孟慶順，李洪運(yùn)，楊 村，呂 鵬，王 翔，陳 玉

(1.山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院消化科，山東 濟(jì)寧 272011；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，山東 青島 266006；3.樂(lè)山職業(yè)技術(shù)學(xué)院病理免疫教研室，四川 樂(lè)山 614013)

肝硬化為臨床常見(jiàn)慢性疾病，門靜脈高壓是肝硬化晚期出現(xiàn)的一種復(fù)雜綜合征，可引起脾功能亢進(jìn)、靜脈曲張等并發(fā)癥[1]。食管胃底靜脈缺少結(jié)締組織支持，離門靜脈最近，能直接受到門靜脈壓力的影響，容易出現(xiàn)靜脈曲張，當(dāng)肝靜脈壓力梯度達(dá)到一定程度時(shí)，則能發(fā)生靜脈曲張破裂出血，威脅患者生命健康[2]。賁門周圍血管離斷加脾切除術(shù)(Hassab術(shù))為食管胃底靜脈曲張破裂出血的傳統(tǒng)術(shù)式，止血效果顯著，但也存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)[3]。近年來(lái)，內(nèi)鏡下套扎、組織膠注射法、部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(partial splenic embolization,PSE)等多種微創(chuàng)治療受到臨床廣泛關(guān)注，但單一微創(chuàng)療法止血效果不理想，且遠(yuǎn)期再出血率高，影響預(yù)后生存質(zhì)量，故多種微創(chuàng)方式聯(lián)合治療成為新方向[4]?；诖?，本研究選取86例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者為研究對(duì)象，以評(píng)估套扎、組織膠注射聯(lián)合PSE與傳統(tǒng)Hassab術(shù)的臨床療效及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年11月—2018年9月食管胃底靜脈曲張破裂出血患者86例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為Hassab組及微創(chuàng)組，各43例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)門靜脈高壓學(xué)組制定的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原因消化道出血；②伴惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重哮喘、心血管疾病等慢性疾病；④既往食管介入或手術(shù)治療；⑤合并嚴(yán)重感染未能控制；⑥伴精神神經(jīng)疾病。微創(chuàng)組男性25例，女性18例；年齡37～71歲，平均(56.21±10.36)歲；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)24例，B級(jí)19例；乙型肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化12例，其他類型肝硬化8例；靜脈曲張輕度1例，中度7例，重度35例。Hassab組男性28例，女性15例；年齡35～70歲，平均(55.49±10.22)歲；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)27例，B級(jí)16例；乙型肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化13例，其他類型肝硬化5例；靜脈曲張輕度2例，中度9例，重度32例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法 兩組入院后均予以積極補(bǔ)充血容量、降低門靜脈壓力等措施，在患者血壓穩(wěn)定、身體情況允許時(shí)，行后續(xù)介入或外科手術(shù)治療。微創(chuàng)組給予套扎、組織膠注射聯(lián)合PSE治療：①內(nèi)鏡下確定注射點(diǎn)，刺入靜脈內(nèi)，快速注射0.5～1.5 mL組織膠，再立即注射1.5 mL濃度為50%葡萄糖溶液，使組織膠能全部注入曲張靜脈內(nèi)；觀察注射點(diǎn)有無(wú)噴血和組織膠排出，觀察無(wú)滲漏后退鏡；②組織膠注射治療后，行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委?；將?nèi)鏡前段安裝套扎器，由遠(yuǎn)端向近端行密集螺旋式結(jié)扎，相鄰套扎環(huán)間隔1～2 cm，結(jié)扎所有曲張靜脈；③套扎治療2周后行PSE，經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)脈，使用5F RH導(dǎo)管超選脾動(dòng)脈，觀察脾動(dòng)脈分布情況，同時(shí)使導(dǎo)管頭達(dá)到脾動(dòng)脈深處，利用明膠海綿顆粒行部分脾動(dòng)脈栓塞，栓塞范圍40%～60%；再次造影，見(jiàn)脾動(dòng)脈血流明顯減慢即可停止栓塞。

Hassab組予以Hassab術(shù)治療：①切除腫大的脾臟，充分游離脾臟周圍韌帶及脾動(dòng)脈，保護(hù)脾臟并將其托出腹腔外，避免術(shù)中大出血，在腹腔外完成脾動(dòng)脈雙重結(jié)扎；②完全離斷食管下端至少6 cm及上半胃漿膜層全部血供(包括胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、胃冠狀靜脈相關(guān)分支、胃后靜脈、左膈下靜脈及其同名動(dòng)脈和迷走神經(jīng)干)；③將胃大小彎前后壁漿膜間斷縫合(利用細(xì)線)，使胃大、小彎漿膜化。

1.3觀察指標(biāo) ①門靜脈血流情況：使用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)惠普公司生產(chǎn))測(cè)量門靜脈主干內(nèi)徑、血流速度。②脾功能亢進(jìn)指標(biāo)：使用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn))檢測(cè)白細(xì)胞(white blood cells,WBC)和血小板(platelet,PLT)。③肝功能：采用Child-Pugh評(píng)分[6]評(píng)估，量表總分為5～15分，分?jǐn)?shù)越高，肝功能越差。④止血成功及靜脈曲張改善效果：以術(shù)后3 d內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血、糞便變化判斷為止血成功，在術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查胃鏡，評(píng)估療效，分為顯效(食管曲張靜脈形態(tài)50%)、有效(食管曲張靜脈形態(tài)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后門靜脈血流情況比較 術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組門靜脈主干內(nèi)徑及血流速度均較術(shù)前降低(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組門靜脈血流情況

