陳立濤，張 磊*，周 謹(jǐn)，趙保禮，趙麗華，杜志興

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院健康管理中心，河北 石家莊 050031；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050031；3.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院營養(yǎng)科，河北 石家莊 050031)

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是繼發(fā)于創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變。好發(fā)于有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史或手術(shù)史的中青年人[1]，臨床癥狀以膝關(guān)節(jié)的疼痛和活動障礙為主，單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病較多見，對患者的日?；顒佑休^嚴(yán)重的影響。臨床上膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療多采用手術(shù)治療方式[2-3]，雖然術(shù)后短期內(nèi)可取得較為肯定的療效，但由于創(chuàng)傷大，后期效果不佳，很多患者難于接受。非手術(shù)治療方式多采用非甾體類消炎止痛藥物口服配合理療[4]或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉治療，治療效果一般。本研究旨在探討醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年6月—2019年9月我院收治的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者144例，入組前簽訂知情同意書。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為臭氧組和對照組，每組72例。臭氧組男性40例，女性32例，年齡26～62歲，平均(45.5±8.3)歲，病程(26.9±1.8)個月,均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)；對照組72例，男性44例，女性28例，年齡23～59歲，平均(44.6±6.9)歲，病程(24.5±2.3)個月,均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)。2組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有膝關(guān)節(jié)的手術(shù)史或外傷史，符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[5]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③單側(cè)膝關(guān)節(jié)患病者；④關(guān)節(jié)炎程度，膝關(guān)節(jié)評分：Lysholm評分40～50分；⑤自愿入組參加本研究；⑥入組前4周內(nèi)未曾接受其他相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究藥物過敏者；②合并心肝腎等重要臟器損害者；③凝血功能異常者；④糖尿病患者；⑤合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)感染或全身感染者；⑥痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤以及其他特異性關(guān)節(jié)病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未堅持按本研究所需療程治療者；②中途改變治療方式者；③患者主動要求退出本研究者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2治療方法 嚴(yán)格無菌操作下實施，患者取仰臥位，患膝關(guān)節(jié)微屈曲，選取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)膝眼作為進針點，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，用10 mL注射器針頭緩慢刺入，有突破針感時提示已進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回抽無血,擠壓髕上囊抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，然后留置針頭在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。臭氧組用針?biāo)ǔ槿舛葹?0 mg/L醫(yī)用臭氧20 mL[6](臭氧發(fā)生器，青島國林，產(chǎn)地中國)緩慢注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，患者膝關(guān)節(jié)有明顯脹感，拔出針頭，以無菌棉球壓迫針眼，將患膝關(guān)節(jié)屈伸被動活動數(shù)次使臭氧均勻分布在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，無菌紗布包扎，注射完成。7 d注射1次，5次為1個療程。對照組給予醋酸曲安奈德注射液2.5 mL(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格 5 mL:50 mg)加 1%利多卡因注射液 3 mL加生理鹽水5 mL(配置液每毫升含醋酸曲安奈德2.5 mg，相關(guān)劑量用法見藥品說明書)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，余步驟與臭氧組相同，7 d注射1次，3次為1個療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1比較2組膝關(guān)節(jié)疼痛情況[7]采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評定膝關(guān)節(jié)疼痛情況，VAS評分范圍0～10分，0分表示無痛，分?jǐn)?shù)越高，代表疼痛越嚴(yán)重，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.3.2比較2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能 參照美國紐約特種外科醫(yī)院(hospital forspecial surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[8]，主要有關(guān)節(jié)活動范圍、是否屈曲畸形及肌力等方面，評分0～100分，分值越高，表示膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)越好。

1.3.3比較2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[8]Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)主要由有無絞痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、跛行情況、是否需要支撐物、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8個方面組成，滿分100分，此評分系統(tǒng)傾向于從日常生活的活動方面評價關(guān)節(jié)功能，分值越高表示關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。

1.3.4比較2組臨床療效[9]痊愈：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹消失，屈伸活動恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛感大部分消失，無腫脹，無明顯壓痛，屈伸活動基本恢復(fù)；有效：膝關(guān)節(jié)仍有局部疼痛，較前有所緩解，屈伸活動部分恢復(fù)；效差：膝關(guān)節(jié)疼痛感無明顯緩解，關(guān)節(jié)屈伸功能無明顯改善?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn)+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.5比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄治療期間及治療后是否出現(xiàn)穿刺失敗、感染、過敏等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療前后2組VAS評分比較 治療后2組VAS評分均呈先降低后稍升高趨勢，臭氧組VAS評分低于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組VAS評分比較 分)

2.2治療前后2組HSS評分比較 治療后2組HSS評分均呈先升高后稍降低趨勢，臭氧組HSS評分高于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組HSS 評分比較 分)

