王 璇，許 明，劉 瓊，鄧石峰，呂山河，胡碧濃，張 泓*，艾 坤*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410007）

脊髓損傷（spinal cord injury, SCI）后神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder, NB）是在SCI 發(fā)生后，經(jīng)過脊髓休克期，神經(jīng)系統(tǒng)的損害導(dǎo)致的膀胱逼尿肌-括約肌平衡失常，常出現(xiàn)尿失禁、尿潴留和泌尿系統(tǒng)疾病等[1]。 膀胱功能的失常會(huì)增加發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、尿路結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，膀胱內(nèi)的持續(xù)高壓則會(huì)引起進(jìn)行性腎功能衰竭[2]，這些并發(fā)癥不僅降低了SCI患者的生活質(zhì)量，而且也是SCI 患者晚期的首要死因[3]。 目前，臨床的治療方法包括物理療法、藥物療法和手術(shù)治療[4]。 臨床常見的手術(shù)療法有骶髓后根切斷術(shù)、骶神經(jīng)刺激器植入術(shù)、膀胱擴(kuò)大術(shù)等，但由于手術(shù)療法對(duì)SCI 患者的創(chuàng)傷大，副作用明顯，部分術(shù)后可能復(fù)發(fā)，因此，臨床治療SCI 后NB 的手段日趨保守[5-6]，手術(shù)療法已經(jīng)不再是首選的治療手段。藥物療法的運(yùn)用比較系統(tǒng)，主要是根據(jù)不同的病情，通過藥物增加患者膀胱儲(chǔ)尿能力或促進(jìn)排尿功能來改善癥狀，但由于不同藥物作用靶點(diǎn)不同，導(dǎo)致療效難以預(yù)期，且部分藥物副作用明顯，部分藥物的運(yùn)用及作用機(jī)制有待研究。物理療法手段較多，主要包括針灸、清潔間歇導(dǎo)尿、電刺激排尿技術(shù)、盆底肌康復(fù)鍛煉、膀胱功能訓(xùn)練等，目前已經(jīng)成為臨床的主流療法[5-6]。

電針療法是將電刺激、針刺、經(jīng)絡(luò)腧穴理論相結(jié)合的療法，有著簡(jiǎn)、便、效、廉、無副作用的優(yōu)勢(shì)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示[7-10]，電針療法可以促進(jìn)脊髓功能重塑，避免脊髓繼發(fā)性損傷，通過減少膀胱逼尿肌細(xì)胞凋亡來提高患者排尿功能，提高生存質(zhì)量。近年來，關(guān)于電針治療SCI 后NB 的研究已經(jīng)成為科研熱點(diǎn)，相關(guān)的臨床研究日益增加[11-13]，但缺乏系統(tǒng)的總結(jié)、分析，因此，亟需關(guān)于其中針灸處方的選穴用經(jīng)規(guī)律的文獻(xiàn)研究。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

搜索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(Wanfang)、Pubmed 從2005 年6 月到2020 年6 月的臨床文獻(xiàn)，中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“電針and 脊髓損傷and 神經(jīng)源性膀胱and 臨床試驗(yàn)”為檢索式，英文數(shù)據(jù)庫(kù)"(electroacupuncture) and (spinal cord injury) and (neurogenic urinary bladder) and (clinical trials)"為檢索式。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）隨機(jī)對(duì)照的臨床研究；（2）分組中采用了電針療法，且結(jié)果表明電針療法有效；（3）在電針治療中選擇的穴位屬于新世紀(jì)第4 版《針灸學(xué)》中的傳統(tǒng)穴位[14]；（4）患者需要符合SCI 的診斷，度過了脊髓休克期，符合NB 的診斷，且沒有嚴(yán)重前列腺腫大；（5）若干預(yù)手段為電針聯(lián)合其他療法，則這種療法需要是已經(jīng)明確的有效療法，且作為對(duì)照組的干預(yù)手段。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）實(shí)驗(yàn)研究、回顧性研究；（2）研究中的選穴不屬于新世紀(jì)第4 版《針灸學(xué)》中的傳統(tǒng)穴位[14]或定位錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；（3）一稿多投或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只納入一篇；（4）多篇文獻(xiàn)來自同一研究，納入其中發(fā)表時(shí)間最新的一篇。

1.4 數(shù)據(jù)的提取及處理

（1）采用Excel 2019 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，表格內(nèi)容包括：主題、作者、發(fā)表時(shí)間、針灸處方、引文；（2）把最終確定的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，把需要的內(nèi)容輸入到自建數(shù)據(jù)庫(kù)中；（3）校對(duì)、整理文獻(xiàn)信息；（4）將錄入的針灸處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按特定穴分類、十四經(jīng)脈歸經(jīng)、腧穴所處部位分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；（5）使用SPSS Modeler 18.0 軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，使用IBM SPSS Statistics 25.0 進(jìn)行聚類分析，并繪制相關(guān)圖表。

