對(duì)具有明顯機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求但因觀念滯后而拒絕機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的長(zhǎng)者，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)顯得有心無力，沒有足夠的精力引導(dǎo)其及時(shí)接受服務(wù)。

（二）家屬的責(zé)任與義務(wù)不明晰，長(zhǎng)者易產(chǎn)生負(fù)面情緒

在長(zhǎng)者入住養(yǎng)老院前，院方會(huì)對(duì)長(zhǎng)者進(jìn)行詳細(xì)、全面的體檢，并明確雙方各自的責(zé)任，就此簽訂服務(wù)合約，如院方需要確保長(zhǎng)者身體得到悉心照料、慢性疾病得到控制、飲食與衛(wèi)生服務(wù)要到位；家屬需要及時(shí)繳納各種費(fèi)用、提供往期病例等等。

就雙方的合作關(guān)系來說，部分家屬更容易以“顧客”自居，而院方則以“顧客是上帝”的態(tài)度進(jìn)行配合，導(dǎo)致部分家屬產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)——按時(shí)繳費(fèi)就是盡孝，從而將老人完全托付給養(yǎng)老院，很少來探望老人。很多剛剛進(jìn)入養(yǎng)老院的長(zhǎng)者本就有嚴(yán)重的負(fù)面情緒，再加上入院之后子女來看望自己的次數(shù)較少，因此很容易產(chǎn)生強(qiáng)烈的被拋棄感，進(jìn)而拒絕治療、拒絕進(jìn)食甚至導(dǎo)致抑郁。老年群體是一個(gè)脆弱的群體，很容易產(chǎn)生不安、悲觀等情緒，這種情緒，大部分源自于對(duì)家庭的需要得不到滿足，縱然機(jī)構(gòu)有專業(yè)的服務(wù)人員，也很難僅僅靠工作技巧來改善老人的心態(tài)。因此在老人入院前，也就是簽訂合作協(xié)議時(shí)，院方有必要明確其家屬的責(zé)任和義務(wù)，比如規(guī)定探視頻率、通話頻率等等。

（三）非理性信念強(qiáng)，入院長(zhǎng)者心理呈亞健康

許多長(zhǎng)者雖然已經(jīng)住進(jìn)護(hù)養(yǎng)中心，但其傳統(tǒng)思想仍然根深蒂固。從個(gè)人意愿上，他們更喜歡在家中“幾世同堂”的生活；從環(huán)境上，從前兒女繞膝，能受到子女們的關(guān)注，而進(jìn)入養(yǎng)老院后，兒女不在身邊，工作人員也無法時(shí)刻關(guān)注長(zhǎng)者細(xì)微的心理變化。住進(jìn)護(hù)養(yǎng)中心僅僅是因?yàn)樗麄兩畈荒芡耆岳?，且子女工作繁忙無暇照顧他們而不得不做出的為難抉擇。

這部分帶著為難情緒“委曲求全”的長(zhǎng)者，剛剛?cè)胱○B(yǎng)老院時(shí)幾乎都會(huì)出現(xiàn)較為消極的狀態(tài)，如：吃飯少、不配合吃藥、不與他人交流、充滿強(qiáng)烈的被拋棄感而終日郁郁寡歡。抑郁癥是老年期的常病。住院老年人抑郁癥的患病率為15%～25%，明顯高于社區(qū)老年人群[4]。另外，杭州市第七人民醫(yī)院對(duì)老年公寓的調(diào)查顯示，抑郁障礙發(fā)生率為20.2%～31.7%[5]。

護(hù)養(yǎng)中心是老人心理疾病高發(fā)區(qū)，對(duì)長(zhǎng)者的心理健康維護(hù)是不容忽視的。然而，當(dāng)前護(hù)養(yǎng)中心并沒有足夠的人力資源專門照護(hù)老人的心理問題，同時(shí)也缺乏心理疏導(dǎo)方面的專業(yè)人才。

（四）幻病、幻痛現(xiàn)象頻發(fā)

一部分長(zhǎng)者進(jìn)入養(yǎng)老院后越發(fā)變得性格孤僻，不容易接受他人的好意，尤其是一些喪偶的長(zhǎng)者，對(duì)身體機(jī)能的變化尤為敏感，每天沉浸在對(duì)死亡的恐懼和對(duì)疾病的擔(dān)憂中。原本長(zhǎng)者身體機(jī)能老化衰退會(huì)屬于正?，F(xiàn)象，但是這部分老人拒絕參加活動(dòng)、不接受任何人勸說，而是把所有注意力都集中在自己的身體變化上，過分關(guān)心自身身體狀況，變得“一驚一乍”。這樣反而造成了很大的心理壓力，從而出現(xiàn)幻病、幻痛的現(xiàn)象，影響身心健康。

