何晨熙，朱新影，趙東強

(1.河北省邢臺市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,河北 邢臺 054000；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院消化內(nèi)科,河北 石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是以胰腺纖維化和反復炎癥發(fā)作為特征的一種復雜的慢性進展性疾病，其與環(huán)境、遺傳和其他危險因素有關，臨床表現(xiàn)和預后不盡相同。胰腺解剖部位特殊，慢性炎癥過程又較為隱匿，目前國內(nèi)外均缺乏診斷CP的“金標準”。如果CP不及時診斷和(或)治療不足，會產(chǎn)生危及生命的長期后遺癥，影響生活質(zhì)量，縮短預期壽命[1-2]。共識對超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)協(xié)助診斷CP提供了國際適用準則，對進一步規(guī)范CP的診斷具有重要意義。

1 EUS標準對CP的確診意義

EUS用于協(xié)助診斷CP已有20余年[3]，其可發(fā)現(xiàn)許多與CP相關的胰腺實質(zhì)和導管異常，越來越多地應用于CP及其并發(fā)癥的評價，并可用于確診CP[4]。此共識對傳統(tǒng)標準，日本標準和Rosemont標準的細節(jié)問題進行了描述(表1)，但也明確指出能最大程度上對CP進行量化的評分和診斷系統(tǒng)，目前仍然沒有確定[4]。由于缺乏金標準，也增加了CP的診斷難度。

目前各專家組一致認為，診斷CP所需的理想EUS標準閾值數(shù)尚未確立，但符合≥5或≤2條標準，分別代表強烈支持或排除該診斷[2]。Rosemont評分系統(tǒng)雖然規(guī)范了CP的EUS特征，但還需要進一步研究以探討其與傳統(tǒng)評分相比是否有助于提高整體診斷的準確性。

1.1CP首選檢查方法 國內(nèi)普遍首選計算機斷層掃描(computed tomography，CT)作為CP的檢查方法，結(jié)合我國國情，考慮到成本、侵入性、EUS設備普及程度等，CT通常是評估疑似CP患者的最佳初始成像模式，有助于顯示鈣化和(或)明顯的胰管變形。對CT上未見特征性病理改變的患者，可行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)[3]，MRI-MRCP對胰腺實質(zhì)變化和胰管異常較為敏感。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)因具有侵入性傷害，不推薦應用于CP的診斷，更多的應用于CP的治療。

EUS標準與組織學異常具有良好的相關性，與ERCP相比具有良好的敏感性[3]，在診斷CP方面具有可檢測到胰管和胰腺實質(zhì)的細微變化及嚴重程度的優(yōu)勢，且相對安全?；贓US敏感度高，歐洲認為EUS優(yōu)于MRI和CT[5]。本共識也揭示了EUS的局限性，包括觀察者內(nèi)部和觀察者之間的差異性，操作者依賴性以及操作者對EUS準確性的不完全理解。2020年2月，美國胃腸病學會發(fā)表了最新的《慢性胰腺炎臨床指南》，推薦EUS僅在CT或MRI診斷不明確時使用[6]。

1.2EUS診斷CP的傳統(tǒng)標準 傳統(tǒng)標準包括CP的9個EUS特征，每個特征賦予相同的權(quán)重比，其中有四項胰腺實質(zhì)特征(高回聲灶、強回聲帶、小葉化、胰腺囊腫)和五項導管特征(主胰管擴張，胰管邊緣不規(guī)則、胰管邊緣高回聲、可見胰管側(cè)分支、胰管內(nèi)結(jié)石)(圖1)。本共識指出，如同時具備3～5條特征，則可有力地支持CP的診斷，但具體的特征條目數(shù)也因EUS操作者而異。

圖1 診斷CP的傳統(tǒng)標準EUS特征

1.3EUS在重癥CP及早期CP診斷中的應用價值 對于沒有胰腺病理學證據(jù)且病情嚴重的CP患者，EUS下細針穿刺活檢可提供有關胰腺病理學的可靠及準確信息。但共識也表明實際工作中通常應結(jié)合臨床及功能數(shù)據(jù)等其他診斷方式對嚴重CP患者進行臨床確診。

CP的早期診斷一直是個挑戰(zhàn)，EUS由于可以同時了解胰管及胰腺實質(zhì)，又具有識別CP細微變化的巨大潛力，因此EUS能否成為早期及輕度CP診斷的手段，已引起該領域?qū)W者們的極大興趣。該共識對此明確指出，不建議僅根據(jù)EUS標準診斷早期或不確定的CP，因EUS該類特征并不可靠，在非CP患者的胰腺中也可以觀察到類似的細微變化，從而容易導致CP的過度診斷，易出現(xiàn)假陽性。2018年國際(IAP-APA-JPS-EPC)慢性胰腺炎共識工作組關于早期慢性胰腺炎的國際共識聲明中，已經(jīng)指出僅憑臨床病理學標準也不能診斷“早期CP”[7]。早期及輕度CP的診斷需要將EUS的發(fā)現(xiàn)與臨床、結(jié)構(gòu)和功能分析及疾病隨時間的演變相結(jié)合。

