伍毅，浦澗

1右江民族醫(yī)學院研究生院，廣西百色533000；2右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院

肝細胞癌(HCC)是臨床常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)具有較高的致死率和發(fā)病率。從20世紀90年代開始，盡管癌癥致死率有所下降，但根據(jù)近年來癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出原發(fā)性肝癌(PHC)致死率仍在上升[1]。目前臨床上PHC的主要治療手段仍然是手術(shù)切除和肝移植，但5年生存率僅為7%[2]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷是提高HCC的治療效果的最佳手段[3]。目前我國對于PHC的診斷方法主要依靠血清AFP檢測及B超、CT、MRI等影像技術(shù)，但HCC的臨床確診仍依靠組織病理學檢查。血清甲胎蛋白(AFP)檢測是臨床篩查HCC的常用手段之一，但對于AFP陰性(AFP<20 μg/L)HCC患者，該方法診斷價值有限；且由于大多數(shù)肝病發(fā)病早期臨床癥狀隱匿，增加了HCC的診斷難度?，F(xiàn)就

AFP陰性HCC的診療及預后研究進展作一綜述。

1 AFP陰性HCC的特征

1.1 人群分布 有研究發(fā)現(xiàn)，在AFP陰性HCC患者中，男性所占比例高于女性[4]，這種差異可能與患者是否感染乙型肝炎病毒有關(guān)。另有相關(guān)文獻報道，若HCC患者同時感染乙型肝炎病毒，AFP陰性HCC患者男性比例高于女性[5]。關(guān)于發(fā)病年齡，李麗等[4]報道AFP陰性HCC的患者主要分布于50～65歲的中老年人群。

1.2 臨床表現(xiàn) AFP陰性HCC患者臨床癥狀表現(xiàn)特點不一，部分患者可表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性或持續(xù)性腹痛，嚴重者可放射至右肩部[6]；少數(shù)患者還有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，易誤診為胃腸炎；其他癥狀體征還包括肩背部疼痛、乏力消瘦、腹部包塊等。AFP陰性HCC的首診原因主要為體檢發(fā)現(xiàn)。李麗等[4]研究指出，超過50%的患者初步診斷為PHC時已合并肝硬化，其中半數(shù)患者處于肝硬化失代償期，但是臨床表現(xiàn)為消化道出血比例僅為1.9%。由此推測AFP陰性HCC患者臨床癥狀可能比較輕，突發(fā)重癥少，短期內(nèi)不會出現(xiàn)生命危險。

1.3 病理生理特點 按傳統(tǒng)大小肝癌來分，AFP陰性HCC約73%為單發(fā)結(jié)節(jié)，主要為小肝癌[4]。一般認為，術(shù)前AFP越低，腫瘤直徑越小。唐棟等[7]發(fā)現(xiàn)，在AFP陰性HCC患者腫瘤直徑一般<3 cm，多為單發(fā)結(jié)節(jié)，而且腫瘤邊緣相對規(guī)則，界限清晰。按分化程度分，AFP陰性HCC高分化患者比例較AFP陽性高，由此可認為AFP陰性HCC組織以高分化為主。在臨床病理學上，癌組織分化程度越高，組織形態(tài)越接近正常組織。因此推測AFP陰性HCC患者和AFP陽性HCC患者相比具有腫瘤小、分化程度高、預后相對好等特點。吳紅梅等[8]研究發(fā)現(xiàn)，AFP陰性HCC組織病理學主要表現(xiàn)為以下特點：①細胞密度增加，大小不一，異型性明顯；②胞質(zhì)嗜酸性增強，部分癌細胞胞質(zhì)內(nèi)可見色素；③肝竇不規(guī)則擴張；④核分裂像多見，有絲分裂活性增強。免疫組化：AFP(-)、CD10(-)、CK7(-)、CK20(-)、CK19(-)、CDX-2(-)、CEA(-)、GCDFP15(-)、ER(-)、PR(-)、CD34(+)、Villin(+)，但其病理取材均有肝炎背景，且病例數(shù)量較少；無肝炎背景的AFP陰性與陽性HCC患者病理特征的區(qū)別還需進一步研究。

