李大江，李 念，杜 鑫，劉 凱，曾 勇，宗志勇，陳 敏，吳曉東

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)，并逐步蔓延至我國其他地區(qū)和境外多個(gè)地區(qū)，該病毒為一種β屬的新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1]，與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達(dá)到85%以上，主要通過飛沫和接觸傳播，具有人群普遍易感的特點(diǎn)[2]。新冠肺炎被《中華人民共和國傳染病防治法》納入為乙類傳染病，并按照甲類傳染病實(shí)施預(yù)防控制管理[3]。我院作為國家區(qū)域中心醫(yī)院，迅速建立工作機(jī)制，通過完善組織架構(gòu)、制定工作方案、優(yōu)化工作流程、強(qiáng)化人員培訓(xùn)、實(shí)施MDT、強(qiáng)化支撐保障等工作實(shí)施醫(yī)療救治體系化建設(shè)，為疫情防控有序開展提供了有效支撐。

1 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、完善方案預(yù)案

在新冠肺炎防控工作中，我院成立了由黨政一把手牽頭的院級防控領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立專門辦公室；明確信息收集發(fā)布、人員調(diào)配、感染控制、流程規(guī)劃、物資保障、宣傳報(bào)導(dǎo)等責(zé)任分工。建立了領(lǐng)導(dǎo)小組每日例會制度，專家組定期不定期會商制度，保障了全院一盤棋，指揮明確、分工明確、責(zé)任明確，從組織架構(gòu)上保障了防控工作的順利開展。建立由呼吸、傳染、急診、重癥、檢驗(yàn)、放射等多學(xué)科專家組成的專家組。第一時(shí)間組織專家制定發(fā)布《四川大學(xué)華西醫(yī)院防治新型冠狀病毒感染肺炎應(yīng)急預(yù)案》，并根據(jù)疫情變化和防控形勢需要編寫了《疑似、確診和危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)方案和流程》《隔離病房管理規(guī)程》《nCoV肺炎診療規(guī)范和流程》《nCoV肺炎醫(yī)療救治專家組組長例會工作方案》《門診分診流程》《急診分診流程》《院內(nèi)處置流程》等防控診療指南；根據(jù)醫(yī)院防控形勢下其他醫(yī)療工作開展需要編寫了《普通病房管理》《門診管理》內(nèi)部執(zhí)行方案和社會建議方案對內(nèi)對外發(fā)布，內(nèi)部建立執(zhí)行規(guī)范，外部做好患方宣教；制定《疑似確診患者急診手術(shù)應(yīng)急處置預(yù)案》《隔離病房設(shè)置預(yù)案》，未雨綢繆，保證形勢變化時(shí)有科學(xué)參考指導(dǎo)實(shí)踐。

2 密切聯(lián)系實(shí)際，持續(xù)優(yōu)化流程

大型綜合醫(yī)院具有病員密集、患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、交叉感染風(fēng)險(xiǎn)高、感染控制難度大等特點(diǎn)，在大型綜合醫(yī)院組織突發(fā)呼吸道傳染病防控救治工作需要密切聯(lián)系實(shí)際持續(xù)優(yōu)化流程。

2.1 實(shí)施三級預(yù)檢分診 呼吸道傳染病防控關(guān)鍵是盡可能早期識別疑似患者，避免其進(jìn)入普通病房空間發(fā)生交叉感染。因此，有效的預(yù)檢分診在實(shí)際接診治療中就顯得尤為關(guān)鍵[4]，我院第一時(shí)間加強(qiáng)了門急診預(yù)檢分診、發(fā)熱門診力量，實(shí)施院內(nèi)三級預(yù)檢分診:(1)在門診、急診和醫(yī)院病區(qū)入口實(shí)施單進(jìn)單出，嚴(yán)格通道管理，開展發(fā)熱監(jiān)測，對發(fā)熱患者一律引導(dǎo)至發(fā)熱門診預(yù)檢分診點(diǎn)；(2)在發(fā)熱門診預(yù)檢分診點(diǎn)，再次監(jiān)測體溫，初步詢問流行病學(xué)史，有流行病學(xué)史的發(fā)熱患者做好個(gè)人防護(hù)有專人引導(dǎo)就診；(3)發(fā)熱門診醫(yī)師做好個(gè)人防護(hù)，對發(fā)熱患者進(jìn)一步詢問流行病學(xué)史，實(shí)施問診查體并按診療指南開展相關(guān)檢驗(yàn)檢查，有流行病學(xué)史的發(fā)熱患者在排除診斷前收入隔離病房實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察。

