耿僡臨，胡鵬程，翁艷

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京100016

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是具有共同神經(jīng)內(nèi)分泌分化的肺腫瘤的一個(gè)亞型，包括典型和非典型類(lèi)癌、小細(xì)胞肺癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)和分子特征均不同，臨床和生物學(xué)行為也有很大差異。典型類(lèi)癌呈低度惡性，非典型類(lèi)癌中度惡性，小細(xì)胞肺癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌高度惡性，無(wú)論是從病理學(xué)、遺傳學(xué)或臨床表現(xiàn)上，都難以明確區(qū)分[1-2]。肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生發(fā)展與許多因素有關(guān)，目前研究較多的主要涉及基因、微小RNA、信號(hào)通路等?，F(xiàn)將肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中相關(guān)基因、微小RNA、信號(hào)通路的調(diào)控作用研究進(jìn)展綜述如下。

1 肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中相關(guān)基因的調(diào)控作用

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起調(diào)控作用的相關(guān)基因主要有細(xì)胞周期調(diào)控基因、染色質(zhì)重構(gòu)基因、Yes相關(guān)蛋白1(YAP1)基因、MYC家族基因、BCL2家族基因、p130基因。

1.1 肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中細(xì)胞周期調(diào)控基因的調(diào)控作用 在肺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，細(xì)胞周期調(diào)控基因RB1和TP53在癌中的突變明顯高于類(lèi)癌。RB1基因在所有的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中均有缺失，主要見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。TP53基因的缺失在肺高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中很常見(jiàn)，在類(lèi)癌中很少出現(xiàn)[4]。在大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌中，TP53和RB1基因缺失率也較高，但RB1基因的缺失頻率低于小細(xì)胞肺癌[5]。小細(xì)胞肺癌具有典型的RB1和TP53基因突變，RB1雙等位基因缺失在小細(xì)胞肺癌或鱗狀細(xì)胞癌患者中常見(jiàn)。在體外ASCL1(achaete-scute complex-like 1)基因克隆中，RB通過(guò)三個(gè)不同位點(diǎn)的絲氨酸廣泛磷酸化而失活。RB基因失活后，E2F1因子被釋放，引導(dǎo)p53介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。因此，Ser795磷酸化具有重要的功能，因?yàn)樗且种艵2F1與RB結(jié)合的最有效位點(diǎn)。腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)獲得TP53基因突變來(lái)規(guī)避這一機(jī)制。在細(xì)胞周期中，細(xì)胞周期依賴(lài)性蛋白激酶(CDKs)介導(dǎo)RB的磷酸化。在ASCL1過(guò)表達(dá)時(shí)，CDK5表達(dá)上調(diào)，ASCL1和CDK5在肺癌細(xì)胞中存在直接相互作用，ASCL1通過(guò)活化的CDK5刺激細(xì)胞遷移，CDK5能夠在有絲分裂后的神經(jīng)元中使RB磷酸化，使細(xì)胞周期重新進(jìn)入和增殖。我們發(fā)現(xiàn)，ASCL1過(guò)表達(dá)導(dǎo)致CD56在體外表達(dá)，在小細(xì)胞肺癌中，ASCL1表達(dá)可能與RB和p53缺失共同存在，RB1基因缺失與神經(jīng)內(nèi)分泌分化的增殖增高和NOTCH基因突變失活有直接關(guān)系[6]。

