阮坤煒,成拾明,鄭武,潘桂萍,項勇剛,張勇

1 錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市太和醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧錦州 121001；2 十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)；3湖北醫(yī)藥學(xué)院研究生院

空蝶鞍現(xiàn)象最早于1951年由Bush對788例尸檢的病例報告經(jīng)影像學(xué)檢查首次發(fā)現(xiàn)并提出，1968年Kaufman將與其相關(guān)的臨床表現(xiàn)命名為“空蝶鞍綜合征(ESS)”[1～3]。鞍區(qū)CT及顱腦MRI為ESS診斷的可靠方法，隨著MRI檢查的普及，空蝶鞍檢出率逐漸升高，成為確診ESS的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。然而ESS臨床表現(xiàn)特異性低，眼科表現(xiàn)復(fù)雜多樣，?？珊喜⑵渌麅?nèi)分泌紊亂癥狀出現(xiàn)，而臨床上大多數(shù)醫(yī)生對其認(rèn)識不足，從而起引起漏診、誤診。本研究總結(jié)了2018年1月～2019年6月首診于十堰市太和醫(yī)院眼科的ESS患者的臨床表現(xiàn)，以供臨床醫(yī)師參考，避免誤診。

1 資料分析

ESS患者共34例(43眼),男15例、女19例，年齡29～75(53.50±14.02)歲。其中雙眼為9例，單眼為25例；43眼中最佳矯正視力<0.1共13眼，0.1～0.3共7 眼，0.4～0.6共14眼，0.8～1.0共9眼。34例患者均完善頭顱MRI正中矢狀位掃描確診，均可見不同程度的蝶鞍擴(kuò)大。顱腦MRI表現(xiàn)：完全性空蝶鞍患者13例(38.2%)，部分空蝶鞍患者21例(61.8%);垂體受壓變扁者24 例(56.63%)，垂體未顯示者10 例(40.96%);垂體柄居中者17例，垂體柄右偏者1例。

34例患者中15例(44.1%)視力下降合并視野缺損；4例(11.8%)為伴視力下降的視神經(jīng)疾患；6例(17.7%)為重影伴眼球活動受限，其中4例患者合并頭痛癥狀，2例合并單眼上瞼下垂；3例為良性顱內(nèi)高壓合并頭痛(8.8%)，1例伴有視物重影；6例(17.6%)為眼科就診時偶然發(fā)現(xiàn)。

34例患者中19例(55.9%)患者與視神經(jīng)病變關(guān)系密切，其中3例(8.8%)為良性顱內(nèi)高壓癥，行腰穿檢查提示顱內(nèi)壓增高，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行手術(shù)治療后頭痛頭暈癥狀好轉(zhuǎn)；1例(2.9%)為小腦靜脈畸形，4例(11.8%)為慢性閉角型青光眼合并視野缺損，7例(20.6%)為缺血性視神經(jīng)病變，2例(5.9%)為視神經(jīng)炎，視神經(jīng)視乳頭炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎各1例(2.9%)。

34例患者有19例行視野檢查，提示視野缺損共15例，其中4例為慢性青光眼患者表現(xiàn)為類似青光眼視野缺損(3例UBM檢查示雙眼房角關(guān)閉、1例UBM提示房角極窄)；3例表現(xiàn)為與生理盲點相連弓形視野缺損，2例表現(xiàn)為生理盲點擴(kuò)大，2例表現(xiàn)為顳側(cè)視野缺損，1例表現(xiàn)為鼻側(cè)視野缺損，1例表現(xiàn)為旁中心暗點，2例表現(xiàn)不典型視野缺損。

34例(43眼)患者眼底檢查結(jié)果顯示：13眼(30.2%)表現(xiàn)為視乳頭水腫，其中8眼合并視盤旁線狀或片狀出血灶、5眼合并視網(wǎng)膜水腫皺褶；8眼(18.6%)表現(xiàn)為視乳頭顏色異常,其中5眼視神經(jīng)顏色蒼白、2眼顏色偏淡、1眼顏色偏紅伴片狀出血；10眼(23.3%)眼底窺不入或眼底情況不明；12眼(27.9%)眼底正常。