2 結(jié)果

通過搜索，得到CNKI 文獻(xiàn)65 篇、Wangfang 文獻(xiàn)35 篇、VIP 文獻(xiàn)28 篇、Pubmed 文獻(xiàn)2 篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行過濾，并排除不同數(shù)據(jù)庫(kù)間重復(fù)出現(xiàn)的文章，最終得到51 篇臨床文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)49 篇、英文文獻(xiàn)2 篇。

2.1 選穴統(tǒng)計(jì)

51 篇文獻(xiàn)中，共使用十四經(jīng)穴43 個(gè)，經(jīng)外奇穴2 個(gè)，合計(jì)45 個(gè)穴位，總頻次243 次。其中使用最多的穴位依次是中極、關(guān)元、三陰交、八髎穴。 具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

2.2 特定穴統(tǒng)計(jì)

通過統(tǒng)計(jì)，選用最多的3 類特定穴是募穴、背俞穴、五輸穴，其中募穴的運(yùn)用最多，且遠(yuǎn)多于其他類的特定穴。 具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

2.3 十四經(jīng)脈統(tǒng)計(jì)

51 篇文獻(xiàn)中，以膀胱經(jīng)、任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)選用次數(shù)最多，這5 條經(jīng)脈共選用218 次，選用總頻率達(dá)到89.71%。 具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

2.4 腧穴所處部位統(tǒng)計(jì)

根據(jù)穴位所處部位不同，將選穴進(jìn)行分組，結(jié)果表明選穴主要集中在腹部、背部和下肢，上肢和頭部的穴位最少，僅選用7 次，頻率為2.88%。 具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表4。

2.5 關(guān)聯(lián)性分析

將使用頻次超過5 次的10 個(gè)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，采用Apriori 算法，將其中支持度超過15%，且置信度超過80%的穴組整理到表5 中（支持度為前項(xiàng)與后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率， 置信度為在前項(xiàng)出現(xiàn)的條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率）。 其中，支持度最高的穴組是中極-關(guān)元，支持度高達(dá)58.82%，遠(yuǎn)高于其他穴組。 此外，常見的穴組還有“八髎-中極-關(guān)元”“腎俞-關(guān)元-中極”“膀胱俞-腎俞”“八髎-中極-關(guān)元”“膀胱俞-腎俞-關(guān)元”“膀胱俞-腎俞-中極”。 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的具體結(jié)果見表5 及圖1。

2.6 聚類分析

把選用頻次高于5 次的穴位進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示選穴主要分成3 類：（1）中極、關(guān)元、三陰交屬一類；（2）腎俞、膀胱俞、水道、命門、氣海、陰陵泉為一類；（3）八髎穴自成一類。聚類分析樹狀圖見圖2。

表1 穴位使用頻次表

表2 特定穴使用統(tǒng)計(jì)表

表3 十四經(jīng)脈使用統(tǒng)計(jì)表

表4 腧穴部位統(tǒng)計(jì)表

表5 選穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析規(guī)則統(tǒng)計(jì)表

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則性分析網(wǎng)絡(luò)圖

圖2 主穴聚類分析樹狀圖

3 討論

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，排尿反射屬于一種簡(jiǎn)單反射，受到脊髓骶段的初級(jí)排尿中樞的控制，同時(shí)高級(jí)中樞也起到了重要的調(diào)控作用。如果脊髓骶段受到損傷，患者膀胱逼尿肌呈遲緩狀態(tài)，肌張力小，收縮無力，膀胱可以儲(chǔ)尿，但是排尿困難；如果骶上神經(jīng)節(jié)段受到損害（脊髓圓錐以上的損傷），則可出現(xiàn)逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)型膀胱，表現(xiàn)為儲(chǔ)尿和排尿障礙。在中醫(yī)理論中，SCI 后NB 無具體病名，《素問·宣明五氣》中記載：“膀胱不利為癃，不約為遺尿”。因此，骶神經(jīng)損傷導(dǎo)致的遲緩型膀胱在中醫(yī)學(xué)屬于“癃閉”范疇，而骶上神經(jīng)損傷導(dǎo)致的痙攣型膀胱在中醫(yī)學(xué)屬于“遺尿”“小便不禁”范疇。其病位在膀胱[15]，是由于督脈受損而瘀阻不通，再加上外傷導(dǎo)致的元?dú)獯髠貌∨P床不能行動(dòng)，肢體萎軟無力；腎氣、腎陽虧虛，腎主氣化，氣化無力而尿失禁[16]；膀胱經(jīng)氣受損、氣機(jī)不暢，下焦決瀆無力，膀胱失約而尿潴留[17]。 通過對(duì)電針治療SCI 后NB 的針灸處方的統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)出以下規(guī)律。