實(shí)際上，許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從日?；顒?dòng)安排、到組織各類興趣小組、再到場(chǎng)地設(shè)置（活動(dòng)室、健身室、棋牌室等等），都很重視提高長(zhǎng)者生活質(zhì)量。但是，在面對(duì)那些不愿意參加活動(dòng)的長(zhǎng)者時(shí)，機(jī)構(gòu)往往心有余力不足。怎樣調(diào)動(dòng)長(zhǎng)者的積極性，怎樣設(shè)計(jì)一些更加適合高齡老人參與的活動(dòng)，怎樣能使活動(dòng)更有吸引性而非老生常談，都是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)亟需解決的問題。

（五）臨終關(guān)懷服務(wù)缺乏專業(yè)性

多數(shù)護(hù)養(yǎng)中心并沒有專門的社工介入臨終關(guān)懷服務(wù)，并且其對(duì)于臨終關(guān)懷的理解是有偏差的。我們所說的臨終關(guān)懷，在國際上有一個(gè)定義：針對(duì)身患絕癥，生命只有6個(gè)月或更少的病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療、護(hù)理和服務(wù)，使其在剩余的時(shí)間內(nèi)獲得盡可能高的生活質(zhì)量。是主要針對(duì)臨終病人死亡過程的痛苦和諸多問題,為病人提供舒適的醫(yī)護(hù)環(huán)境、溫暖的人際關(guān)系和堅(jiān)強(qiáng)的精神支持，幫助病人完成人生的最后旅途，并給予家屬安慰和關(guān)懷的一種綜合性衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)[6]。即使老人們?cè)鵁o數(shù)次想象過自己離世的場(chǎng)景，但老人在真正面臨死亡時(shí)，依然會(huì)本能地感到恐懼，尤其很多老人的子女無法經(jīng)常陪在老人身邊，親人不在身邊，越發(fā)會(huì)使老人有強(qiáng)烈的心理、精神幫助需求。而筆者發(fā)現(xiàn)，目前許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提及的臨終關(guān)懷服務(wù)，多以長(zhǎng)者家屬為服務(wù)對(duì)象，比如為其提供“一條龍式的喪葬服務(wù)”“提供臨終房，以避免長(zhǎng)者‘老在家里’”等。而對(duì)于臨終長(zhǎng)者的服務(wù)，尚缺乏正確的干預(yù)。

三、社會(huì)工作的介入對(duì)策

（一）以需求評(píng)估為基礎(chǔ)，提供個(gè)別化服務(wù)

對(duì)于有接受長(zhǎng)期照護(hù)需求但觀念守舊的長(zhǎng)者，社工可以發(fā)揮服務(wù)提供者作用，向其提供及時(shí)的心理疏導(dǎo)、傳遞及時(shí)的養(yǎng)老服務(wù)信息，以解決養(yǎng)老觀念與養(yǎng)老資源不接洽的問題。

社工可以與這部分老人及家庭建立專業(yè)關(guān)系，通過持續(xù)性的一對(duì)一聊天了解個(gè)別化需求，在需求評(píng)估的基礎(chǔ)上向老人展示機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的最新情況，通過照片、視頻等方式使老人對(duì)當(dāng)前的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有更正確的認(rèn)識(shí)；鼓勵(lì)長(zhǎng)者同其子女親自參觀護(hù)養(yǎng)中心并與在院長(zhǎng)者建立聯(lián)系等方式幫助他們充分了解當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，循序漸進(jìn)地糾正其對(duì)養(yǎng)老院的偏見。同時(shí)，引導(dǎo)老人重新理解“養(yǎng)兒防老”觀念，使其用更多的方式來理解這四個(gè)字。最后，與老人、子女一同協(xié)定入院之后，各自需要遵守的規(guī)則，比如：子女探望老人的時(shí)間間隔與頻率，老人入院之后應(yīng)該積極配合治療、護(hù)養(yǎng)等。通過前述舉措，逐漸緩解老人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的不安感，最終使其用更客觀、更健康的態(tài)度決定是否選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。

（二）發(fā)揮“倡導(dǎo)者”作用，提高家庭系統(tǒng)的支持

社工可以將長(zhǎng)者家屬作為服務(wù)對(duì)象。在簽訂合作協(xié)議前，社工可以通過宣傳單或口頭介紹的方式，對(duì)所有即將簽訂協(xié)議的家屬進(jìn)行簡(jiǎn)要的老年社會(huì)工作知識(shí)介紹，使家屬更加明白老人的心理及身體需要、老年群體同意出現(xiàn)的問題以及與長(zhǎng)者相處的正確方式等。