1.2 肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中染色質(zhì)重構(gòu)基因的調(diào)控作用 染色質(zhì)重構(gòu)基因在腫瘤發(fā)生中起著關(guān)鍵作用，這些基因的突變是肺類(lèi)癌發(fā)生的一個(gè)驅(qū)動(dòng)因素。染色質(zhì)重構(gòu)基因包括內(nèi)共價(jià)組蛋白修飾因子和SWI-SNF復(fù)合物亞基，是目前發(fā)現(xiàn)的在肺的類(lèi)癌和癌中突變率最高的基因組。研究[4]表明，KMT2基因家族共價(jià)組蛋白修飾因子(KMT2A、KMT2C和KMT2D)和SWI-SNF復(fù)合物(ARID1A、ARID1B和ARID2)在類(lèi)癌和癌中突變率相近。另有研究[7]表明，染色質(zhì)修飾因子是所有肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病機(jī)制中的主要參與者，在類(lèi)癌中的作用可能更為明顯，因?yàn)轭?lèi)癌具有低突變背景，而神經(jīng)內(nèi)分泌癌則具有高突變背景和特征性的細(xì)胞周期調(diào)控基因TP53和RB1缺失。最常見(jiàn)的突變基因是MEN1、PSIP1和SFRS1相互作用蛋白1、ARID1A。類(lèi)癌細(xì)胞中MEN1、PSIP1和ARID1A常發(fā)生基因突變，MEN1基因突變幾乎只存在于類(lèi)癌中[4,7]。在另一項(xiàng)研究中，KMT2D在8%的小細(xì)胞肺癌腫瘤組織和17%的小細(xì)胞肺癌細(xì)胞系中出現(xiàn)無(wú)義/移碼/剪接位點(diǎn)突變。小細(xì)胞肺癌細(xì)胞系中的這些突變與賴(lài)氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶2D蛋白水平降低和組蛋白H3賴(lài)氨酸-4的單甲基化降低有關(guān)，而單甲基化降低與轉(zhuǎn)錄因子增強(qiáng)有關(guān)[8]。在生存分析中，MEN1突變與非典型類(lèi)癌的預(yù)后不良相關(guān)，KMT2D與小細(xì)胞肺癌的預(yù)后具有相關(guān)性，小細(xì)胞肺癌患者KMT2D的突變與較長(zhǎng)的生存期相關(guān)[4]。

1.3 肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中YAP1基因的調(diào)控作用 YAP1基因是Hippo通路中與肺癌發(fā)病相關(guān)的癌基因，可作為新的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，對(duì)肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療具有潛在的預(yù)測(cè)作用。YAP1基因的缺失與神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的強(qiáng)表達(dá)有關(guān)。ASCL1的表達(dá)可能導(dǎo)致YAP1的缺失，ASCL1通過(guò)激活miR375對(duì)YAP1的下調(diào)，抑制了細(xì)胞凋亡。RAB3A是一種突觸囊泡特異性蛋白，在正常神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中特異性表達(dá)，而YAP1基因的缺失誘導(dǎo)了神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物RAB3A的表達(dá)，提示YAP1基因參與了神經(jīng)內(nèi)分泌分化的調(diào)控。YAP1基因缺失的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能是高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一個(gè)獨(dú)特的亞型，這些腫瘤強(qiáng)表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，對(duì)化療敏感，因此，檢測(cè)YAP1基因的表達(dá)可將高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為化療敏感性和抗藥性?xún)煞N類(lèi)型。在YAP1陽(yáng)性的高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的程度可能超過(guò)鉑類(lèi)化療的治療效果。然而，YAP1基因的缺失不是高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特有的，而在所有的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中均常見(jiàn)。近年來(lái)，YAP1基因也作為檢測(cè)各種腫瘤對(duì)鉑類(lèi)藥物耐藥性的重要標(biāo)志物，包括非小細(xì)胞肺癌、口腔癌、宮頸癌、甲狀腺癌和卵巢癌[9]。

