王子焱，范金茹*，陳 彤，廖建萍，許福麗，毛小靜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

首屆全國名中醫(yī)王行寬教授，系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆、首位終身教授，第二、三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，享受國務(wù)院特殊津貼專家。 其門診病歷書寫詳實(shí)，證治明確，方藥完備，尤重病因病機(jī)分析，引經(jīng)據(jù)典說明，其學(xué)術(shù)主張“雜病治肝、多臟調(diào)燮、綜合治理”[1]。 本研究以王行寬教授臨證治療心系疾病的病案為基礎(chǔ)，使用中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）對進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，分析其辨治心系疾病的遣方用藥規(guī)律，為進(jìn)一步傳承王教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)提供思路與參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源

本研究將使用數(shù)碼相機(jī)拍攝到的王行寬教授2014 年5 月至2019 年11 月期間于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治心系疾病[胸痹心痛（冠心?。⑿乃ィ孕牧λソ撸?、心悸（心律失常）、風(fēng)眩（原發(fā)性高血壓?。1]]的原始醫(yī)案資料（即王行寬教授患者病歷本的內(nèi)容）作為數(shù)據(jù)來源進(jìn)行篩選。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]，西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南·心血管分冊》[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者服藥后于王行寬教授門診復(fù)診時(shí)病歷本記錄治療有效；（3）處方用藥信息準(zhǔn)確完整。 需同時(shí)具備上述3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照ICD-10 診斷規(guī)范，心血管系統(tǒng)疾病診斷為次要診斷；（2）患者高血壓未能得到控制，1周內(nèi)靜息測血壓收縮壓＞180 mmHg 和（或）舒張壓＞120 mmHg；（3）患者同時(shí)伴有惡性心律失常、合并心力衰竭（心功能Ⅳ級）；（4）患者同時(shí)合并腦、肺、肝、腎等危急重癥；（5）患者及其家屬拒絕病案資料的拍攝收集。上述4 項(xiàng)，具有其中1 項(xiàng)或以上即認(rèn)為符合排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 分析軟件

采用中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供的中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)軟件。

1.6 資料預(yù)處理

參照《中藥學(xué)》[4]和《中華人民共和國藥典》[5]，規(guī)范處方中出現(xiàn)的藥物名稱，如“棗皮”統(tǒng)一為“山茱萸”，“川連”統(tǒng)一為“黃連”。 將預(yù)處理后的病案數(shù)據(jù)錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)，由雙人核對以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.7 數(shù)據(jù)分析

采用軟件的“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”及“數(shù)據(jù)分析”系統(tǒng)，運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、Apriori 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、改進(jìn)互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類、無監(jiān)督熵層次聚類等算法，進(jìn)行四氣五味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)、頻次統(tǒng)計(jì)、組方規(guī)律分析以及新方分析，以探究王行寬教授臨證用藥的性味歸經(jīng)、使用頻次、藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，并挖掘潛在新方組合[6]。

2 結(jié)果

2.1 四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

對王行寬教授治療心系疾病所使用藥物的四氣、五味、歸經(jīng)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可知四氣分布從高到低為溫、寒、平、涼、熱，表明王教授治療心系疾病遣方用藥多寒、溫并用。 五味分布從高到低為甘、苦、辛、酸、咸、澀，表明王教授治療心系疾病臨證喜用甘、苦之味藥。 歸經(jīng)分布從高到低為肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)、大腸經(jīng)、心包經(jīng)、膀胱經(jīng)、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)，表明王教授以肝心同治作為心系疾病論治的重點(diǎn)。 見表1-2。

表1 王行寬教授治療心系疾病處方中的藥物四氣、五味分布

表2 王行寬教授治療心系疾病處方中的藥物歸經(jīng)分布

2.2 用藥頻次統(tǒng)計(jì)

對228 首處方中所包含的134 味藥進(jìn)行用藥頻次統(tǒng)計(jì)，并按使用頻次從高到低進(jìn)行排序，發(fā)現(xiàn)使用頻次＞50 的藥物有27 味，其中使用頻次最高的藥物是麥冬，占76.75%，其次是柴胡、丹參、五味子等，具體見表3。

