何增華，羅冠宇，李建強，指導：吳山

吳山運用林氏推拿聯(lián)合運動針法辨治神經(jīng)根型頸椎病經(jīng)驗

何增華1，羅冠宇1，李建強2，指導：吳山2

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

隨著當今社會節(jié)奏加快，罹患頸椎病者逐漸增多，尤其神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高，臨床癥狀表現(xiàn)突出，易反復發(fā)作，治療頗為棘手。吳山教授臨證采用林氏正骨手法聯(lián)合運動針法治療神經(jīng)根型頸椎病，療效滿意。本文對吳教授相關經(jīng)驗進行總結，可為臨床治療頸椎病提供借鑒。

名醫(yī)經(jīng)驗；吳山；神經(jīng)根型頸椎??；嶺南林氏正骨；運動針法；經(jīng)筋辨證

神經(jīng)根型頸椎病又稱頸肩綜合征，是頸椎病的主要類型之一，最主要癥狀為肩頸部僵困不適感，或伴有肢體牽扯痛及麻木?！皫X南林氏正骨”是精武門林應強教授依據(jù)自身多年習武從醫(yī)經(jīng)驗所創(chuàng)立的以“觸診知病，寸勁見功，筋骨并重，治病求本”為特色的正骨推拿流派，其學術繼承人吳山教授聯(lián)系脊柱生物力學理論，提出“筋骨力學平衡，調控動態(tài)壓迫”[1]為核心的正骨理筋思維。林氏正骨流派治療筋骨疾病與針刺運動療法主張“以痛為腧、以灶為腧”[2]，“以動致動”恢復“骨錯縫、筋出槽”達到筋骨內外平衡的相關理論有相似之處，吳教授臨證善于將二者結合，共同運用于神經(jīng)根型頸椎病的治療，療效滿意。茲介紹如下。

1 辨治思路

林氏正骨流派以善治急慢性筋傷而聞名，其要素之一正是對筋骨并治的重視。吳教授指出，林氏正是手法以“筋骨并重，恢復筋骨力學平衡”為原則，重視“筋骨一體觀”[3]，其手法不僅將脫位的骨回復原位，還將移位之筋整復如初，筋骨并治的思想貫穿林氏正骨始終。運動針法早期又名動氣針法，是指在治療期間，針刺配合運動治療疾病的一種方法，源于《靈樞?官針》“恢刺”法，即在關節(jié)肌肉僵困疼痛處旁邊直刺進針，得氣之后，讓患者做局部運動，將針刺和運動有機結合，兩者發(fā)揮協(xié)同作用，使經(jīng)氣迅速抵達病所，調整患部氣血紊亂狀態(tài)，恢復筋骨力學平衡，從而達到治病的目的。

1.1 理論依據(jù)

神經(jīng)根型頸椎病的病理損傷不外乎“筋”和“骨”，其中筋的因素包括肌肉、韌帶、筋膜因損傷或炎癥反應而張力過高，內部壓力過大，以及神經(jīng)、血管受到牽拉、壓迫等；骨的因素包括骨質增生、小關節(jié)紊亂、椎間盤突出或膨出，以及寰樞關節(jié)錯位等。因此，林氏正骨思想便將調整筋骨力學失衡作為治療急慢性筋傷的關鍵。

基于“以動致動”的患部針刺運動過程主要機理在于恢復筋骨力學平衡，針刺運動療法在針刺患者相應穴位后配合其頸部主動或被動運動，可迅速緩解局部肌肉僵硬狀態(tài)、促進經(jīng)脈暢通，并盡可能緩解疼痛而達到理筋正骨效果，與此同時運用推拿可迅速解除患者病痛。