1.4 肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中MYC家族基因的調(diào)控作用 MYC家族基因包括MYC、MYCL和MYCN，是在小細(xì)胞肺癌中反復(fù)出現(xiàn)異常的致癌基因，可作為小細(xì)胞肺癌新的治療靶點(diǎn)。MYC家族成員是基本螺旋-環(huán)-螺旋(bHLH)亮氨酸拉鏈轉(zhuǎn)錄因子，與標(biāo)準(zhǔn)E-box DNA元件CACGTG結(jié)合，與bHLH小蛋白MAX以異源二聚體的形式激活靶基因表達(dá)。MYC家族成員具有高度保守的結(jié)構(gòu)域，如啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄機(jī)制的反式激活結(jié)構(gòu)域、E-box特異性DNA結(jié)合的基本結(jié)構(gòu)域、參與蛋白質(zhì)周轉(zhuǎn)和功能調(diào)控的MYC同源盒(MB)以及參與MAX二聚體化的C-末端HLH-亮氨酸拉鏈結(jié)構(gòu)域。MYC家族成員個(gè)體的擴(kuò)增與小細(xì)胞肺癌的表型差異有關(guān)。研究[10]表明，不同的MYC家族成員決定了腫瘤對(duì)Aurora激酶(AURK)抑制劑阿利澤替布的敏感性，其中MYC擴(kuò)增的小細(xì)胞肺癌細(xì)胞最敏感。另外，最近研究的CHK1抑制劑是另一個(gè)藥物靶點(diǎn)，MYC擴(kuò)增的小細(xì)胞肺癌對(duì)CHK1抑制更加敏感，表明MYC的狀態(tài)是小細(xì)胞肺癌治療反應(yīng)的重要決定因素。MYC通過(guò)幾種機(jī)制激活基因轉(zhuǎn)錄，包括基礎(chǔ)轉(zhuǎn)錄因子、組蛋白乙?；?、染色質(zhì)重塑和RNA聚合酶的增加。MYC完全擴(kuò)增現(xiàn)有基因的表達(dá)模式，而不是專(zhuān)門(mén)誘導(dǎo)一組不同的靶基因，因此，不同細(xì)胞類(lèi)型之間MYC效應(yīng)存在差異。除了轉(zhuǎn)錄作用外，MYC還通過(guò)與復(fù)制起始復(fù)合體相互作用，促進(jìn)CDC45的表達(dá)，MYC的過(guò)表達(dá)誘導(dǎo)激活DNA損傷反應(yīng)，導(dǎo)致基因組不穩(wěn)定性增加。CDK7是一種能磷酸化Pol Ⅱ的周期蛋白依賴(lài)性激酶，是小細(xì)胞肺癌的一種新的治療靶點(diǎn)，與非小細(xì)胞肺癌相比，小細(xì)胞肺癌對(duì)CDK7抑制劑THZ1的敏感性增加，因?yàn)镃DK7抑制劑作用于調(diào)節(jié)MYC家族成員的小細(xì)胞肺癌特異性增強(qiáng)子，導(dǎo)致MYC和MYCN水平下降。在小細(xì)胞肺癌的細(xì)胞系中發(fā)現(xiàn)了MYCL兩種差異顯著的轉(zhuǎn)錄表達(dá)，短亞型缺乏HLH結(jié)構(gòu)域；MYCL的過(guò)表達(dá)結(jié)合Trp53和RB1的缺失，可顯著降低腫瘤潛伏期，促進(jìn)了高侵襲性、高轉(zhuǎn)移性的腫瘤，這些腫瘤最初對(duì)化療敏感，隨后易復(fù)發(fā)。然而，MYCL基因的缺失明顯抑制腫瘤的形成，導(dǎo)致混合型和非小細(xì)胞肺癌的形態(tài)學(xué)改變，表明MYCL除了促進(jìn)增殖外，還可能在小細(xì)胞肺癌的分化中發(fā)揮作用。MYCN在小細(xì)胞肺癌患者和小細(xì)胞肺癌細(xì)胞系出現(xiàn)擴(kuò)增，但尚未明確其與經(jīng)典或變異型組織病理學(xué)形態(tài)以及治療反應(yīng)的關(guān)系[10-11]。

1.5 肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中BCL2家族基因的調(diào)控作用 逃避細(xì)胞凋亡是癌癥的特征，BCL2家族成員如BCL2相關(guān)的BAX和BCL2，通過(guò)促進(jìn)或阻礙細(xì)胞凋亡積極參與這個(gè)過(guò)程。研究[3]表明，在肺的大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌中，BCL2表達(dá)高，而在小細(xì)胞肺癌中，磷酸化的BCL2(pBCL2)表達(dá)高，在類(lèi)癌中均呈低表達(dá)，BCL2在類(lèi)癌組織中的表達(dá)明顯低于癌組織。在另一項(xiàng)研究[12]中，BCL2/BAX比值在典型和非典型類(lèi)癌、小細(xì)胞肺癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌中均有增加。較高的pBCL2水平與肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者的無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率呈負(fù)相關(guān)[3,12]。