34例患者中1例患者因Graves眼病就診，伴甲狀腺激素分泌異常;1例患者因產(chǎn)后開始出現(xiàn)視力下降伴催乳素增高就診，余患者未行相關(guān)激素檢查。

2 討論

ESS是指由于鞍隔缺損或垂體大小發(fā)生改變，導(dǎo)致鞍上池蛛網(wǎng)膜下腔中的腦脊液流入蝶鞍內(nèi)，壓迫垂體及硬腦膜，從而引起一系列癥狀及體征[5]。ESS臨床變現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，病情嚴(yán)重不一，常易誤診為青光眼、缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮等疾病，其病情嚴(yán)重程度常與垂體受壓情況有關(guān)，垂體受壓不明顯時多無癥狀，或伴隨不典型的視神經(jīng)損害體征及相應(yīng)的視野缺損，常偶然于影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)；當(dāng)垂體明顯受壓迫時?？杀憩F(xiàn)明顯癥狀，主要以頭痛、視力下降和視野缺損及內(nèi)分泌功能紊亂等三大臨床表現(xiàn)為主[6]，少數(shù)伴腦脊液鼻漏、尿崩癥等，常就診于神經(jīng)內(nèi)科、眼科及內(nèi)分泌科等科室。首診于眼科患者則主要以視力減退、視野缺損等癥狀就診，部分可出現(xiàn)頭痛、眼球活動受限、復(fù)視及上瞼下垂等，MRI是確診ESS的金標(biāo)準(zhǔn)，因此提高對危險人群的MRI檢查，可提高ESS檢出率，避免漏診[7]。

ESS根據(jù)病因可分為原發(fā)性及繼發(fā)性, 原發(fā)性ESS指與腦垂體任何已知的病理過程無關(guān)的ESS,繼發(fā)性ESS則是指繼發(fā)于有垂體瘤、外傷或手術(shù)放療史的患者[8]。所有患者顱腦MRI依據(jù)Bjerre等[9]正中矢狀位分類標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液充填量>50%，而垂體厚度<2 mm為完全性ESS;腦脊液充填量小于50%，而垂體厚度為3～7 mm則為部分性ESS。本研究結(jié)果顯示部分性ESS患者更常見，且正中矢狀位時影像學(xué)主要表現(xiàn)為蝶鞍擴(kuò)大、垂體受壓變扁或消失，垂體柄不可見或可位于蝶鞍中央或右側(cè)等。

ESS好發(fā)于中年肥胖女性，與鞍隔先天性解剖異常致鞍隔不完整或缺如，慢性或進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，炎癥手術(shù)等造成鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜粘連，各種原因的垂體缺血及妊娠引起的垂體萎縮等有關(guān)[10,11]。有研究通過分析肥胖患者腹腔、胸腔和顱內(nèi)壓之間的關(guān)系，認(rèn)為病態(tài)肥胖可誘發(fā)高碳酸血癥，使腦脊液壓力進(jìn)行性增高，壓迫蛛網(wǎng)膜下腔疝入蝶鞍內(nèi)引起蝶鞍擴(kuò)大[11]。Guitelman等回顧性分析175例原發(fā)性ESS患者,其中150例為女性，58.3%的女性觀察到多次妊娠史，49.5%的空蝶鞍女性患者合并肥胖。本研究中女性患者發(fā)病率高于男性患者，其中為1例妊娠期婦女，有多胎妊娠史，于產(chǎn)后半年開始出現(xiàn)單眼視力下降，且于月經(jīng)來潮時自覺視物模糊加重就診，入院行顱腦MRI診斷為ESS合并視神經(jīng)炎，考慮其空蝶鞍形成可能與妊娠期垂體生理性肥大有關(guān)。因此對于中年肥胖女性患者，既往有多次妊娠病史，若合并視力下降，除完善?？茩z查外，應(yīng)進(jìn)一步追問病史有無內(nèi)分泌功能減退癥狀，根據(jù)病史完善顱腦MRI，避免漏診ESS。