1.2 重視“摸法”的診斷作用

無論林氏正骨還是運動針法，均重視“摸法”的運用。林氏流派的“摸”借鑒《醫(yī)宗金鑒》傷科“八法”——摸、接、端、提、推、拿、按、摩，而運動針法強調對經(jīng)筋診察的“摸”法發(fā)端于《靈樞?經(jīng)水》“審、切、循、捫、按”，其診療思路類似，二者都強調診斷為先，注重對機體病變點即所謂“結筋點”的檢查，林氏正骨體系中關于頸椎局部壓痛點、牽拉痛點等陽性反應部位與運動療法中結筋點類似，所不同的是林氏正骨手法“摸筋摸骨”，強調對病患局部“骨錯縫、筋出槽”的診斷，而針刺運動摸法應用范圍更大，擴展到整條經(jīng)筋。

“骨錯縫、筋出槽”是指筋骨與關節(jié)的正常生理狀態(tài)及空間位置發(fā)生變異，導致局部關節(jié)活動范圍、臨近組織生理功能出現(xiàn)障礙，其實質乃筋骨力學失衡，即約束關節(jié)的肌肉、韌帶、軟骨等組織因異常作用力而導致其正常解剖位置發(fā)生改變，并失去原有生理學、力學平衡，導致關節(jié)受限、肌肉強直僵硬等。因此，正骨理筋恢復筋骨力學平衡即成為治療關鍵。手法治療應做到對局部解剖、筋骨移行方向有確切的掌握，將受傷筋骨恢復至正常生理活動范圍。吳教授特別指出，只有在診斷明確時才能正確整復錯位，調正骨縫，恢復患者的筋骨力學平衡，從而達到“法從手出，手隨心轉”的境界。

由于臨床有部分患者肩頸部病損情況表現(xiàn)不明顯，以至于影像學檢查常被忽略，而正常生理結構的細微改變仍會影響機體的生理功能，出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀。但通過“摸法”——即觸診，特別是動態(tài)觸診，再結合影像學表現(xiàn)，是能診明病灶的。只有通過精準摸筋摸骨，以找到手法作用的應力靶點，才能保障治療方法安全有效實施。

1.3 確立治療方式

吳教授根據(jù)神經(jīng)根型頸椎病的病變性質及運動針法與林氏正骨的各自特色，確立針灸推拿綜合療法的治療方式，即先實施運動針法后運用林氏正骨。

運動針法包括針刺和運動兩方面內容，即對病變經(jīng)筋結筋點針刺后配合患部運動（包括患者自身意念運動），根據(jù)經(jīng)筋生理和病理特點，此種針法目標明確，可使針感直達病所，容易得氣，起效迅速，可達到“消灶解結”效果。無論針刺還是運動皆可歸為調氣，二者均可激發(fā)患部經(jīng)氣，運動針法將針刺和運動有機結合起來，兩者協(xié)同作用，使經(jīng)氣速至，調整患部氣血紊亂狀態(tài)。嶺南林氏正骨“爆發(fā)力”是手法核心，定位精準是操作要點，并在“爆發(fā)力”手法的基礎上，發(fā)展出快扳與慢扳兩類重點手法，其中快扳調整關節(jié)，以治療骨與骨的失衡；慢扳松解肌肉、韌帶，以治療筋與筋或骨與筋的失衡。

因兩者同樣重視對病變“結筋點”的治療，林氏正骨采用近部的按、揉、點、推、彈撥、挑刮等，做“十”字狀分筋理筋手法，而運動針法則采用遠部的針刺與近部的運動，兩者殊途同歸。另外，林氏正骨重點手法之一的“扳法”，可在一定程度上看作患部的一種被動運動，在運動針法強調主動運動后，再次運用被動運動彌補不足，以提高治療效果。二者合用是局部與整體、被動與主動、靜止與動態(tài)的聯(lián)合，擴大了診治范圍，增加了對病情的整體認知。