1.6 肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中p130基因的調(diào)控作用 p130基因是細(xì)胞周期調(diào)控因子，引導(dǎo)檢測(cè)體內(nèi)雙重突變和三重突變腫瘤細(xì)胞的增殖狀態(tài)。細(xì)胞周期標(biāo)志物Ki-67和S期標(biāo)志物PCNA、MCM6的免疫組化染色顯示，雙重突變體細(xì)胞和三重突變體細(xì)胞均增殖活躍。在小細(xì)胞肺癌中，p130通過(guò)限制Rb/p53突變細(xì)胞的增殖而抑制腫瘤生長(zhǎng)，起到關(guān)鍵的抑癌作用。p130功能的喪失導(dǎo)致小細(xì)胞肺癌細(xì)胞增殖增加，在Rb和p53基因缺失的情況下，p130基因的缺失加速了腫瘤的發(fā)展，并保持了小細(xì)胞肺癌的組織病理學(xué)特征和分子特征。Rb/p53/p130聯(lián)合突變?yōu)閷ふ抑委熜〖?xì)胞肺癌的新靶點(diǎn)提供了臨床思路[13]。

2 肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中相關(guān)miRNA的調(diào)控作用

miRNAs是短的、非編碼的、高度保守的單鏈RNA，具有轉(zhuǎn)錄后調(diào)控功能，抑制基因表達(dá)，調(diào)控細(xì)胞增殖、分化和凋亡[14]。miRNAs在肺癌發(fā)生、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化和治療中具有重要作用，其易檢測(cè)，具有極高的特異性，在切除的腫瘤標(biāo)本或細(xì)針穿刺標(biāo)本中測(cè)量的miRNAs已經(jīng)成為腫瘤診斷、預(yù)測(cè)預(yù)后和治療反應(yīng)的有效生物標(biāo)志物[15]。特異性miRNAs的表達(dá)分析對(duì)肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有診斷和/或預(yù)測(cè)價(jià)值。肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的不同亞型在miRNAs表達(dá)譜上有顯著差異[16]。研究[17]顯示，miR375主要來(lái)源于腎上腺、甲狀腺、肺和腸黏膜的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，miR375-3p能誘導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化；肺低級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤組織中miR375-3p水平高于肺非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤組織，然而，miR375-3尚不能區(qū)分不同類(lèi)型的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。miR205-5p在鑒別肺腺癌和鱗狀細(xì)胞癌中有一定價(jià)值，然而，在鑒別其他類(lèi)型的肺腫瘤(如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤)中miR205-5p的診斷價(jià)值尚不明確[17]。研究[16]顯示，miR-22、miR-29a、miR-29b、miR-29c、miR-367、miR-504、miR-513C、miR-1200、miR-18a、miR-15b、miR-335、miR-1201與腫瘤生物學(xué)分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，miRNAs let-7d、miR-19、miR-576-5p、miR-340、miR-1286與患者的生存期顯著相關(guān)，miR-29家族的成員在肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中有極其重要的作用。

3 肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中相關(guān)信號(hào)通路的調(diào)控作用