2.2 實(shí)施發(fā)熱門診雙醫(yī)師雙護(hù)士制，提升接診能力 隨著疫情變化，發(fā)熱就診患者增多，發(fā)熱門診接診能力成為瓶頸。醫(yī)院在相對獨(dú)立的區(qū)域按發(fā)熱門診設(shè)置規(guī)范開設(shè)第二發(fā)熱門診，加強(qiáng)發(fā)熱門診力量，實(shí)施每個(gè)診室雙醫(yī)師雙護(hù)士負(fù)責(zé)制，由經(jīng)過培訓(xùn)、具備經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)理人員組成，確保流行病學(xué)史采集的完整性、問診查體的全面性、檢驗(yàn)檢查的適宜性。

2.3 實(shí)施雙會診制，降低漏診率 對于疑似患者，醫(yī)院成立由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病中心副高職稱以上專家組成的新冠肺炎院內(nèi)會診班，對每一例疑似新冠肺炎患者均由兩個(gè)科室兩名會診班醫(yī)師同時(shí)會診確定，盡力實(shí)現(xiàn)“零漏診”。

2.4 加強(qiáng)通道管理，避免交叉感染 為減少交叉感染，醫(yī)院在不違反消防管理原則的前提下，盡量關(guān)閉門急診、病區(qū)通道，嚴(yán)格實(shí)施單通道管理，在每個(gè)通道處增設(shè)體溫監(jiān)測志愿者、維持秩序的保安人員，做好個(gè)人防護(hù)，配備紅外體溫檢測儀和快速手消，對進(jìn)入門急診和病區(qū)的人員均進(jìn)行體溫監(jiān)測，及時(shí)將發(fā)熱患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。同時(shí)加強(qiáng)患者及家屬宣教，減少陪伴和探視，要求佩戴口罩。在各病區(qū)嚴(yán)格實(shí)施門禁管理，患者和家屬憑腕帶和陪伴證進(jìn)出。加強(qiáng)病區(qū)通風(fēng)，減少和避免院內(nèi)交叉感染。

3 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提升防控意識

突發(fā)呼吸道傳染病防控的重點(diǎn)是全員參與、科學(xué)防控，提升醫(yī)務(wù)人員防控的意識和知識尤為重要，培訓(xùn)是關(guān)鍵，醫(yī)院依托醫(yī)護(hù)技專家團(tuán)隊(duì)實(shí)施分類分層培訓(xùn)：院感專家通過電視晨會對全院員工進(jìn)行普適性培訓(xùn)；院感專家和急診專家對發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療指南和個(gè)人防護(hù)培訓(xùn)；院內(nèi)專家組針對疾病特點(diǎn)、診治要點(diǎn)對隔離病房、重點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)人員開展專題培訓(xùn)以提升救治能力；院感專家對實(shí)習(xí)學(xué)生、規(guī)培學(xué)員、研究生、進(jìn)修生進(jìn)行個(gè)人防護(hù)專門培訓(xùn)以掌握防護(hù)技巧，對醫(yī)院保安、門急診志愿者隊(duì)伍進(jìn)行防護(hù)培訓(xùn)以減少職業(yè)暴露；組織院感、呼吸、傳染、心理專家通過新聞媒體、華醫(yī)通、華西醫(yī)院微信公眾號對人民群眾開展通識性培訓(xùn)，以提升公眾防控意識和正確認(rèn)識，緩解心理恐慌。通過廣泛培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員、患者家屬防控的依從性和正確性持續(xù)提升。