2 AFP陰性HCC的診斷

2.1 腫瘤標記物

2.1.1 高爾基體蛋白73(GP73) GP73是一種存在于高爾基體膜上的糖蛋白，能在多種組織細胞中表達，主要維持肝腎的生長發(fā)育。有研究發(fā)現(xiàn)，GP73能被某種特定蛋白酶水解，并能在相應條件下被檢測識別，這為GP73成為腫瘤標記物提供了理論支持[9]。同時也有相關(guān)研究證明，GP73與PHC存在一定關(guān)系，PHC患者血清中GP73水平升高(≥150 μg/L)[10]，且特異度及靈敏度優(yōu)于AFP[11,12]，有希望成為臨床診斷PHC的新型腫瘤標記物之一[13]。但有研究表明，非肝癌的肝病患者血清GP73水平也會高于正常值，而且隨著病情加重，GP73血清水平也會持續(xù)升高[14]。在我國90%PHC為HCC，因此GP73可用來輔助診斷AFP陰性HCC，但需進一步研究證實。

2.1.2 血清鐵蛋白(SF) 鐵蛋白是一種大分子蛋白，主要存在于肝細胞中，在肝損傷患者尤其是PHC患者，SF水平會升高，且與肝細胞損傷程度可能存在正相關(guān)[15]。周道祥等[16]通過研究指出SF在PHC診斷中的特異度及敏感度85%以上，與癌胚抗原、糖類抗原-199等相比更有效。因此SF可用來輔助診斷AFP陰性HCC，極有可能成為未來研究的熱點。但SF的水平受多種疾病的影響，如肺癌、胰腺癌及白血病等，同時目前在臨床上尚未制訂SF用于輔助診斷HCC的標準。

2.1.3 腺苷酸環(huán)化酶相關(guān)蛋白2(CAP-2) 已有研究報道，CAP-2在HCC患者中表達上調(diào)，且與HCC的多階段發(fā)展密不可分。Chen等[17]研究指出，CPA-2在對AFP陰性HCC患者也有較高的診斷價值，即使患者合并肝硬化，其敏感度高達82.6%，特異度高達83.1%。在早期HCC(BCLC 0期和A期)患者中，其敏感度為78.6%，而AFP敏感度為40.4%。由此可見CAP-2在早期HCC的診斷中仍有較高的價值。另有研究表明，CAP-2與AFP兩者表達互不干擾，而且在正?；颊唧w內(nèi)，CAP-2可以忽略不計[18]。因此在AFP陰性HCC患者中，可用CAP-2輔助診斷，同時也可用于治療后的復發(fā)預測。

2.1.4 生物化學物質(zhì) 近年來，臨床越來越關(guān)注可能成為腫瘤標記物的生物化學物質(zhì)，如甲胎蛋白異質(zhì)體、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3、中期因子、α-L巖藻糖苷酶、Dickkopf1蛋白等。但目前相關(guān)研究較少，因此上述標記物對AFP陰性HCC的診斷價值尚不明確。若將上述標記物進行聯(lián)合交叉對比，有可能提高AFP陰性HCC患者的早期診斷率，但費用可能大幅度增加，加重患者經(jīng)濟負擔。

2.2 影像學檢查 超聲作為一種無創(chuàng)檢查，具有快捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟、方便、安全等優(yōu)點，廣泛應用于PHC的診斷及治療后的復查隨訪。但是超聲視野小、干擾大；而且受操作者(操作者臨床閱片經(jīng)驗、操作手法等)的影響[19]。與超聲相比，CT、MRI不僅能夠提供病灶范圍、大小及相關(guān)影像學圖片，而且不受操作者水平影響；但CT有輻射，MRI掃描速度慢，同時兩者費用較高，會加重患者經(jīng)濟負擔。但是對于術(shù)前檢查評估及術(shù)后復查，尤其是瘤體直徑<1.0 cm的HCC，MRI對于AFP陰性HCC檢出率要高于其他檢查手段[20]。隨著造影劑的運用，超聲造影、增強CT及增強MRI等被用于PHC的診斷，提高了肝占位性病變診斷的準確率，降低小肝癌的誤診率[21]。由于AFP陰性HCC患者診斷困難，超聲造影定量分析往往應用較少[22]，但有研究指出超聲造影在HCC的診斷敏感度超過90%，特異度超過75%[23.24]，而且還能準確反映腫瘤血供情況[25]，說明超聲造影在HCC的診斷上具有較高的價值[26]，可以用于HCC的診斷及預后的隨訪。其他影像學技術(shù)如能譜CT、放射性核素顯像等在HCC中的診斷應用價值需進一步證明。