3.1 肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路的調(diào)控作用 哺乳動(dòng)物mTOR是一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，是磷脂酰肌醇3-激酶/Akt/p70S6K信號(hào)通路中的主要蛋白激酶，它從氨基酸、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、生長(zhǎng)因子和環(huán)境因子中獲取信息，調(diào)節(jié)各種基本細(xì)胞過(guò)程，包括蛋白質(zhì)合成、生長(zhǎng)、代謝、衰老、再生、自噬等，參與細(xì)胞增殖、分化、凋亡、腫瘤發(fā)生和血管生成[1]，在包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在內(nèi)的多種腫瘤中都發(fā)現(xiàn)了mTOR和mTOR相關(guān)激酶的正常活性改變和mTOR信號(hào)通路的失調(diào)。mTOR在癌中常被激活[18]，為腫瘤治療提供了一個(gè)潛在靶點(diǎn)。mTOR抑制劑是一種常用的免疫抑制劑，如依維莫司，已應(yīng)用于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療中，最近的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明mTOR抑制劑在類(lèi)癌的治療中也有價(jià)值[19]。mTOR蛋白由兩個(gè)不同的多亞基復(fù)合體mTORC1與mTORC2組成。mTORC1復(fù)合體被多種刺激因素激活，如生長(zhǎng)因子、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、能量、應(yīng)激信號(hào)以及重要的信號(hào)通路(如PI3K和MAPK)，從而控制細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖。mTORC1也能激活S6K1和4EBP1這兩種蛋白參與mRNA的翻譯。mTORC2復(fù)合物抵抗雷帕霉素的抑制活性，對(duì)營(yíng)養(yǎng)依賴(lài)和能量依賴(lài)信號(hào)通常不敏感，它能激活PKC-α和Akt，并調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架。mTOR信號(hào)通路的異常在癌中常見(jiàn)，包括PI3K擴(kuò)增/突變、PTEN功能喪失、Akt過(guò)表達(dá)，S6K1、4EBP1和eIF4E過(guò)表達(dá)。mTOR信號(hào)通路成分表達(dá)的改變?cè)谀[瘤進(jìn)展中起著重要作用[20]。mTOR信號(hào)通路的異常與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中也存在mTOR通路成分表達(dá)的改變，并與臨床預(yù)后有關(guān)。針對(duì)mTOR通路的治療已成為一種有效的治療策略，使用mTOR抑制劑依維莫司治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與改善患者的無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)有關(guān)。盡管依維莫司可以減緩腫瘤的進(jìn)展，但顯著的腫瘤減少較少見(jiàn)。針對(duì)多種信號(hào)通路異常的治療是一種治療策略，可以提供更好的腫瘤控制和克服與單一途徑相關(guān)的耐藥機(jī)制，使用mTOR抑制劑與其他靶向藥物，如VEGF通路抑制劑和細(xì)胞毒性化療聯(lián)合治療晚期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有更好的效果[21]。生長(zhǎng)抑素受體2、多巴胺受體2和p70S6K(非磷酸化和磷酸化)蛋白在大多數(shù)典型肺類(lèi)癌組織中表達(dá)。單獨(dú)使用奧曲肽和卡麥角林并不足以阻斷細(xì)胞活性，但這兩種藥物與mTOR抑制劑聯(lián)合使用可減少mTOR抑制劑誘導(dǎo)的逃逸機(jī)制，激活內(nèi)源性mTOR抑制，增強(qiáng)mTOR抑制劑在典型肺類(lèi)癌中的作用[22]。大多數(shù)支氣管肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(BP-NETs)表達(dá)p-AKT和p-mTOR，提示AKT/mTOR通路在這些腫瘤中起重要作用[23]。除總mTOR水平外，反映支氣管類(lèi)癌對(duì)mTOR抑制劑敏感性的標(biāo)記物還包括AKT、p70S6K(RPS6KB2)和ERK1/2(MAPK3/1)蛋白水平，表明雙重PI3K/mTOR抑制劑NVP-BEZ235在抑制支氣管類(lèi)癌細(xì)胞增殖方面比依維莫司更有效，“耐藥”細(xì)胞表現(xiàn)出較低的mTOR、p70S6K、AKT和ERK1/2水平，表明這些蛋白質(zhì)可以作為人類(lèi)支氣管類(lèi)癌中對(duì)mTOR和PI3K/mTOR抑制劑耐藥性的預(yù)測(cè)標(biāo)志物[24]。在小細(xì)胞肺癌中檢測(cè)到PI3K-AKT-mTOR信號(hào)通路編碼基因的高頻率基因拷貝數(shù)改變。在肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的AKT和mTOR表達(dá)的免疫組化研究中，大多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)了磷酸化AKT和mTOR，提示這種途徑在致神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中起著核心作用，這些分子在類(lèi)癌中的表達(dá)高于小細(xì)胞肺癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。mTOR的表達(dá)與小細(xì)胞肺癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的腫瘤分期呈負(fù)相關(guān)，T1-T2期腫瘤的mTOR磷酸化水平高于T3-T4期腫瘤。高級(jí)別和更具侵略性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有不同于低級(jí)別和中級(jí)別腫瘤的分子特征，肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌具有與小細(xì)胞肺癌相似的基因組特征，包括潛在的治療靶點(diǎn)，如PI3K/AKT/mTOR通路和其他基因改變，具有診斷和治療的臨床意義[5, 25]。針對(duì)mTOR通路的靶向治療是一種可行的治療策略。雷帕霉素在體外(BON-1、H727和MTC細(xì)胞系)和BON-1異種移植模型中均具有減少類(lèi)癌增殖的作用。在人類(lèi)原發(fā)性支氣管類(lèi)癌細(xì)胞培養(yǎng)中，依維莫司已被證明可以減少血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的分泌和細(xì)胞活性。在小細(xì)胞肺癌細(xì)胞中，真核起始因子4E(elF4E)的高表達(dá)與增強(qiáng)對(duì)依維莫司治療的耐藥性有關(guān)。由MYC介導(dǎo)的elF4E信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路與mTOR的激活是一種促進(jìn)依維莫司耐藥的機(jī)制，并為其抑制作用的進(jìn)一步研究提供了理論基礎(chǔ)[26]。