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為120，置信度為0.98，得到常用藥組合，其中藥對使用頻次由高到低分別為 “麥冬-五味子”“麥冬-柴胡”“柴胡-五味子”“麥冬-丹參”等；藥組使用頻次由高到低分別為“麥冬-柴胡-五味子”“炙甘草-麥冬-柴胡”“麥冬-丹參-五味子”“炙甘草-麥冬-五味子”等，見表4。 對所得出的藥物組合進(jìn)行用藥規(guī)則分析，其中置信度為1 的藥物組合有“人參→麥冬”“五味子→麥冬”“炙甘草，五味子→麥冬”“瓜蔞皮，五味子→麥冬”“法半夏，五味子→麥冬”“丹參，五味子→麥冬”“人參，五味子→麥冬”“柴胡，五味子→麥冬”，見表5，同時(shí)網(wǎng)絡(luò)化展示藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則。見圖1。

表3 王行寬教授治療心系疾病處方中的高頻藥物（頻次＞50）

2.4 基于改進(jìn)互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析

結(jié)合處方數(shù)量，軟件操作經(jīng)驗(yàn)以及對不同參數(shù)所導(dǎo)出數(shù)據(jù)的預(yù)讀，將相關(guān)度設(shè)置為8，懲罰度設(shè)置為2，進(jìn)行聚類分析。 根據(jù)結(jié)果，取關(guān)聯(lián)系數(shù)大于0.1的藥對，其中關(guān)聯(lián)度最高的藥物組合為“山茱萸-鉤藤”，其次為“五味子-當(dāng)歸”“山茱萸-當(dāng)歸”“山茱萸-刺蒺藜”“山藥-鉤藤”等。 見表6。

2.5 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析

依據(jù)相關(guān)度與懲罰度相互約束原理，采用基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的聚類分析，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，演化出3～4 味藥物核心組合，核心組合1由“五味子-山藥-人參”“黃芩-茯苓-枳實(shí)”“五味子-山茱萸-柴胡-熟地黃”“五味子-山藥-柴胡-熟地黃”4 個(gè)因子構(gòu)成；核心組合2 由“山藥-炙甘草-人參”“黃芩-枳實(shí)-百合”“山茱萸-柴胡-炙甘草-熟地黃”“山藥-柴胡-炙甘草-熟地黃”4 個(gè)因子構(gòu)成，見表7，并將其核心藥物組合進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化展示。見圖2。

2.6 基于無監(jiān)督熵層次聚類的潛在新方組合分析

在基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心組合提取的基礎(chǔ)上，使用無監(jiān)督熵層次聚類算法，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，得到4 個(gè)新處方，分別為1 號方“五味子-山藥-人參-炙甘草”、2 號方“黃芩-茯苓-枳實(shí)-百合”、3 號方“五味子-山茱萸-柴胡-熟地黃-炙甘草”、4 號方“五味子-山藥-柴胡-熟地黃-炙甘草”，見表8，并將其潛在新方組合進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化展示。見圖3。

表4 王行寬教授治療心系疾病處方中的藥物組合（支持個(gè)數(shù)≥120）

表5 王行寬教授治療心系疾病處方中的藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度≥0.98）

圖1 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析王行寬教授治療心系疾病處方中藥物的網(wǎng)絡(luò)化展示（支持個(gè)數(shù)≥120，置信度≥0.98）

