羅向佳，農(nóng)恒榮

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市傳染病醫(yī)院 南寧市第四人民醫(yī)院，南寧530023

艾滋病又叫免疫缺陷綜合征，由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的[1]。HIV是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，可破壞人體CD4+T細(xì)胞、樹狀突細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，使人體免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂,導(dǎo)致患者發(fā)生多發(fā)性感染、多系統(tǒng)器官功能性衰竭以及惡性腫瘤等[2]。心血管系統(tǒng)是HIV最常累及的系統(tǒng)之一，臨床上報(bào)道的艾滋病相關(guān)心血管病變主要有肺動(dòng)脈高壓、心肌疾病、心內(nèi)膜炎等[3～7]。艾滋病患者心血管并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而超聲心動(dòng)圖可以檢測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化、心臟結(jié)構(gòu)功能變化、室壁運(yùn)動(dòng)異常以及動(dòng)脈膜厚度等，其靈敏度及特異度較高，操作簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)，且無輻射、患者順應(yīng)性強(qiáng)，可為艾滋病患者的病情評(píng)估和治療提供重要依據(jù)[9～11]。本文對(duì)艾滋病相關(guān)心血管病變的超聲改變研究進(jìn)展作一綜述。

1 艾滋病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的超聲改變

艾滋病患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率為1/200，是普通人群發(fā)病率的1 000倍，也是患者并發(fā)肺心病及死亡的主要原因之一。艾滋病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制至今不明，較為公認(rèn)的是HIV-1包膜糖蛋白gp120造成患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，刺激血管IL-6、TNF-α、內(nèi)皮素1釋放，導(dǎo)致患者肺動(dòng)脈收縮[12]。血管收縮是該類患者的主要病理改變，表現(xiàn)為叢原性肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈堵塞以及動(dòng)脈血栓；首次發(fā)病時(shí)臨床癥狀并不明顯甚至無癥狀，發(fā)展后表現(xiàn)為勞累性呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐性下降同時(shí)伴有干咳、胸痛、乏力、踝部水腫等，無明顯特異性癥狀，因此超聲檢查是進(jìn)行診斷及病情評(píng)估的必要手段。艾滋病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者的二維超聲檢查圖譜顯示肺動(dòng)脈內(nèi)徑變寬，這種情況下可以根據(jù)三尖瓣反流壓差法評(píng)估收縮壓作出判定，而超聲心動(dòng)圖可以顯示肺動(dòng)脈高壓。提示醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者是否并發(fā)肺動(dòng)脈阻塞以及肺間質(zhì)性疾病，早期治療可減輕患者病情[13,14]。

2 艾滋病相關(guān)心肌疾病的超聲改變

2.1 擴(kuò)張型心臟病 1986年首例艾滋病相關(guān)擴(kuò)張型心臟病死亡病例被報(bào)道以后，艾滋病被認(rèn)為是擴(kuò)張型心臟病的主要發(fā)病原因，發(fā)病率為24%左右。目前艾滋病相關(guān)擴(kuò)張型心臟病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，很多研究者認(rèn)為與艾滋病患者病原體感染、藥物心肌毒性、營(yíng)養(yǎng)缺乏、免疫機(jī)制紊亂等有關(guān)，此外巨細(xì)胞病毒感染也會(huì)造成心肌毒性?；颊吒腥綡IV后心臟形態(tài)發(fā)生改變、心尖變圓、心室擴(kuò)張，病理檢查顯示心內(nèi)膜纖維化以及附壁血栓形成，心臟切面呈離心性肥大，并往往伴隨明顯的心肌炎[15]。擴(kuò)張型心臟病往往出現(xiàn)在艾滋病患者的晚期階段，此時(shí)患者體內(nèi)CD4+T細(xì)胞較少，艾滋病患者并發(fā)擴(kuò)張型心臟病后的病死率較高，導(dǎo)致患者存活時(shí)間大大縮短[5]。

艾滋病相關(guān)擴(kuò)張型心臟病的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)以心臟擴(kuò)大為主，二維超聲表現(xiàn)為左心室呈現(xiàn)圓球形，內(nèi)徑擴(kuò)大，流出道擴(kuò)大呈“喇叭口”狀，心臟結(jié)構(gòu)回聲增強(qiáng)，且心肌回聲光點(diǎn)增粗[16]；表明患者左心室收縮功能減弱，短軸縮短率減少。患者早期時(shí)也會(huì)出現(xiàn)舒張功能障礙和二、三尖瓣反流，另外左心室室壁大小以及射血分?jǐn)?shù)是判斷患者預(yù)后的重要因素，據(jù)此可以為擴(kuò)張型心臟病的臨床診斷、治療及預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。

2.2 心肌炎 尸檢結(jié)果表明，死于心臟病的艾滋病患者有50%合并心肌炎。艾滋病并發(fā)心肌炎的發(fā)病機(jī)制不是很明確，較為公認(rèn)的解釋是HIV-1斑狀感染心肌細(xì)胞，樹突狀細(xì)胞在心肌細(xì)胞和HIV-1的相互作用之間以及多功能細(xì)胞因子之間的相互作用引起艾滋病并發(fā)心肌炎[17]。患者病理改變表現(xiàn)為心室擴(kuò)張、心肌松弛、病灶處炎癥等，組織學(xué)檢查表明陰性和陽性感染患者差異不大，真菌性心肌炎可見小斑塊、顏色變白?；颊吲R床無明顯癥狀，且癥狀嚴(yán)重程度與心肌炎不一定呈相關(guān)關(guān)系。死于左心室功能障礙的艾滋病患者浸潤(rùn)炎性明顯，超聲心動(dòng)圖檢查往往無明顯特異性改變，而多普勒超聲檢查顯示舒張功能異常。因此艾滋病并發(fā)心肌炎的早期超聲檢查很有必要[18]。