1.4 突出綜合療法優(yōu)勢

在正骨手法操作之前，原有的手法局部松解肌肉神經(jīng)在很大程度上換成針刺的主動運動過程，縮短了治療時間，可減少醫(yī)源性損傷。推拿手法之前進行針刺運動操作，可增大椎間隙，松動關節(jié)，緩解肌肉緊張痙攣，不同程度恢復頸椎正常生理狀態(tài)，提高手法治療的安全性及有效性；通過針刺運動時患者運動受限情況、疼痛及壓痛點等相關病理征在治療前后的變化，更準確地判斷其病變性質、病程進退，提高了手法復位的準確性和臨床療效?？傊槾?、推拿、運動相結合，可充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，故療效更佳，凸顯了綜合療法的優(yōu)勢。

2 基于經(jīng)筋理論辨治神經(jīng)根型頸椎病

對于治療關節(jié)與肌肉疼痛性疾病，運動針法更強調“經(jīng)筋辨證”。手三陽經(jīng)筋自手至頭，共同經(jīng)過頸項部；足三陽經(jīng)筋從下而上貫穿頸部，故其病變自然更多引起頸肩不適，并可在經(jīng)筋循行路線上尋找到壓痛點、結筋點進行治療。雖然經(jīng)筋循行部位大多與其本經(jīng)經(jīng)脈相近，但足太陽經(jīng)筋循行更為廣泛，另有“筋會”陽陵泉主治筋傷疾病。吳教授認為，承山附近及陽陵泉附近易找到結筋點，因而其應用更為廣泛，對治療神經(jīng)根型頸椎病效果亦更為突出。

《靈樞?經(jīng)筋》雖未明確指出手太陰肺經(jīng)筋過肩頸部，但強調肺與喉頭、氣管等組織聯(lián)系密切，后世醫(yī)家據(jù)此多有發(fā)揮，如《類經(jīng)》明確提出“喉為肺系”。因人體內外相應，表里一體，故肺之經(jīng)筋亦與肩頸痛有較密切聯(lián)系。

結合多年臨床經(jīng)驗，吳教授對神經(jīng)根型頸椎病的經(jīng)筋辨證特點進行歸納總結，見表1。

表1 神經(jīng)根型頸椎病經(jīng)筋辨證要點

病變經(jīng)筋疼痛、麻木、活動受限部位 手陽明大腸經(jīng)筋頸部前緣、腕橫紋拇長展肌腱外側、食指、手三里、曲池、肩髃附近 手太陽小腸經(jīng)筋項背后緣、肩甲周、耳上、肘內銳骨后廉、腋下、腋后廉、腕橫紋尺側腕伸肌外側、小指 手少陽三焦經(jīng)筋頸部側面、臑外廉、中指、無名指、耳前、肩井附近 足少陽膽經(jīng)筋頸部側面、腋前廉、缺盆、耳后、足第4趾、陽陵泉附近 足太陽膀胱經(jīng)筋項背后緣、枕部、腋后外廉、完骨、缺盆、肩髃、承山附近 足陽明胃經(jīng)筋頸部前緣、缺盆、足三里附近 手太陰肺經(jīng)筋胸鎖乳突肌、肘內廉、腕橫紋尺側腕伸肌內側、尺澤內側面附近

3 典型病例

患者，女，60歲，退休教師，2019年9月14日初診。頸部及肩背部僵困不適感伴右上肢麻痹感3年，加重1周?？滔拢汉箢i部酸痛伴活動受限、以右側為甚，頸部左旋時牽引右肩頸疼痛，右肩關節(jié)上舉、外展均明顯受限，可引起頸肩部右肩胛骨內側麻木感，伴右上肢麻木，以右手食指、中指麻木明顯，左肩頸部酸困較右側為輕，左上肢未訴明顯麻痛，每于勞累加重，休息后稍有緩解，因近1周伏案工作較多，熬夜勞累后加重，四肢肢端不溫，稍有怕冷，時有腰酸但無腰痛，平素有輕度口干口苦，無明顯頭暈頭痛，納眠一般，舌稍黯，苔薄白。既往有吸煙、飲酒史，無其他慢性病史，頸肩部無外傷史。查體：頸椎兩側肌肉僵硬感，右側風池、肩井壓痛明顯，雙側三角肌輕壓痛，肩后小圓肌附著處壓痛，雙側頸肩部肌肉無萎縮，椎間孔試驗呈陽性，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，叩頂試驗弱陽性。X線示：C5/6、C6/7椎間隙變窄，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7雙側鉤椎關節(jié)增生，相應椎間孔變窄，C3～7小關節(jié)骨質增生；前縱韌帶局部鈣化。診斷為神經(jīng)根型頸椎病伴頸椎退行性變。辨證：病變涉及小腸、膀胱、大腸3條經(jīng)筋。