表6 基于改進(jìn)互信息法的王行寬教授治療心系疾病處方中藥物間關(guān)聯(lián)度分析（關(guān)聯(lián)系數(shù)＞0.1）

表7 王行寬教授治療心系疾病處方中核心藥物組合

圖2 王行寬教授治療心系疾病處方中核心藥物組合網(wǎng)絡(luò)化展示（相關(guān)度8，懲罰度2）

表8 王行寬教授治療心系疾病潛在新方組合

圖3 王行寬教授治療心系疾病潛在新方組合網(wǎng)絡(luò)化展示（相關(guān)度8，懲罰度2）

3 討論

3.1 用藥特色分析

3.1.1 補(bǔ)益氣營為本 王教授認(rèn)為心之氣營不足，心失所養(yǎng)是心系疾病發(fā)病之本，故臨證多以補(bǔ)益心之氣營為治療之本。 從用藥頻次上，王教授臨證的27 味常用中藥中，麥冬、炙甘草、人參、白術(shù)、山藥、白芍、當(dāng)歸、熟地黃等補(bǔ)益藥數(shù)量最多?；陉P(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析可知“人參→麥冬”“五味子→麥冬”“人參，五味子→麥冬”3 個(gè)組合即為生脈散。 從藥物上看，麥冬關(guān)聯(lián)度最廣，在置信度≥0.98的藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則中出現(xiàn)12 次，且用藥頻次最多。 麥冬，性甘，微苦，微寒，歸心、肺、胃經(jīng)，能夠“強(qiáng)陰益精”（《名醫(yī)別錄》）。 王教授在臨證診療心系疾病時(shí)主張標(biāo)本兼施，虛實(shí)同治，遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，認(rèn)為治療心系疾病勿忘補(bǔ)益氣營，故在臨證之時(shí)常用麥冬與人參、五味子組合，此即生脈散，生脈散益氣生津，斂陰止汗，并常合炙甘草、山藥增強(qiáng)補(bǔ)養(yǎng)心之氣陰，當(dāng)歸、熟地黃、白芍濡養(yǎng)心血。

3.1.2 善抓病機(jī)，病證同辨[7]（1）胸痹心痛論治。從用藥頻次上看，使用頻次＞50 次的藥物有麥冬、柴胡、丹參、瓜蔞皮、法半夏、葛根、當(dāng)歸等。從藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則上看，從“法半夏、黃連→瓜蔞皮”“瓜蔞皮、黃連→法半夏”兩個(gè)組合可知，黃連、法半夏、瓜蔞皮為小陷胸湯組合。 從“炙甘草、五味子→麥冬”“瓜蔞皮、五味子→麥冬”“法半夏、五味子→麥冬”“丹參、五味子→麥冬”“柴胡、五味子→麥冬”“當(dāng)歸→麥冬”這些組合提示王教授在運(yùn)用小陷胸湯過程中常與炙甘草、麥冬、五味子、丹參、柴胡、當(dāng)歸加減合用。 王教授認(rèn)為胸痹心痛的病機(jī)以心氣營虧虛為本；痰瘀互結(jié)，心絡(luò)經(jīng)隧不暢或狹隘為標(biāo)，而肝氣滯為心系病源頭，且胸痹心痛多為宿疾，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見，病情纏綿難愈。故治療時(shí)當(dāng)寒溫并用，通補(bǔ)兼施，故常使用瓜蔞皮、半夏、黃連，即小陷胸湯清化脈絡(luò)之瘀阻，再配合丹參等藥活血化瘀；生脈散補(bǔ)益心之氣營。 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣。 ”可知胸痹心痛之病多有胸背痛， 王教授認(rèn)為肝心失調(diào)，心絡(luò)不暢，心痛徹背，則督脈失利，督脈走行于背部中央，督脈失利則發(fā)為背痛，而督脈失利又會殃及心胸，故常使用“解經(jīng)氣之壅遏”（《長沙藥解·卷一》）之葛根發(fā)表解肌以疏解督脈以止痛。

（2）風(fēng)眩論治。 從27 味常用中藥中可見天麻、鉤藤、刺蒺藜、石決明。從基于改進(jìn)互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析上可知，關(guān)聯(lián)系數(shù)＞0.1 的藥對中有“山茱萸-鉤藤”“山茱萸-刺蒺藜”“山藥-鉤藤”“山藥-刺蒺藜”“五味子-刺蒺藜”“山茱萸-牡丹皮”“山藥-牡丹皮”等藥對，提示王教授常以平肝煎配伍六味地黃湯，平肝煎為王教授經(jīng)驗(yàn)方，由天麻、鉤藤、白蒺藜、石決明、白芍組成。臨床診療過程中，王教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述“原發(fā)性高血壓”命名為“風(fēng)?！保J(rèn)為其病位在血脈。 風(fēng)眩為病，陰虛為本，陽亢為標(biāo)。 稟賦陰虛陽亢、咸辛之味耗陰傷血、五志過極而化火傷陰、年老陰氣自虧、虛勞暗耗陰血，導(dǎo)致血脈營氣虧虛，肝陽亢盛，痰濁瘀阻于絡(luò)脈而發(fā)為風(fēng)眩之病。故在臨證之時(shí)以補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽為主要治則， 多以六味地黃飲合平肝煎為風(fēng)?；A(chǔ)方，并與補(bǔ)益氣營之人參、炙甘草、麥冬，活血化瘀之三七、丹參，化痰通絡(luò)之瓜蔞皮、杏仁等藥物相配合以治兼癥。