3 艾滋病相關(guān)心內(nèi)膜炎的超聲改變

艾滋病患者通常并發(fā)消耗性心內(nèi)膜炎和感染性心內(nèi)膜炎，前者往往合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或惡性腫瘤，肉眼可見贅合物黏附在心瓣膜表面，單發(fā)或多發(fā)沿瓣尖呈閉合性分布[19]?；颊邿o明顯臨床癥狀，很少發(fā)生贅合物脫落導(dǎo)致的栓塞形成。心內(nèi)膜炎贅合物多是由于真菌感染或者化膿菌引起的，通過超聲波心動(dòng)圖很難發(fā)現(xiàn)消耗性心膜炎，且消耗性心內(nèi)膜炎的致死病例報(bào)道也很少見[7,20,21]。感染性心內(nèi)膜炎多見于靜脈吸毒者，發(fā)生率為7%～35%，是由瓣膜贅合物破壞組織而引起的息肉狀損傷。微生物菌落癥狀是消耗性心內(nèi)膜炎的主要病理變現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)為腦栓塞、肺栓塞、敗血癥、膿毒血癥、發(fā)熱、多汗、體質(zhì)量減輕等[20,22]。超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)患者瓣膜內(nèi)的微小贅合物，從而在無癥狀期進(jìn)行診斷并指導(dǎo)治療。超聲心動(dòng)圖可直觀顯示瓣膜的厚度、形狀、活動(dòng)度，贅合物及其附著部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、活動(dòng)度，有無瓣膜穿孔、閉合不全、瓣環(huán)膿腫、反流等。另外，通過食管的超聲心動(dòng)圖比經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖更為靈敏[23,24]。

4 艾滋病相關(guān)心包疾病的超聲改變

心包疾病是艾滋病患者最常見的并發(fā)癥，包括心包積液、心包炎、卡氏肉瘤浸入心包等，發(fā)病率高達(dá)20%?；颊咄ǔo血流動(dòng)力學(xué)改變，無特異性癥狀，多并發(fā)引球菌、卡氏肉瘤、淋巴瘤等[25]。臨床上首發(fā)病癥輕微，可伴隨呼吸困難、胸痛、發(fā)熱以及低血壓等；癥狀較為明顯的心包疾病主要發(fā)生在急性感染期，主要表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、心悸、咳嗽等，病死率高達(dá)45%[26]。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)艾滋病并發(fā)心包疾病的發(fā)病率為51%左右，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心包分離、增厚以及積液；患者并發(fā)心包填塞時(shí)，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為大量液性暗區(qū)，右心室前壁呈現(xiàn)凹陷征，心包腔內(nèi)發(fā)生腫物狀回聲。因此，超聲心動(dòng)圖是檢查患者并發(fā)心包積液的最有效方法[27,28]。

5 艾滋病相關(guān)血管病變的超聲改變

隨著醫(yī)療水平的提升以及高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的應(yīng)用，艾滋病患者的存活時(shí)間正逐漸延長(zhǎng)。報(bào)道顯示，隨著患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)，其并發(fā)血管病變的發(fā)病率也逐漸升高[29]。艾滋病患者的血管病變主要累及中小動(dòng)脈，如動(dòng)脈病、動(dòng)脈瘤形成、纖維性鈣化及與卡氏肉瘤相關(guān)的內(nèi)皮增生等，其病理改變?yōu)檠鼙诎l(fā)生纖維化或者炎癥、管腔變窄。腦部血管炎癥病變可導(dǎo)致艾滋病腦病，冠狀動(dòng)脈炎癥病變可導(dǎo)致心肌梗死，病死率極高[12]。通過超聲檢查可以直觀觀察到患者血管壁變化，以及血管內(nèi)血栓和斑塊存在，靈敏度較高。超聲心動(dòng)圖可以無創(chuàng)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈血流量和血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊硬化程度并指導(dǎo)治療，可以有效降低患者中風(fēng)和心肌梗死的發(fā)生率。值得注意的是，動(dòng)脈瘤附近血管壁顯著增厚、回聲顯著增強(qiáng)等特異性的超聲表現(xiàn)可能是艾滋病相關(guān)血管病變特有的，據(jù)此可以用于血管病變的預(yù)防和診斷[30]。

綜上所述，HIV病毒感染人體后可引起患者多器官系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染并發(fā)癥的發(fā)生。近年隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方法的發(fā)展，艾滋病相關(guān)感染性并發(fā)癥正逐步被控制，而艾滋病相關(guān)心血管病變逐漸成為患者死亡的主要原因。艾滋病相關(guān)心血管病變患者早期大都無特異性癥狀，對(duì)其進(jìn)行定期超聲影像檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種相關(guān)心血管疾病并盡早干預(yù)治療，可有效降低艾滋病患者的病死率。另外由于超聲影像技術(shù)具有無創(chuàng)傷、無輻射、靈敏度高、依從性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在艾滋病相關(guān)心血管病變的臨床診斷及治療中具有至關(guān)重要作用。