3.1 重視溫補(bǔ)陽氣，調(diào)理膀胱

根據(jù)使用頻次統(tǒng)計(jì)，中極、關(guān)元、三陰交、八髎、腎俞是出現(xiàn)最多的穴位。從中醫(yī)的角度討論，中極、關(guān)元是強(qiáng)壯要穴，能補(bǔ)益陽氣；募穴為臟腑之氣輸注于胸腹之處，膀胱的主要生理功能是貯存和排泄尿液，小腸主分清泌濁，中極和關(guān)元分別是膀胱經(jīng)和小腸經(jīng)募穴，因此，中極和關(guān)元能調(diào)節(jié)膀胱、小腸功能，從而調(diào)節(jié)排尿功能恢復(fù)。《證治準(zhǔn)繩·雜病》記載：“小便不通，先艾灸三陰交?！盵18]三陰交位于脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，因此，三陰交穴可以疏肝行氣、健脾利水、溫腎益氣，通過行氣利水溫陽來改善水液代謝，促進(jìn)膀胱氣化。 有研究統(tǒng)計(jì)，大量古代文獻(xiàn)記載，八髎穴均可用于治療小便不利[17]?！督?jīng)穴主治癥》記載：“治男女生殖疾患,腰痛、泌尿系疾患有效。 ”[19]八髎穴位于骶后，屬膀胱經(jīng)，在盆腔外，深部接近膀胱，可以調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)經(jīng)氣[18]。腎俞為背俞穴，可以刺激腎中陽氣恢復(fù)，通過加強(qiáng)陽氣的蒸騰作用助膀胱氣化?？梢婋娽樦委烻CI 后NB 的針灸處方具有重視溫補(bǔ)陽氣、調(diào)理膀胱的特點(diǎn)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)解剖學(xué)角度討論，膀胱的排尿功能受到自主神經(jīng)的支配[20]：交感神經(jīng)通過收縮膀胱頸平滑肌及尿道內(nèi)括約肌，松弛膀胱逼尿肌來儲(chǔ)存尿液；副交感神經(jīng)與交感神經(jīng)互相拮抗，能收縮膀胱逼尿肌，主動(dòng)提高膀胱內(nèi)壓擠出尿液。根據(jù)神經(jīng)解剖，中極之下就是副交感神經(jīng)所在，因此，刺激中極穴可以通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)膀胱活動(dòng)[21]；有研究顯示電刺激三陰交，沖動(dòng)可以通過隱神經(jīng)、脛神經(jīng)到達(dá)脊髓后根，刺激排尿初級(jí)中樞，雙向調(diào)節(jié)膀胱的順應(yīng)性[22]；八髎穴之下有骶神經(jīng)通過[23]， 電針八髎穴的沖動(dòng)能直接刺激排尿初級(jí)中樞，從而激發(fā)骶部排尿中樞的功能，改善排尿功能。

3.2 激發(fā)肝、脾、腎功能，標(biāo)本兼治

根據(jù)腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，選穴最多的5 條經(jīng)脈依次是膀胱經(jīng)、任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)，其中選用膀胱經(jīng)82 次，任脈72 次，頻次共占總頻次的63.37%；脊髓位于背部中央，在中醫(yī)理論中屬于督脈，SCI 患者督脈經(jīng)氣不通。而督脈與膀胱經(jīng)相通，在背部相伴而行，選擇膀胱經(jīng)進(jìn)行治療，一方面通過調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)經(jīng)氣，約束膀胱，促進(jìn)膀胱氣化，治療本經(jīng)疾?。灰环矫婵梢赃\(yùn)用背俞穴來激發(fā)脾、腎功能。任脈為陰脈之海，中極、關(guān)元同為足三陰經(jīng)與任脈交會(huì)穴，三陰交雖然歸屬于脾經(jīng)，但卻是足三陰經(jīng)交會(huì)穴，而足三陰經(jīng)為肝、脾、腎經(jīng)，肝經(jīng)能行氣，且循行環(huán)繞陰器，脾能運(yùn)化水液，腎司水液氣化，且腎與膀胱相絡(luò)屬，三者均與排尿功能息息相關(guān)，因此中極、關(guān)元可以改善排尿功能。且任脈在小腹的循行處之下正是膀胱所在，可以發(fā)揮近治作用調(diào)理膀胱。這都體現(xiàn)了電針治療SCI 后NB 的針灸處方具有調(diào)理膀胱、激發(fā)足三陰經(jīng)功能、標(biāo)本兼治的特點(diǎn)。