（3）心悸論治。 從用藥上看，可見人參、麥冬、五味子、柴胡、茯苓、法半夏、丹參、遠(yuǎn)志、炙甘草等藥物，從關(guān)聯(lián)規(guī)則上看，常用藥組合可見“炙甘草-麥冬-柴胡”“麥冬-柴胡-五味子”“麥冬-丹參-柴胡”“法半夏-柴胡”“瓜蔞皮-法半夏-柴胡”“瓜蔞皮-法半夏-麥冬-五味子”“丹參-五味子”“瓜蔞皮-柴胡”等組合，此即為生脈散與柴芩溫膽湯合用。 王教授認(rèn)為，心之氣營虧虛、肝膽失疏、痰氣內(nèi)停，最終導(dǎo)致心失所養(yǎng)，心神不寧[8]。心之動擊失調(diào)，故當(dāng)寒溫并用、通補(bǔ)兼施，創(chuàng)制寧心定悸湯以補(bǔ)益氣營、化痰清熱、疏肝利膽、寧心定悸。方由生脈散合柴芩溫膽湯化裁而成，且王教授根據(jù)兼癥進(jìn)行加減化裁，如患者心神失養(yǎng)較甚，則加入柏子仁、當(dāng)歸等藥物增強(qiáng)補(bǔ)養(yǎng)心之氣營之效，如患者心動悸較甚，則加入紫石英、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神。

（4）心衰論治。由頻數(shù)分析可知茯苓、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、丹參、柴胡等藥使用頻次在50 次以上，從基于改進(jìn)互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度來看，“人參-熟地黃”“山茱萸-杏仁”“山茱萸-雞血藤”“山藥-雞血藤”“當(dāng)歸-炙甘草”“當(dāng)歸-黃芪”“五味子-杏仁”等組合關(guān)聯(lián)度較高，與王教授所創(chuàng)制治療心衰之圣愈聯(lián)珠湯相似。 圣愈聯(lián)珠湯由人參、當(dāng)歸、白芍、川芎、桂枝、白術(shù)、茯苓、柴胡、郁金、丹參、雞血藤、熟地黃、黃芪、炙甘草組成，由圣愈湯、四物湯、苓桂術(shù)甘湯加減化裁而成，王教授認(rèn)為，心衰之病，心氣營不足為本，虛、瘀、水互結(jié)為標(biāo)，肝木失疏，氣機(jī)失調(diào)貫穿全程。在以“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”為總則的同時(shí)，針對不同證候表現(xiàn)，采取益氣健脾養(yǎng)血，疏肝寧心復(fù)脈，和血化瘀通絡(luò)等治法，以圣愈聯(lián)珠湯治療本病。 若外邪襲肺，則在原方基礎(chǔ)上加入杏仁降氣；若體內(nèi)瘀水較甚，則加入白術(shù)、澤瀉等藥健脾利水，三七活血化瘀；若患者伴心動悸，則加入茯神、柏子仁養(yǎng)心安神定悸。

3.1.3 從肝治心，強(qiáng)調(diào)疏肝 王教授堅(jiān)持“雜病治肝”，其治肝之法[9]簡述有四：一曰疏肝為通用法則；二曰養(yǎng)肝為治本之法；三曰緩肝為常用之法；四曰實(shí)脾為防治之法。 用藥歸經(jīng)方面以肝、心、脾、肺經(jīng)為主，此即王教授“肝心同治”之診療思路。從用藥頻次上看，柴胡頻次為167 次，排名第二，能夠疏肝解郁、和解少陽，可看出王教授臨證之時(shí)善用疏肝之法從肝治心，即《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中強(qiáng)調(diào)“凡心臟得病，必先調(diào)其肝腎二臟”，故王教授在臨證之時(shí)投以疏肝解郁之柴胡以達(dá)肝心同治之效，并加入山茱萸等滋腎陰、斂腎精。

