羅璧君，孔銘顥

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院急診科，上海 200072)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種氣道阻塞性疾病，常常合并Ⅱ型呼吸衰竭，由于機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，需要機(jī)械通氣。但是由于機(jī)械通氣導(dǎo)致氣道峰值壓過(guò)高，肺泡出現(xiàn)過(guò)度擴(kuò)張或者反復(fù)開放，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而影響康復(fù)[1]。因此選擇一種安全有效機(jī)械通氣模式對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治療具有重要的臨床意義?？死?xì)胞分泌蛋白(clara cell secretory protein，CC16)是克拉細(xì)胞所分泌蛋白，具有很強(qiáng)的抗炎和抗氧化作用，其中肺部活化調(diào)節(jié)趨化因子(pulmonary activation-regulating chemokine，PARC/CCL18)與肺部的炎癥具有密切相關(guān)[2]。Ⅱ型肺泡表面抗原6(krebs von den lundgen-6，KL-6)是一種唾液酸化糖鏈抗原，主要由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌，對(duì)肺泡上皮細(xì)胞功能的判斷具有重要作用[3]。本研究通過(guò)依達(dá)拉奉聯(lián)合適應(yīng)性支持通氣模式行機(jī)械通氣對(duì)COPD 伴呼吸衰竭的療效，并觀察其對(duì)血清CC16、PARC/CCL18和KL-6水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月—2017年12月在我院診治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者112例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各56例，其中觀察組男性29例，女性27例，年齡45～79歲，平均(65.38±5.34)歲，病程5～16年，平均(6.37±1.29)年，輕中度呼吸衰竭40例，重度呼吸衰竭16例；對(duì)照組男性31例，女性25例，年齡45～79歲，平均(65.72±6.17)歲，病程5～16年，平均(6.51±1.34)年，輕中度呼吸衰竭38例，重度呼吸衰竭18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有的患者均符合COPD和Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者或者家屬均知情同意，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)；心律穩(wěn)定并且血液流動(dòng)學(xué)正常；意識(shí)清楚能夠配合積極治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)其他肺部疾??；合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙；自身免疫性疾??；肝炎，結(jié)核等其他感染性疾??；精神性疾病或者智力障礙患者。兩組年齡、性別和病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組均予以常規(guī)擴(kuò)張支氣管，加強(qiáng)痰液引流和控制肺部感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì)紊亂等治療，并予以適應(yīng)性機(jī)械通氣。觀察組在此基礎(chǔ)上予以依達(dá)拉奉注射液30 mg，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢，2次/d，連續(xù)治療10 d，并評(píng)定療效。適應(yīng)性支持通氣模式機(jī)械通氣：患者采用輔助控制模式(A/C)進(jìn)行4～12 h的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，帶病情平穩(wěn)后，再改為采用適應(yīng)性支持通氣模式，根據(jù)患者的理想體質(zhì)量，將通氣的百分比調(diào)整為100%，吸入氧氣濃度為50%，呼吸末正壓3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，進(jìn)行30 min適應(yīng)性支持起到模式進(jìn)行機(jī)械通氣后，進(jìn)行血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整通氣百分比，通氣時(shí)間逐漸縮短，直到完全脫機(jī)。

1.2.2療效評(píng)估 治療10 d后進(jìn)行療效判定。癥狀完全消失，肺部體征完全消失，檢查正常為治愈；癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部干、濕啰音明顯減少，血?dú)夥治龅戎笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)為顯效；癥狀好轉(zhuǎn)，肺部干濕啰音好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治龅戎笜?biāo)好轉(zhuǎn)為有效；癥狀，體征，肺部檢測(cè)和檢查指標(biāo)未見好轉(zhuǎn)甚至惡化為無(wú)效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.2.3呼吸困難和生活質(zhì)量 COPD評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test，CAT)：主要包括情緒、咳嗽、睡眠、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐力、日常和精力8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，總分為40分，分?jǐn)?shù)越高，并且越嚴(yán)重。呼吸困難評(píng)分：根據(jù)呼吸困難的嚴(yán)重程度評(píng)分，無(wú)呼吸困難為0分；Ⅰ級(jí)呼吸困難評(píng)分為2分；Ⅱ級(jí)呼吸困難評(píng)分為4分；Ⅲ級(jí)呼吸困難評(píng)分為6分；Ⅳ級(jí)呼吸困難評(píng)分為8分。