慢性或進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高與鞍隔缺損常被認(rèn)為是ESS的致病因素。其發(fā)病機(jī)制可能是慢性或進(jìn)行性增高的顱內(nèi)壓使得鞍上池的蛛網(wǎng)膜下腔經(jīng)鞍隔孔向下疝入蝶鞍內(nèi)、壓迫垂體使其緊貼于鞍底、從而使得整個蝶鞍因其中大部分為腦脊液信號充填，而從MRI上表現(xiàn)為空蝶鞍，此類患者經(jīng)顱內(nèi)減壓術(shù)降低顱內(nèi)壓，緩解癥狀[12]。Brodsky等[13]研究發(fā)現(xiàn)，70%的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥患者可在MRI中發(fā)現(xiàn)ESS的存在。顱內(nèi)高壓患者?？梢虬扒粌?nèi)對疼痛敏感的血管-腦膜結(jié)構(gòu)受到牽拉以及鞍內(nèi)腦脊液搏動性壓力壓迫蝶鞍及硬腦膜使之?dāng)U張而引起不同程度的頭痛頭暈[14,15]。有研究[8]表明，60%～80%的患者可出現(xiàn)頭痛癥狀，是ESS患者最常見癥狀之一 。但ESS患者頭痛尚缺乏特異性表現(xiàn)，主要呈慢性、非對稱性表現(xiàn)，主要位于額頂部，多呈中等強度，且程度與頭痛程度之間無明確關(guān)聯(lián)性[15～17]。長期的顱內(nèi)高壓一方面導(dǎo)致視神經(jīng)纖維化或纖維結(jié)構(gòu)血供異常，視神經(jīng)纖維軸漿回流障礙，使細(xì)胞外間隙滲透壓增加；另一方面引起中央靜脈回流受阻，靜脈壓升高，均可引起視乳頭水腫，部分可合并視乳頭旁出血灶，進(jìn)展至晚期則可能出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮等眼底表現(xiàn)[18,19]，此類患者常因頭痛及視力下降而首診于眼科，疼痛及情緒緊張常引起眼壓升高，臨床醫(yī)師常根據(jù)高眼壓及眼底視乳頭水腫相關(guān)體征而誤診為青光眼，常忽視影像學(xué)檢查。本研究結(jié)果提示2例合并良性顱內(nèi)高壓患者，表現(xiàn)為明顯的頭痛伴視力下降，眼底表現(xiàn)為視乳頭水腫，入院完善顱腦MRI提示ESS。因此對于不明原因頭痛合并視力下降伴或不伴眼壓升高者，除完善眼科?？茩z查外，應(yīng)考慮完善顱腦MRI，排除有無ESS存在。

據(jù)研究報道，1.6%～16% ESS患者可能出現(xiàn)視力下降,其原因可能由于視交叉疝入蝶鞍內(nèi)所致，有部分學(xué)者認(rèn)為可能與某些原因引起視神經(jīng)粘連，導(dǎo)致視神經(jīng)纖維化有關(guān)，也有人認(rèn)為與供視交叉血供的血管異常有關(guān)[ 8，20，21]。此類患者極易誤診為缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮等疾病[22,23]。本研究結(jié)果顯示，19例(55.9%)ESS患者表現(xiàn)為與視神經(jīng)疾病相關(guān)，包括顱內(nèi)高壓及小腦靜脈畸形引起的視乳頭水腫、合并視野缺損的青光眼、缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)視乳頭炎及視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎等，常表現(xiàn)為明顯視力下降，伴或不伴視野缺損，眼底主要表現(xiàn)以視乳頭水腫及視神經(jīng)萎縮為主。且本研究中視野缺損無明顯特征性，可表現(xiàn)為弓形暗點、旁中心暗點、不典型視野缺損等合并青光眼或類似青光眼視野缺損以及顳側(cè)、鼻側(cè)視野缺損等表現(xiàn)。其可能發(fā)生機(jī)制主要為鞍上視覺系統(tǒng)(SVS)脫垂到空蝶鞍以及垂體柄穿孔血管拉伸引起缺血。Kaufman等[24]觀察24例ESS影像MRI發(fā)現(xiàn)，3例患者的顱內(nèi)視神經(jīng)、視交叉、視束的正常直線關(guān)系發(fā)生改變，其中2例SVS角度不明顯的患者視野出現(xiàn)單眼上顳側(cè)缺損，1例SVS角度最明顯的患者出現(xiàn)雙側(cè)非進(jìn)行性顳側(cè)視野缺損?？偟膩碚f對于首診于眼科的突發(fā)視神經(jīng)疾患患者，眼底主要表現(xiàn)為視乳頭水腫及視神經(jīng)萎縮等，可合并眼痛、頭痛以及不典型視野缺損等，少數(shù)還可出現(xiàn)眼球活動受限、單側(cè)眼瞼下垂等神經(jīng)肌肉麻痹表現(xiàn)，此時應(yīng)注意鑒別有無ESS，有條件者可完善顱腦MRI檢查確診。