針對(duì)個(gè)別觀念錯(cuò)誤的家屬，社工可以在進(jìn)行老年社工知識(shí)宣傳的基礎(chǔ)上，開設(shè)小組，引導(dǎo)其認(rèn)識(shí)到送父母入住養(yǎng)老院的意義、思考子女對(duì)父母的意義，引導(dǎo)小組成員認(rèn)識(shí)到自己對(duì)父母的重要性以及父母晚年的真正需求，同時(shí)形成相互監(jiān)督的互助關(guān)系，使家屬們能夠長(zhǎng)期遵守探望規(guī)定。以此推動(dòng)家屬、長(zhǎng)者、中心三方良性循環(huán)。

（三）運(yùn)用個(gè)案工作方法，完善服務(wù)體系

護(hù)養(yǎng)中心的護(hù)士、護(hù)工、行政人員等均有各自的崗位及職能，沒有足夠的精力與專業(yè)能力來干預(yù)長(zhǎng)者的異常情緒。而老年社會(huì)工作與醫(yī)療社會(huì)工作均屬于社會(huì)工作領(lǐng)域的范疇，社會(huì)工作者具備服務(wù)長(zhǎng)者的專業(yè)能力，因此，由社會(huì)工作者開展以老人為服務(wù)對(duì)象的個(gè)案工作，將能有效滿足老人的需求，并促使老人發(fā)展個(gè)人潛能。

首先，社工可以運(yùn)用專業(yè)方法為新入院長(zhǎng)者做適應(yīng)性評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果和老人的不同需求分別予以處理，從而協(xié)助長(zhǎng)者盡快地了解和熟悉養(yǎng)老院的生活，為新入住老人提供社會(huì)支持[7]。

其次，社工可以為每一位入住長(zhǎng)者建立健全生理健康檔案與心理健康檔案，以一個(gè)月為周期，記錄入住以來長(zhǎng)者每個(gè)周期產(chǎn)生的心理動(dòng)向，以使社工梳理長(zhǎng)者的情緒動(dòng)向，了解其情緒變化，針對(duì)其變化開展個(gè)案服務(wù)。

再次，針對(duì)有明顯心理異常的長(zhǎng)者，要運(yùn)用個(gè)案工作專業(yè)方法，通過持續(xù)性的一對(duì)一服務(wù)，了解長(zhǎng)者內(nèi)心深處的真實(shí)想法，從而尋找行為背后潛藏的根本原因及根本需求。只有社工充分了解服務(wù)對(duì)象，才能開展有效的服務(wù)。

（四）介入臨終關(guān)懷服務(wù)

臨終關(guān)懷以生命期在半年以內(nèi)的臨終病患及其家屬為服務(wù)對(duì)象，秉持著對(duì)生命、死亡及生命質(zhì)量的尊重，更多關(guān)注生命終末期病人的護(hù)理而非治療，減輕臨終患者身體上的痛苦、心理上的負(fù)擔(dān)和負(fù)面情緒，協(xié)助病人自然地、有尊嚴(yán)地離去，同時(shí)也通過安撫家屬、疏導(dǎo)他們的情緒，引導(dǎo)逝者家屬正視生命規(guī)律。在進(jìn)入臨終關(guān)懷期，社工可以以臨終者為對(duì)象運(yùn)用個(gè)案工作方法，在尊重臨終患者的基礎(chǔ)上，通過對(duì)臨終患者及其家庭采用個(gè)別化的方法，以臨終患者的需要為導(dǎo)向，調(diào)動(dòng)其周圍資源，促進(jìn)臨終患者的善終、優(yōu)逝；以臨終者家屬為對(duì)象可運(yùn)用小組工作方法，如組建支持小組，開展生命教育、鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象充分交流，通過組內(nèi)境遇相同的個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)分享和感受表達(dá)，使其糾正自己的不理性信念、同時(shí)學(xué)會(huì)借鑒他人的可行性做法，提升面對(duì)問題的能力。

提高“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的效用是老年服務(wù)領(lǐng)域的重要議題，社會(huì)工作以需求評(píng)估為基礎(chǔ)，針對(duì)長(zhǎng)者制定系統(tǒng)的、個(gè)別化的服務(wù)方案，將能有效地完善機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)環(huán)節(jié)，促使“醫(yī)”與“養(yǎng)”的有機(jī)結(jié)合，進(jìn)而使“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的養(yǎng)老事業(yè)發(fā)揮真正的作用。