排除腦血管病、頸部外傷等禁忌證后，分三步操作。①選穴：以經(jīng)筋摸法尋找結筋點，即檢查雙下肢膀胱經(jīng)筋，雙上肢手太陽小腸經(jīng)筋、手陽明大腸經(jīng)筋有無明顯陽性反應點（壓痛、酸脹、條索等），結果右腕橫紋尺側腕伸肌外側（手太陽小腸經(jīng)筋）、橈側腕短伸肌肌腹（手陽明大腸經(jīng)筋）處壓痛明顯，故分別對此二處壓痛最明顯的部位（即結筋點，此處為2條經(jīng)筋各1個結筋點）予以針刺。②運動針法的運用：囑患者低枕平臥，醫(yī)者于其右手側，常規(guī)消毒穴位及醫(yī)者針刺手指，采用0.25 mm×40 mm毫針，分別針刺使得氣（深度、方向與指壓一致），以平補平瀉手法，同時囑患者放松并運動肩頸部，分別頸部輕度前屈、后伸，并左右旋轉，左右交替活動肩關節(jié)，以右肩為主（肩關節(jié)水平前屈、水平后伸、內旋、外旋等盡可能各方向運動），重復動作數(shù)次，并不間斷行針。針刺行針配合患者患處運動1～3 min（針刺運動過程平均3 min內，時間過短則達不到運動效果，時間過長則增效不明顯且可能誘發(fā)患部二次損傷）；針刺運動結束后患者肩背部僵困不適感基本消失，但仍遺留右側頸背部某點牽拉感，此時找出患者右側頸部牽拉點（右肩胛提肌內側緣與C6～7棘突間有條索狀物），定為阿是穴（亦為結筋點、病灶點），刺之并不同方向提插，針刺范圍稍大于病變部，以達解結目的，此時患者右頸部牽拉感即刻減輕，至此針刺運動畢，共約3 min。③林氏正骨手法應用：患者取端坐位，囑患者放松、雙臂垂直下放，頸椎前屈約30°，醫(yī)者立于患者身后，右手拇指以適當?shù)牧Π醋∑溆覀菴6～7間隙旁，其余四指環(huán)扣頸椎，固定患處，頸椎前屈約30°，并左旋約45°，再以左手臂環(huán)抱患者下頜，固定于枕后部，使患者左側顳部貼近術者胸前，借助醫(yī)者自身旋轉帶動患者頸椎向左向后旋轉，逐漸增大角度，感覺有阻力感時給予快速穩(wěn)重的力量，此時可聽到“咯噠”聲響，或手下有關節(jié)移動感，手法結束，每日治療1次。

當日治療后患者諸癥明顯緩解，頸肩活動自如，右手食指、中指麻木明顯減輕，囑患者忌辛辣寒涼食物、避風寒，忌熬夜及過度勞累；隔日復診，經(jīng)第2次治療，患者臨床癥狀消失。