3.1.4 善用藥對，用藥平和 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)化展示，提示王教授善用生脈散、小陷胸湯等成方藥對。 其中，“人參→麥冬”“五味子→麥冬”“人參，五味子→麥冬”3 個(gè)組合即為生脈散，生脈散益氣生津，斂陰止汗，與王教授所述論治心疾勿忘補(bǔ)益氣營相符。 從“法半夏、黃連→瓜蔞皮”“瓜蔞皮、黃連→法半夏”2 個(gè)組合可知，黃連、法半夏、瓜蔞皮為小陷胸湯組合，功用清熱化痰，寬胸散結(jié)，王教授在臨證之時(shí)常用小陷胸湯清化脈絡(luò)之瘀阻。 通過組方規(guī)律分析的其他結(jié)果可知，王教授在診治心系病的基礎(chǔ)上常使用生脈散、小陷胸湯進(jìn)行合方或加減配伍。王教授臨證補(bǔ)益與疏導(dǎo)共用，善用成方藥對，且用藥多平和，無大辛大熱以及苦寒攻下之品，且王教授臨證以“和”為貴，以“中”為要，善糾偏頗之陰陽，俾使中正和平。 不能唯以克伐為用，應(yīng)以鼓舞臟腑功能、推動機(jī)體內(nèi)在因素為務(wù)，絕不能因藥味再傷正氣，造成人體陰陽新的紊亂。故在臨證加減過程中，王教授堅(jiān)持中病即止，少用慎用辛溫之劑，且合理配伍，祛邪之余亦不忘扶正。 從四氣五味統(tǒng)計(jì)上可知，王行寬教授診療心系病多以溫、寒之藥為主，用藥多偏甘、苦，無大辛大熱等偏性藥物，且從使用頻率＞50 的27 味藥物中亦可知并無毒性及偏性極強(qiáng)的藥物。

3.2 新方分析

基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析以及潛在新方組合分析中， 共得出4 個(gè)新處方：1 號方“五味子-山藥-人參-炙甘草”、 2 號方 “黃芩-茯苓-枳實(shí)-百合”、3 號方 “五味子-山茱萸-柴胡-熟地黃-炙甘草”、4 號方 “五味子-山藥-柴胡-熟地黃-炙甘草”。其中1 號方功效補(bǔ)益氣營，養(yǎng)心安神，在心系疾病全程皆可使用；2 號方功效清熱化痰，理氣安神，適用于痰熱擾心諸癥；3 號方滋腎澀精，疏肝解郁；4 號方是在3 號方基礎(chǔ)上將山茱萸替換為山藥，增強(qiáng)了滋腎養(yǎng)陰之效。從新方組合上看，4方均體現(xiàn)了王教授補(bǔ)益氣營，疏肝解郁之意，1、3、4號方考慮為心系病中心氣營不足常用組合方，2 號方多用于心系疾病中痰瘀較甚之類疾病。 需要說明的是，通過軟件進(jìn)行新方分析所得出的新處方未經(jīng)過進(jìn)一步臨床驗(yàn)證，故需要進(jìn)一步的研究證明其臨床意義。

4 結(jié)語

本次研究使用中醫(yī)傳承輔助平臺，采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對王教授治療心系疾病的遣方用藥規(guī)律進(jìn)行深入探討，使其中的隱性知識與內(nèi)容得以展現(xiàn)，對于進(jìn)一步繼承和發(fā)揚(yáng)王教授的臨證經(jīng)驗(yàn)，推廣名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)，提升臨床從業(yè)人員的臨床能力具有重要意義。然臨證應(yīng)用時(shí)當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，隨證治之，切忌生搬硬套，否則難以取得理想的療效。