3.3 俞募配合，遠(yuǎn)近結(jié)合，辨證取穴

根據(jù)腧穴所屬部位的統(tǒng)計(jì)分析，選穴集中在腹部；根據(jù)特定穴的統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)使用頻次最高的是募穴、背俞穴、五輸穴。因?yàn)榘螂捉?jīng)穴位大多在背部，其選穴大多為背俞穴；選用的募穴主要是任脈穴位，位于胸腹；選用的五輸穴為足三陰經(jīng)的五輸穴，主要位于下肢。 背俞穴和募穴分別是臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部和胸腹部的腧穴[14]，兩類腧穴常常相配使用。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，選用頻次最多的募穴為中極和關(guān)元，中極為膀胱募穴，能調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)經(jīng)氣，關(guān)元為小腸募穴，不僅能調(diào)節(jié)小腸分清泌濁的生理功能，還可以補(bǔ)益人身陽氣，助膀胱氣化。選用頻次最多的背俞穴是腎俞和膀胱俞，腎與膀胱互為表里，腎俞能壯大腎陽，腎中陽氣能蒸騰水液，促進(jìn)膀胱氣化，膀胱俞能調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)氣。 排尿功能失常病位雖在膀胱，但與脾、腎功能密切相關(guān)，五輸穴中選用了陰陵泉、太溪、太沖、涌泉，其中陰陵泉為脾經(jīng)穴位，太溪、涌泉為腎經(jīng)腧穴，脾、腎均能利水；而肝經(jīng)太沖可以調(diào)暢氣機(jī)，“氣行則血行”，此外肝經(jīng)循行環(huán)繞陰器，“經(jīng)脈所到，主治所及”，能發(fā)揮腧穴的遠(yuǎn)治作用。 這體現(xiàn)了俞募配合、遠(yuǎn)近集合、辨證取穴的規(guī)律。

3.4 核心處方

根據(jù)規(guī)則關(guān)聯(lián)性分析，得到了一些核心穴位配伍：中極-關(guān)元（支持度58.82%），八髎-中極-關(guān)元（支持度29.41%），腎俞-關(guān)元-中極（支持度29.41%），膀胱俞-腎俞（支持度25.49%），膀胱俞-腎俞-關(guān)元（支持度23.53%），膀胱俞-腎俞-中極（支持度23.53%）。 結(jié)合選穴頻次分析，發(fā)現(xiàn)這些配伍中出現(xiàn)的穴位正是出現(xiàn)頻次最高的10 個(gè)腧穴的組合。 因此，認(rèn)為中極、關(guān)元、三陰交、八髎、腎俞、膀胱俞、氣海、陰陵泉、水道、命門是電針治療SCI 后NB 的核心處方。

根據(jù)聚類分析，可將10 個(gè)核心穴位分成3 類：（1）中極、關(guān)元、三陰交。這3 個(gè)穴位是選用次數(shù)最多的3 個(gè)穴位，其中中極、關(guān)元分成一類，二穴均屬于任脈，且均為足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，此外足三陰經(jīng)在三陰交相交，因此三穴均可以調(diào)節(jié)足三陰經(jīng)的經(jīng)氣，從而激發(fā)肝、脾、腎三臟的生理功能，行氣、利水、氣化，改善膀胱排尿功能。 （2）腎俞、膀胱俞、水道、命門、氣海、陰陵泉。 這一類穴位調(diào)理膀胱、補(bǔ)益腎氣、前后結(jié)合。 腎俞、命門、氣海能壯大陽氣，激發(fā)腎氣的蒸騰作用，促進(jìn)水液代謝；膀胱俞、水道、陰陵泉三穴前后取穴，遠(yuǎn)近結(jié)合，調(diào)節(jié)水液代謝，推動(dòng)膀胱氣化，改善膀胱功能。（3）八髎穴。八髎穴深部的骶段脊髓為神經(jīng)反射中樞，對(duì)八髎穴的電針刺激可以通過骶神經(jīng)的傳導(dǎo)作用于深部的排尿中樞，調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌的緊張或遲緩狀態(tài)，從而調(diào)節(jié)排尿。 《針灸大成·卷之六》中記載：“上髎：主大小便不利……次髎：主小便赤淋……中髎：主大小便不利，腹脹不利，……；下髎：主大小便不利……”，可見八髎穴對(duì)于泌尿系疾病的治療作用早有古代文獻(xiàn)記載。

綜上， 電針治療SCI 后NB 的電針治法上重視“溫補(bǔ)陽氣，調(diào)理膀胱”“激發(fā)肝、脾、腎功能，標(biāo)本兼治”，穴位配伍具有“俞募配合，遠(yuǎn)近結(jié)合，辨證取穴”的特點(diǎn)。電針治療SCI 后NB 的電針核心處方是：中極、關(guān)元、三陰交、八髎、腎俞、膀胱俞、氣海、陰陵泉、水道、命門，臨床治療中結(jié)合病人實(shí)際情況，可以根據(jù)規(guī)則關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果，從核心處方中恰當(dāng)選擇配伍。