按：本案患者為教師，系多年工作勞累加之作息不規(guī)律，姿勢不良而積勞成疾，局部肌肉勞損僵硬、關節(jié)退變卡壓神經(jīng)而致。吳教授臨證強調“筋宜柔不宜剛”，治療應首先改變局部關節(jié)氣機不利，“先柔筋而后正骨”。經(jīng)筋辨證既考慮患者疼痛及活動受限部位，還結合林氏正骨及運動針法共同重視的“摸法”，診察病變結筋點，相互佐證共同確定病變經(jīng)筋。在經(jīng)筋診察過程中，吳教授尤重視大關節(jié)處（踝、膝、腕、肘）結筋點的檢查，并在這些部位大筋附近尋找結筋點，即使這些大筋內外均無明顯陽性反應點，亦可根據(jù)頸椎病變部的內與外而決定其針刺部位的內與外，臨床療效仍然較好。本案患者在3 min的運動針法運用結束后癥狀明顯減輕，可見運動針法治療效果明顯，后繼續(xù)運用林氏正骨手法治療遺留癥狀，此時患者頸部肌肉已明顯放松，頸部氣血得到明顯疏通，故不必再行過多推拿放松手法，稍作理筋即可以林氏正骨的快扳法正骨后結束治療，節(jié)約時間且療效顯著。

4 小結

針刺與運動具有協(xié)同作用，聯(lián)合推拿手法整復“骨錯縫，筋出槽”的病理狀態(tài)，是使疼痛、麻木獲得持久緩解的決定因素，提高治愈率。吳教授指出，林氏正骨手法應在局部氣血通達輸布后快速應用，不可在肌肉僵硬或強直狀態(tài)下強行使用扳法。運動針法可快速有效緩解患者局部肌肉神經(jīng)緊張狀態(tài)，治療前后針刺結筋點的生理變化可作為治療是否有效的參考。另外，針刺運動應遵循“先慢后快、先小幅度后大幅度”的運動原則，并注意詢問患者感覺，不可運動過度而增加額外損傷，運動幅度以患者適應為度，強調患者自主運動，一則因自主運動時患者患部肌肉更為放松、意念更為集中，更利于經(jīng)氣傳達，二則因患者對自身病情感受更為直觀，不會因運動幅度、力度、時間長度等因素而造成二次損傷。值得注意的是，肩頸部病灶點可針刺但不宜留針，以免影響局部運動?？傊?，針刺運動與林氏正骨可相輔相成，在治療筋骨急慢性損傷尤其是神經(jīng)根型頸椎病時能取得明顯效果，縮短了單純使用推拿手法治療的時間，提高臨床療效。

[1] 馬衛(wèi)東,李立元,吳山.運用嶺南林氏正骨推拿診療腰痛的體會[J].中醫(yī)臨床研究,2019,11(25)：23-24.

[2] 周威.經(jīng)筋刺法治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床體會[D].北京：北京中醫(yī)藥大學,2012.

[3] 范志勇,賴淑華,吳山,等.林應強教授辨治筋傷病的學術思想[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(6)：863-865.

Experience of Wu Shan in the Treatment of Radicular Cervical Spondylosis by Lin’s Massage Combined with Acupuncture Kinesitherapy

HE Zenghua1, LUO Guanyu1, LI Jianqiang2, Instructor: WU Shan2

With the accelerating pace of society today, the number of people suffering from cervical spondylosis has been increasing, especially radicular cervical spondylosis with the highest incidence. The clinical symptoms are outstanding, which is likely to relapse, and the treatment is tricky. Professor Wu Shan adopts Lin’s massage combined with acupuncture kinesitherapy for the treatment of radicular cervical spondylosis, with satisfactory efficacy. This article introduced Professor Wu’s relevant experience, which could provide references for clinical treatment of cervical spondylosis.

experience of famous doctors; Wu Shan; radicular cervical spondylosis; Lingnan Lin's massage; acupuncture kinesitherapy; syndrome differentiation of meridians and muscles

R274.915.31

A

1005-5304(2020)12-0116-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.202001278

廣東省財政廳資助項目（2016年）

吳山，E-mail：2644473207@qq.com

（2020-01-18）

（2020-04-09；編輯：梅智勝）