3.2 肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中NOTCH信號(hào)通路的調(diào)控作用 NOTCH受體在某些情況下可以作為癌基因，在另一些情況下可以作為抑癌基因[27]。NOTCH1信號(hào)通路在細(xì)胞周期轉(zhuǎn)運(yùn)中起重要作用，參與呼吸系統(tǒng)和胃腸道細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌分化。NOTCH1調(diào)節(jié)類(lèi)癌細(xì)胞生長(zhǎng)和神經(jīng)內(nèi)分泌表型[28]。研究[29]表明，NOTCH1信號(hào)通路通常不存在于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，而NOTCH1信號(hào)通路的激活可以顯著減少腫瘤的生長(zhǎng)。重新激活NOTCH信號(hào)通路可能是小細(xì)胞肺癌患者的一種治療策略。ASCL1是NOTCH信號(hào)通路抑制的靶點(diǎn)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(包括小細(xì)胞肺癌)中ASCL1的表達(dá)增加，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，而NOTCH1信號(hào)通路降低了這種表達(dá)。ASCL1對(duì)高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性高于類(lèi)癌。一個(gè)失活的NOTCH突變足以誘導(dǎo)非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞或腫瘤前體細(xì)胞向神經(jīng)內(nèi)分泌分化。然而，多個(gè)NOTCH受體失活增加了原發(fā)性小細(xì)胞肺癌的可能性。NOTCH信號(hào)通路失活，隨后ASCL1上調(diào)，RB1和TP53的同時(shí)突變放大激活Wnt級(jí)聯(lián)，促進(jìn)了繼發(fā)性小細(xì)胞肺癌。在小細(xì)胞肺癌中，NOTCH1通路失活上調(diào)導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)抑制和神經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞分化，并誘導(dǎo)細(xì)胞系出現(xiàn)上皮樣形態(tài)[6,26]。ASCL1還調(diào)節(jié)NOTCH通路中的多個(gè)基因，包括DLL3[30]。NOTCH信號(hào)通路中的另一成員，NOTCH3信號(hào)在肺癌中的表達(dá)依賴(lài)于細(xì)胞類(lèi)型。研究[31]顯示，NOTCH3在小細(xì)胞肺癌中表現(xiàn)為腫瘤抑制通路，而在非小細(xì)胞肺癌中表現(xiàn)為腫瘤促進(jìn)通路。

綜上所述，肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程受細(xì)胞周期調(diào)控基因、染色質(zhì)重構(gòu)基因、YAP1基因、MYC家族、BCL2家族、p130基因，腫瘤相關(guān)的miRNAs以及腫瘤相關(guān)的通路(mTOR信號(hào)通路、NOTCH信號(hào)通路)的調(diào)控，這些分子靶點(diǎn)在臨床診斷和治療上均有重要作用。但這些研究還尚未完善，因此，還需更大量的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分子生物學(xué)研究，進(jìn)行相關(guān)的臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步探索分子靶點(diǎn)在腫瘤診斷、治療及預(yù)后中的作用，為肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理學(xué)分型及臨床靶向治療提供更準(zhǔn)確、更有效的依據(jù)。