1.4EUS診斷CP的Rosemont標準 目前常用的EUS診斷CP標準是傳統(tǒng)標準和Rosemont標準，兩個標準各有優(yōu)缺點。Rosemont標準也分為胰腺實質(zhì)及胰管特征，但不同特征根據(jù)其臨床價值被賦予了不同權(quán)重，比傳統(tǒng)標準更為嚴謹。因預測準確性上存在感知差異，所以制定了主要和次要標準，并細分為主要A和主要B。胰腺實質(zhì)的主要A標準包括高回聲灶伴聲影，唯一的導管主要A標準為主胰管結(jié)石，唯一的實質(zhì)主要B標準為蜂窩樣小葉化。次要的實質(zhì)標準是胰腺囊腫、強回聲條帶、無聲影灶狀強回聲、不伴蜂窩樣結(jié)構(gòu)的小葉化。次要的導管標準為主胰管擴張，胰管形態(tài)不規(guī)則，分支胰管擴張1 mm以上，胰管邊緣強回聲。如果存在以下情況之一，Rosemont標準建議診斷CP：①1個主要A特征+≥3個次要特征；②1個主要A特征+主要B特征；③2個主要A特征。所有其他特征的組合都歸類為可疑、不確定診斷或正常。

Rosemont標準的主要目的是標準化CP的EUS特征并提高診斷準確性，但此標準僅基于專家意見。

1.5Rosemont標準的局限性 共識強調(diào)Rosemont標準還具有內(nèi)在的局限性，除了需進一步驗證外，其并不簡單易用，通常需要記錄所有EUS特征的詳盡資料，并且在EUS之后需要對分類標準進行交叉檢查。另一個局限性是，Rosemont標準在診斷早期CP的細微變化方面不是特別敏感。Rosemont標準更為嚴格，使用傳統(tǒng)標準比使用Rosemont標準可診斷出更多的CP病例。盡管Rosemont標準可能不太敏感，但共識也指出目前沒有診斷早期CP的金標準可用。

1.6EUS診斷CP的日本標準 日本標準采用胰腺實質(zhì)和導管改變的特征，如果符合標準中的1～2項，就可明確診斷CP。標準包括特征性的影像學表現(xiàn)或特征性的組織學表現(xiàn)。日本標準診斷早期CP的要求是至少有3個特征性的EUS表現(xiàn)及4個臨床或?qū)嶒炇一虼罅匡嬀频奈ｋU因素表現(xiàn)中至少有2個(表1)。日本標準與Rosemont標準相比，簡單實用，更便于醫(yī)生掌握。

表1 慢性胰腺炎診斷標準

2 通過EUS標準評分診斷CP的可靠程度

共識指出可疑的特異性、觀察者間、觀察者內(nèi)部的變異性和驗前概率限制了EUS協(xié)助診斷CP的可靠性及實用性，特別是在疾病的早期階段。EUS確診早期CP的可靠性可能受到以下因素的影響[1]。

2.1可疑的特異性 微小或輕度胰腺實質(zhì)和導管病變的EUS特征可能缺乏特異性，從而導致CP的“過度診斷”[1,5]。許多患者相關的因素也可以導致類似于CP的EUS改變。如脂肪胰也可具有CP的EUS特征，肥胖、脂肪肝和酒精攝入都是胰腺脂肪浸潤的獨立危險因子。此外，25%～30%的無癥狀高危家族性胰腺癌患者可出現(xiàn)EUS的CP征象；相比40歲以下和40～60歲的患者，60歲以上患者更易出現(xiàn)EUS異常征象[8-9]?？傊?，性別、年齡、吸煙、飲酒、家族性胰腺易感性和體重指數(shù)均可影響EUS結(jié)果[10]，導致許多患者被過度診斷為CP。共識表示大多數(shù)伴有EUS微小改變的患者并不會進展為CP。

2.2觀察者間差異 除了觀察分葉狀程度和主胰管擴張外，觀察者間的一致性較差。EUS用于診斷CP存在較高的檢查者間個體差異性。使用Rosemont標準解讀視頻，與應用傳統(tǒng)評分(九項標準)解讀視頻比較，Rosemont標準并沒有顯著增加EUS診斷CP的觀察者間的一致性[11]。即使更換評分標準，也無法解決EUS診斷CP的觀察者間個體差異。

2.3觀察者內(nèi)部變異 相關研究表明，同樣的觀察者在重復的場景中，以隨機順序觀察圖像，進行兩次評分，整體診斷CP的觀察者內(nèi)部變異性不大[12]，在解釋CP的EUS特征方面具有良好的觀察者內(nèi)部的一致性。但目前該方面的相關研究較少，證據(jù)支持并不充分。

2.4驗前概率 即使使用Rosemont評分衡量每個標準，也可能會存在內(nèi)部的主觀性。術(shù)者在進行EUS檢查時，通常已了解患者的病史和CP的可能性。這種驗前概率可能會影響EUS的結(jié)果。對于年輕的非吸煙者和非酒精性消化不良患者，內(nèi)鏡檢查可能不太容易診斷出CP，而對于酗酒者和吸煙者，EUS檢查更容易診斷出CP。目前還沒有相關研究探討驗前概率對EUS結(jié)果的可能影響。

總之，專家組一致認為，符合≥5或≤2條標準，分別代表強烈支持或排除診斷。觀察者間差異和驗前概率等限制了EUS診斷CP的準確性，這些因素在確立EUS診斷中發(fā)揮關鍵作用。組織學不是診斷CP的金標準，CP的可靠診斷需要綜合臨床、實驗室和影像學特征，而不能僅通過組織學進行診斷[13]。EUS不能可靠地診斷早期CP，非CP患者也能發(fā)現(xiàn)與CP相關的EUS異常征象。準確診斷早期CP的新方法可能需要考慮遺傳和環(huán)境危險因素、生物標志物、臨床背景(包括急性胰腺炎病史和影像學)及新的疾病模型[14-15]。EUS技術(shù)的進一步改進，如EUS彈性成像，細針穿刺活檢或結(jié)合其他檢測，如MRI或基因譜分析，是否有助于解決早期疾病的問題，目前尚不清楚，需要進一步研究[7,15-16]。