根據(jù)美國(guó)波士頓健康研究所的健康量表(SF-36量表)評(píng)判患者的生活質(zhì)量的改善情況，根據(jù)社會(huì)功能，生理功能和角色限制等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.2.4血液指標(biāo)的檢測(cè) 患者入院時(shí)和治療10 d后，取患者肘靜脈血約10 mL，采用離心機(jī)2 500 r/min，離心半徑6 cm，離心約10 min，分離出上清液放置在-80 ℃的冰箱中保存。采用雙抗體夾心化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)CC16、PARC/CCL18和KL-6水平，用生物素化單克隆CC16、PARC/CCL18和KL-6特異性抗體與血清混合，形成抗原抗體復(fù)合物，然后加入鏈霉素磁珠微粒進(jìn)行二次孵育，通過(guò)生物素和鏈霉素親和素作用結(jié)合，通過(guò)電磁效應(yīng)將磁珠吸附在電極表面，通過(guò)電極的電壓促進(jìn)復(fù)合物化學(xué)發(fā)光，測(cè)定發(fā)光強(qiáng)度，采用Elecsys軟件自動(dòng)通過(guò)定標(biāo)曲線計(jì)算出CC16、PARC/CCL18和KL-6含量。

1.2.5觀察指標(biāo) 觀察兩組的療效，治療前后CAT評(píng)分、呼吸困難評(píng)分、生活質(zhì)量、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、呼氣量峰流速(peak expiratory flow，PEF)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume second，F(xiàn)EV1)、最大自主通氣量(maximum voluntary ventilation，MVV)、氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)、pH值、CC16、PARC/CCL18和KL-6水平的變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效的比較 觀察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組療效的比較

2.2兩組治療后CAT評(píng)分，呼吸困難評(píng)分和生活質(zhì)量的比較 治療前，兩組CAT評(píng)分、呼吸困難評(píng)分和生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組CAT評(píng)分和呼吸困難評(píng)分較治療前明顯降低，而生活質(zhì)量較治療前明顯增加，觀察組的升高或者降低水平較對(duì)照組更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后CAT評(píng)分、呼吸困難和生活質(zhì)量的比較

2.3兩組治療前后FVC、PEF、FEV1和MVV水平的變化 治療前，兩組FVC、PEF、FEV1和MVV水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)，治療后，兩組的水平均較治療前明顯升高，而觀察組的升高水平較對(duì)照組更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后FVC、PEF、FEV1和MVV水平的變化

2.4兩組治療前后PaO2、PaCO2、SaO2和pH值 治療前，兩組的PaO2、PaCO2、SaO2和pH值水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)。治療后，兩組的PaO2、SaO2和pH值水平較治療前明顯升高，PaCO2水平較治療前明顯降低，而觀察組的升高或者降低水平更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后PaO2、PaCO2、SaO2和pH值

2.5兩組治療前后CC16、PARC/CCL18和KL-6水平變化 治療前，兩組CC16、PARC/CCL18和KL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)。治療后，兩組的CC16水平較治療前明顯升高，PARC/CCL18和KL-6水平而較治療前明顯降低，而觀察組的升高或者降低水平較對(duì)照組更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組治療前后CC16、PARC/CCL18和KL-6水平變化