2.2兩組手術(shù)前后脾功能亢進(jìn)指標(biāo)比較 術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組WBC、PLT均較術(shù)前升高(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組WBC、PLT比較

2.3兩組手術(shù)前后肝功能比較 術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組Child-Pugh評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.05)，且微創(chuàng)組低于Hassab組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組Child-Pugh評(píng)分比較

2.4兩組止血成功及靜脈曲張改善效果比較 兩組止血成功率均為100.00%，且兩組靜脈曲張改善效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組止血成功及靜脈曲張改善效果比較

2.5兩組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)組術(shù)后3個(gè)月總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Hassab組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.6兩組近遠(yuǎn)期再出血率及生存率比較 兩組近遠(yuǎn)期再出血率及術(shù)后12個(gè)月生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組再出血率及生存率比較

3 討 論

Hassab術(shù)應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張破裂出血治療，雖然能徹底止血，并解除患者脾功能亢進(jìn)，但肝硬化患者術(shù)區(qū)組織水腫、質(zhì)地脆，側(cè)支循環(huán)豐富，使手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中滲血多，術(shù)后滲液可造成大量蛋白丟失，誘發(fā)腹腔積液，加重肝功能損傷[7]。因此，尋找一種止血效果好、創(chuàng)傷小的治療方法非常重要。目前，內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織膠注射法在食管胃底靜脈曲張破裂出血中應(yīng)用較多，可迅速止血，但不能接觸脾功能亢進(jìn)、降低門靜脈壓力，再出血率較高[8]。PSE則能在一定程度上降低門靜脈壓力，并糾正脾功能亢進(jìn)，故套扎、組織膠注射聯(lián)合PSE治療能在即時(shí)止血的同時(shí)，降低再出血率，改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[9]。對(duì)此，本研究也就套扎聯(lián)合組織膠注射聯(lián)合PSE聯(lián)合療法與傳統(tǒng)Hassab術(shù)對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的影響作重點(diǎn)分析，以評(píng)估該聯(lián)合療法的優(yōu)勢(shì)及臨床推廣可行性。

本研究結(jié)果顯示，兩組止血成功率均為100.00%。分析其原因可能與內(nèi)鏡下套扎法機(jī)械性止血聯(lián)合組織膠注射法的生物化學(xué)性止血功能，產(chǎn)生瞬間止血作用，且和傳統(tǒng)Hassab術(shù)一樣，達(dá)到徹底止血效果有關(guān)[10]。另外，兩組術(shù)后門靜脈主干內(nèi)徑及血流速度均較術(shù)前降低。推測(cè)該結(jié)果由以下2個(gè)作用引起：①患者來(lái)自脾動(dòng)脈的門靜脈血流可達(dá)60%～70%，PSE術(shù)式使脾臟血流減少，則能直接降低門靜脈血流，使門靜脈壓力及血流速度降低[11]；②Hassab術(shù)則能直接解除脾功能亢進(jìn)，降低門靜脈壓力，改善門靜脈血流動(dòng)力學(xué)[12]。但兩組術(shù)后門靜脈主干內(nèi)徑及血流速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也同時(shí)，套扎、組織膠注射聯(lián)合PSE與傳統(tǒng)Hassab術(shù)能產(chǎn)生相似的降低門靜脈壓力作用。此外，兩組脾功能亢進(jìn)指標(biāo)(WBC、PLT)均較術(shù)前改善，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明，微創(chuàng)PSE術(shù)式解除脾功能亢進(jìn)作用與傳統(tǒng)Hassab術(shù)相當(dāng)，與Zhao等[13]學(xué)者研究結(jié)果一致。這也提示，套扎聯(lián)合組織膠注射聯(lián)合PSE可達(dá)到與外科手術(shù)治療相近的效果，臨床應(yīng)用價(jià)值高。然而，微創(chuàng)組術(shù)后Child-Pugh評(píng)分低于Hassab組，即微創(chuàng)組術(shù)后肝功能恢復(fù)情況更佳?？紤]該結(jié)果與肝硬化患者賁門周圍解剖難度大，術(shù)中滲血多、止血困難，手術(shù)創(chuàng)傷影響術(shù)后肝功能恢復(fù)有關(guān)[14]。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組靜脈曲張改善效果、近遠(yuǎn)期再出血率及術(shù)后12個(gè)月生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也初步證實(shí)，套扎聯(lián)合組織膠注射聯(lián)合PSE不僅能及時(shí)止血，對(duì)遠(yuǎn)期再出血率的

控制效果也能達(dá)到與外科手術(shù)治療相近的效果。原因可能為套扎聯(lián)合組織膠注射能發(fā)揮其機(jī)械、生化止血效果，及時(shí)止血[15]；聯(lián)合PSE介入治療，降低門靜脈壓力，使遠(yuǎn)期再出血風(fēng)險(xiǎn)降低[16]。不僅如此，微創(chuàng)組術(shù)后3個(gè)月總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Hassab組。這也與Hassab術(shù)式手術(shù)操作復(fù)雜，不僅易增加肝功能損傷，導(dǎo)致腹水等并發(fā)癥；術(shù)中還易造成迷走神經(jīng)主干損傷，造成胃腸功能障礙有關(guān)[17]。

綜上所述，套扎聯(lián)合組織膠注射聯(lián)合PSE治療止血及防控再出血效果與傳統(tǒng)Hassab術(shù)相近，均能有效改善脾功能亢進(jìn)及靜脈曲張程度，但套扎、組織膠注射聯(lián)合PSE具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，并發(fā)癥較少，對(duì)治療肝功能損傷小，對(duì)術(shù)后康復(fù)更有利。