2.3治療前后2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 治療后2組Lysholm評分均呈先升高后稍降低趨勢，臭氧組Lysholm評分高于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組Lysholm評分比較 分)

2.42組治療后1個月臨床療效比較 臭氧組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 (n=72，例數(shù))

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組治療期間及治療后均未發(fā)生穿刺失敗、感染、過敏等明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有慢性積累性關(guān)節(jié)損傷史或有明顯的外傷史，發(fā)病過程緩慢,早期由于各種不良刺激導(dǎo)致滑膜充血、炎癥介質(zhì)釋放，進而滑膜腫脹、肥厚或機化粘連，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈曲活動受限且進行性加重。X線檢查，可見滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨厚薄不均、邊緣模糊、骨連續(xù)性中斷、有缺損或骨贅形成[10]。目前臨床上多采取理療的方法配合非甾體類消炎止痛藥物治療，此類藥物短期能緩解疼痛，但長期應(yīng)用常常會導(dǎo)致胃腸道炎癥反應(yīng)，治療效果并不理想[11]。糖皮質(zhì)激素類藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射也是常用的治療方法，本研究對照組所用的曲安奈德注射液，能快速有效減輕疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動度，但停藥后易復(fù)發(fā)并且長期應(yīng)用有關(guān)節(jié)軟骨損害等明顯不良反應(yīng)。

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和癥狀好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵是各種炎癥因子所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。曹英等[12]研究認為，創(chuàng)傷后所致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力的改變，會逐漸引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎中患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)常見的炎癥因子有白細胞介素6、白細胞介素8及腫瘤壞死因子α等；趙希銘等[13]指出，白細胞介素6和腫瘤壞死因子α等這些炎癥因子會作用于軟骨細胞，進而介導(dǎo)軟骨損傷的過程。邱垂明等[14]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能及骨損傷程度和關(guān)節(jié)液中的白細胞介素6、腫瘤壞死因子α以及一氧化氮水平密切相關(guān)。因此，降低這些炎癥因子的水平，對于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有積極的治療意義。此外，氧自由基在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，氧自由基的代謝不均衡，會導(dǎo)致一氧化氮合酶的水平升高，進而促進一氧化氮的過量產(chǎn)生，一氧化氮過量則可引發(fā)各種慢性炎癥，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[15]。

臭氧常溫下半衰期20～30 min，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后可迅速自行分解為氧氣和具有很強氧化能力的單個氧原子，因此臭氧的氧化性要強于氧氣。臭氧的水溶性很高，易溶于組織液和血液，氧化作用很充足。醫(yī)用臭氧強大的消炎和鎮(zhèn)痛作用是治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。首先臭氧的消炎機制主要體現(xiàn)在臭氧對炎癥因子釋放的拮抗作用，從而減少局部滲出和水腫，發(fā)揮抗炎作用。李海群等[16]研究認為臭氧通過降低白細胞介素lβ和腫瘤壞死因子α等的表達，改善關(guān)節(jié)內(nèi)部的環(huán)境，因此有助于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生，降低關(guān)節(jié)周圍組織的炎癥反應(yīng)程度。臭氧還可以刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)，調(diào)節(jié)、中和、破壞受損神經(jīng)末梢釋放的致痛物質(zhì)，此外，臭氧能抑制蛋白水解酶及炎性因子的產(chǎn)生并將其滅活，形成的酶類可清除自由基、保護細胞或誘導(dǎo)抗氧化酶表達[17]。

本研究比較了臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療與激素封閉治療對膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的效果，結(jié)果顯示，對比各個時間觀察點，臭氧組在疼痛改善(VAS評分)，膝關(guān)節(jié)功能改善(HSS評分)，膝關(guān)節(jié)評分改善(Lysholm評分)方面均優(yōu)于對照組。對照組在治療后中長期(4個月時)比較治療后初期(1個月時)的VAS評分明顯升高，表明對照組疼痛情況反復(fù)加重，而臭氧治療組VAS評分變化不明顯，疼痛改善穩(wěn)定，無反復(fù)加重趨勢，表明在治療后中長期時臭氧組治療方法對患者疼痛癥狀的鞏固效果更顯著一些。臭氧組在治療后4個月時的HSS評分及Lysholm評分較治療后1個月時變化不明顯，對照組有較明顯降低，表明在治療后中長期時臭氧組治療方法對患者關(guān)節(jié)功能改善的鞏固效果更顯著一些。臭氧組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，臭氧膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療明顯解除了患者的疼痛癥狀，顯著改善了關(guān)節(jié)活動受限情況，臨床應(yīng)用中該治療方法具有創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、操作簡便、無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。