3 討 論

機(jī)械通氣是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的主要方式，為其提供有效的呼吸支持，但利用機(jī)械通氣時(shí)，由于參數(shù)設(shè)置，通氣模式不同導(dǎo)致肺泡過(guò)度擴(kuò)張，反復(fù)開放，肺組織局部塌陷，加重機(jī)體的炎癥反應(yīng)[5]。適應(yīng)性支持通氣模式具有自動(dòng)反饋，具有無(wú)需人工調(diào)整參數(shù)，使患者呼吸始終保持在最佳的通氣狀態(tài)，氣道壓力保持在安全范圍，減少氣道損傷[6]?，F(xiàn)已有研究證實(shí)適應(yīng)性支持通氣模式能夠自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸壓力模式，降低呼吸頻率，提高潮氣量，減少呼吸肌做功，縮短通氣時(shí)間[7-8]。依達(dá)拉奉是一種新型的抗氧化劑，具有有效抗氧化和抗炎作用，現(xiàn)有研究證實(shí)對(duì)急性肺部損傷具有良好的保護(hù)作用，顯示依達(dá)拉奉治療COPD能夠明顯降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，能夠明顯改善肺功能[9]。同時(shí)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷凋亡具有明顯抑制作用，能夠改善呼吸衰竭和中樞神經(jīng)細(xì)胞功能。在對(duì)呼吸衰竭患者的研究中發(fā)現(xiàn)在改善呼吸衰竭方面具有較大的優(yōu)勢(shì)[10]。本組研究表明適應(yīng)性支持通氣模式機(jī)械通氣聯(lián)合依達(dá)拉奉能夠明顯提高治療本病的療效，并且在CAT評(píng)分，呼吸困難評(píng)分和生活質(zhì)量改善方面具有明顯改善，表明對(duì)肺功能具有明顯的糾正作用，血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明依達(dá)拉奉對(duì)機(jī)體癥狀改善，糾正血?dú)?，減輕肺部癥狀，提高肺活量和生活質(zhì)量具有明顯作用。

CC16是克拉細(xì)胞最主要分泌蛋白，在支氣管肺泡灌洗液中，CC16含量約占可溶性蛋白2%～3%。CC16具有明顯的抗氧化、抗炎和抗腫瘤等多種生物活性，其在肺部疾病的作用引起學(xué)者們的重視[11]。CC16能夠明顯抑制分泌卵磷脂酶A2的活性，減少花生四烯酸衍生的炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，抑制白三烯為介導(dǎo)因子的炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而減少前列腺素和白細(xì)胞介素的合成，同時(shí)抑制腫瘤壞死因子生成，降低炎癥趨化因子，抑制血小板的聚集，對(duì)肺損傷具有重要的緩解作用[12]。本組研究發(fā)現(xiàn)依達(dá)拉奉聯(lián)合適應(yīng)性支持通氣模式機(jī)械通氣對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療較單純適應(yīng)性支持通氣模式機(jī)械通氣具有明顯降低機(jī)體的CC16水平，為治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭提供了新的思路。PARC/CCL18是由樹突狀細(xì)胞和選擇性肺巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，通過(guò)上調(diào)炎癥因子的產(chǎn)生，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者體內(nèi)的PARC/CCL18含量出現(xiàn)明顯升高，治療后含量出現(xiàn)明顯下降，提示PARC/CCL18參與疾病的發(fā)生發(fā)展[13]。本組研究顯示依達(dá)拉奉聯(lián)合適應(yīng)性支持通氣模式機(jī)械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者具有更加明顯降低機(jī)體的PARC/CCL18水平，說(shuō)明分泌PARC/CCL18的細(xì)胞巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞參與了疾病的發(fā)病過(guò)程。在肺損傷的過(guò)程中，巨噬細(xì)胞通過(guò)過(guò)分分泌免疫炎性細(xì)胞因子，參與了早期肺泡炎癥反應(yīng)，而樹突狀細(xì)胞通過(guò)調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)肺部，參與早期肺部炎癥反應(yīng)。KL-6由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞表達(dá)，但炎癥反應(yīng)是KL-6從肺泡內(nèi)滲透到血液中，使血液中的KL-6水平出現(xiàn)明顯增加[14-15]。本組研究顯示依達(dá)拉奉聯(lián)合適應(yīng)性支持通氣模式機(jī)械通氣對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療較單純適應(yīng)性支持通氣模式機(jī)械通氣具有明顯降低機(jī)體的KL-6水平，提示依達(dá)拉奉能夠明顯降低KL-6水平，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。

總之，依達(dá)拉奉聯(lián)合適應(yīng)性機(jī)械通氣對(duì)COPD 伴呼吸衰竭療效顯著，能夠改善呼吸功能，提高生活質(zhì)量，糾正血?dú)猓兄诜闻菁?xì)胞的修復(fù)。