ESS患者常合并內(nèi)分泌紊亂，主要表現(xiàn)為垂體各軸激素分泌異常，部分可合并為高催乳素血癥、中樞性尿崩癥、自身免疫性疾病等。垂體各軸激素的分泌異常主要考慮ESS患者部分垂體受壓萎縮引起，有文獻(xiàn)[25]報道，8%～70%的ESS患者可合并不同程度的腺垂體激素減退，且垂體功能減退發(fā)生率在完全性ESS患者中發(fā)生率高于部分性空蝶鞍患者。Zuhur等[26]的研究也證明了這一點。李娟等[27]回顧性分析123例ESS患者中約53.7%伴發(fā)不同程度腺垂體功能減退，其中36.6%表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)腺功能減退。Colao等[25]報道的94例ESS患者甲狀腺軸功能減退最多見，Guitelman等[8]研究中性腺軸功能減退率最高。本研究結(jié)果顯示，1例Graves眼病患者伴甲狀腺激素分泌異常，1例患者于產(chǎn)后開始出現(xiàn)視力下降伴催乳素增高，余患者未行相關(guān)激素檢查，然而對于臨床中頭顱MRI確診為ESS患者，應(yīng)追問患者有甲狀腺功能減退、腎上腺功能減退、性腺功能減退等相關(guān)病史及癥狀，并請相關(guān)科室會診，有助于改善預(yù)后。

對于大多數(shù)無癥狀ESS患者主要以定期隨訪為主，對于出現(xiàn)內(nèi)分泌減退癥狀者可行激素替代治療，合并顱內(nèi)高壓、血管畸形、顱內(nèi)占位及腦脊液鼻漏者，請相關(guān)科室會診后可考慮行手術(shù)治療[3]。國外有研究表明，部分ESS伴發(fā)嚴(yán)重視力視野缺損患者，可經(jīng)過手術(shù)治療改善甚至恢復(fù)視覺功能。國內(nèi)也有文獻(xiàn)推薦行蝶竇充填術(shù)，最常見的為經(jīng)蝶竇入路的空蝶鞍填充術(shù)，填充材料主要以肌肉、筋膜、脂肪等組織及明膠海綿等生物材料為主，被認(rèn)為是一種微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方式，其手術(shù)目的主要在于改善和緩解患者癥狀和體征，提高生活質(zhì)量。目前手術(shù)指征包括：經(jīng)保守治療無效的頑固性頭痛或持續(xù)性垂體功能低下；進(jìn)行性視力下降及視野缺損；腦脊液鼻漏；高泌乳素血癥引起的閉經(jīng)、泌乳及性功能減退；合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、尿崩癥等[28, 29]。李娟娟等[5]研究中描述4例術(shù)前有明顯視力下降主訴患者，行蝶鞍充填術(shù)后，3例術(shù)后視力有明顯好轉(zhuǎn)。此外張曉君等[12]認(rèn)為顱內(nèi)減壓術(shù)對于合并顱內(nèi)高壓的ESS患者有一定療效。本研究中所有患者未進(jìn)行蝶鞍充填術(shù)，可能與對此類疾病及手術(shù)的認(rèn)識不足有關(guān)，但研究中有2例顱內(nèi)高壓的ESS患者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行顱內(nèi)減壓術(shù)后頭痛及視力減退癥狀改善。

綜上所述，當(dāng)眼科醫(yī)師臨床上遇到以視力減退、視野缺損及眼球活動受限為主訴，眼底表現(xiàn)為視乳頭水腫、視盤旁出血等視神經(jīng)改變的患者，需警惕ESS可能，及時追問病史有無合并內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀，請內(nèi)分泌科等相關(guān)科室會診，完善影像MRI檢查，減少漏診、誤診，及時明確診斷及制定治療方案，有利于改善患者生活質(zhì)量。