3 AFP陰性HCC的治療

臨床HCC的治療手段有多種，如手術(shù)、藥物、放射及聯(lián)合治療等，其中根治性肝切除仍為首選方法。與AFP陽性HCC相比，AFP陰性HCC患者整體分期較早[4]，患者若有手術(shù)意愿，排除手術(shù)相關(guān)禁忌證后可選擇手術(shù)治療，術(shù)式選擇與AFP陽性患者相比無明顯不同。由于肝切除術(shù)后殘余肝組織仍有惡變可能，因此還需進行隨訪。二次肝切除術(shù)風險較大，在條件允許下可行輔助治療。運用射頻消融(RFA)、經(jīng)導管肝動脈化療栓塞(TACE)治療非肝切AFP陰性HCC患者總體效果滿意，且預后較好[4]。但TACE存在風險，可能激活殘癌細胞，而且目前無法通過改進TACE來降低此種風險，因此TACE聯(lián)合手術(shù)治療可能更為有效。對于不能行根治性肝切除的患者，TACE可作為單獨補充治療手段[27]。其他輔助治療還包括微波消融(MWA)、放射治療等。消融治療需要借助影像學技術(shù)輔助，RFA與MWA局部治療效果無明顯差異[28]。放射治療目前不作為HCC的一線治療，而且療效不確切，臨床主要運用包括I131在內(nèi)的粒子植入來達到局部治療的目的。近年來，國內(nèi)外諸多學者將目光轉(zhuǎn)移到分子靶向治療、細胞免疫等。侖伐替尼、索拉非尼已被用于臨床治療PHC，但主要用于無法實施肝切除的晚期PHC患者，對于AFP陰性HCC患者有無明顯療效，需要更多的研究加以證實。細胞免疫治療、系統(tǒng)化療、中藥治療等對于HCC的治療效果也需進一步研究證實。

4 AFP陰性HCC患者的預后

HCC患者5年整體生存率小于50%[29]。李麗等[4]研究發(fā)現(xiàn)，AFP陰性HCC患者治療后預后整體較好、生存率較高，前3年生存率超過80%。Zhang等[30]認為，AFP是影響HCC術(shù)后預后的獨立危險因素，因此推測AFP陰性HCC患者生存率較AFP陽性患者高，預后較好[31]，但AFP轉(zhuǎn)陽性的患者生存率會明顯下降[4]。關(guān)于以上變化的相關(guān)機制目前研究較少，因此有可能成為臨床HCC分子生物領(lǐng)域研究熱點之一，有望提高此類患者的預后。其他因素，如年齡、性別、肝臟背景、治療方式、術(shù)式選擇及合并癥等對AFP陰性HCC患者的預后也有一定影響。整體來說，年齡越大、肝功能儲備越差、自身基礎(chǔ)疾病越多，則預后可能更差。

AFP陰性HCC早期癥狀隱匿，大部分到晚期才被發(fā)現(xiàn)[32]，由于此類患者就診原因主要是體檢發(fā)現(xiàn)，而我國居民目前普遍缺乏定期體檢意識，因此AFP陰性HCC的患者臨床確診時病情往往處于晚期，喪失最佳治療時機?，F(xiàn)階段PHC早期診斷主要依靠血清標記物及聯(lián)合影像學檢查，進一步診斷還需要靠組織病理檢查[33]。對于AFP陰性HCC患者，因AFP陰性，體檢篩查發(fā)現(xiàn)的可能性較小，因此早期診斷難度更大。近年多項研究發(fā)現(xiàn)新型血清標記物，對傳統(tǒng)血清標記物AFP的進行補充，希望提高AFP陰性HCC患者的早期診斷率。但新型血清標記物在AFP陰性HCC患者早期診斷中的價值及臨床泛用性仍有待進一步確認。影響AFP陰性HCC預后因素較多，主要包括血清AFP水平、組織病理分型、臨床分期等?？傮wAFP陰性HCC患者生存率比陽性HCC患者高，但部分AFP陰性HCC患者術(shù)后復查AFP會升高，稱為AFP轉(zhuǎn)陽。而AFP轉(zhuǎn)陽HCC患者預后卻差強人意，甚至比單純性AFP陽性HCC患者預后更差。因此研究AFP持續(xù)陰性及AFP轉(zhuǎn)陽的分子機制對于指導AFP陰性HCC患者治療，改善預后具有重大現(xiàn)實意義。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療仍然是提高HCC患者療效及預后的關(guān)鍵。