4 構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，保障救治質(zhì)量

突發(fā)呼吸道傳染病重點(diǎn)在防，關(guān)鍵在治。如何保證患者的早期識別、早期診斷、早期干預(yù)是體現(xiàn)大型綜合醫(yī)院能力和水平的重要指標(biāo)。我院有32個(gè)國家臨床重點(diǎn)專科，醫(yī)療服務(wù)綜合能力長期位于國內(nèi)領(lǐng)先水平，依托強(qiáng)有力的專科團(tuán)隊(duì)，組建了由呼吸、傳染、重癥、檢驗(yàn)、放射、護(hù)理、藥學(xué)等一流專家組成的專家隊(duì)伍，不僅對院內(nèi)疑似患者進(jìn)行早期診斷，對確診患者完善綜合治療方案，同時(shí)通過在位在線的方式對省內(nèi)外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑似和確診病例實(shí)施會診。對于重癥患者派出專家隊(duì)伍到現(xiàn)場進(jìn)行重癥評估，實(shí)施生命支持。鑒于新冠肺炎重癥患者多發(fā)生于高齡、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，我們進(jìn)一步增加了心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專家團(tuán)隊(duì)，隨時(shí)待命，保證第一時(shí)間對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行評估干預(yù)。同時(shí)醫(yī)院準(zhǔn)備專門的手術(shù)間，建立疑似確診患者急診手術(shù)預(yù)案，保證外科手術(shù)的及時(shí)有效，為提升救治質(zhì)量提供有效支撐。

5 做好支撐準(zhǔn)備，保障救治需要

突發(fā)呼吸道傳染病防控是系統(tǒng)工程，有效防控新冠肺炎也不是一兩天就可以實(shí)現(xiàn)的，要做好持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，需要醫(yī)院從人員、空間、物資、藥品幾個(gè)方面做了大量支撐準(zhǔn)備工作。

5.1 人員準(zhǔn)備 需要從以下方面實(shí)施：(1)院內(nèi)救治隊(duì)伍。需要構(gòu)建發(fā)熱門診和隔離病房的隊(duì)伍，根據(jù)疫情和救治需要建立一、二、三梯隊(duì)，有一線團(tuán)隊(duì)、會診團(tuán)隊(duì)、專家團(tuán)隊(duì)，初期由相關(guān)專業(yè)如呼吸、感染、急診等醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)，隨著接診患者增多，需要從內(nèi)科性科室調(diào)整人員培訓(xùn)后加強(qiáng)，若持續(xù)增加，就需要安排外科性科室醫(yī)務(wù)人員。(2)院外支撐團(tuán)隊(duì)。一是組建團(tuán)隊(duì)對疫情重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施一線支撐，如新冠肺炎防控我院組織20名醫(yī)護(hù)人員赴武漢紅十字醫(yī)院接管一病區(qū)開展診療工作；二是專家團(tuán)隊(duì)對其他醫(yī)院提供技術(shù)支撐，如新冠肺炎防控我院組織11名專家赴成都市公共衛(wèi)生臨床診療中心開展技術(shù)指導(dǎo)。這些隊(duì)伍組建對醫(yī)務(wù)管理都是挑戰(zhàn)，一線支撐隊(duì)伍的選拔需要了解對方實(shí)際專業(yè)需求，選拔有積極性的中青年骨干參與，但需要綜合經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的專家?guī)ш?duì)；專家團(tuán)隊(duì)的組建也需要切實(shí)了解疾病救治的需要，選拔臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)能力強(qiáng)的醫(yī)療組長以上人員擔(dān)任。

5.2 空間準(zhǔn)備 疫情發(fā)生時(shí)有時(shí)很難進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)判，空間準(zhǔn)備難以做到精準(zhǔn)，需要根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整，空間準(zhǔn)備需要重視三個(gè)方面：(1)發(fā)熱診室的設(shè)立，應(yīng)在醫(yī)院相對獨(dú)立區(qū)域，有嚴(yán)格的分區(qū)規(guī)范，條件不足時(shí)可以臨時(shí)搭建，但必須符合院感要求；(2)隔離病房的設(shè)置，也需要相對獨(dú)立，滿足傳染病房設(shè)置需要，醫(yī)護(hù)患者通道要分開；(3)重癥病房的設(shè)置，相對獨(dú)立，因需使用呼吸機(jī)等生命支持設(shè)備，原則上是負(fù)壓病房。我院在新冠肺炎防控時(shí)先后開設(shè)2個(gè)發(fā)熱門診，均與急診主要空間分離；隔離病房設(shè)置優(yōu)先騰空傳染病區(qū)，其次騰空結(jié)核病區(qū)，把與主院區(qū)相對獨(dú)立的第五住院大樓作為第三病區(qū)。重癥病房選擇RICU，3間負(fù)壓病房隨時(shí)做好收治重癥患者的準(zhǔn)備。在進(jìn)行空間準(zhǔn)備時(shí)，因涉及原住院患者的分流和轉(zhuǎn)科，需要醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部密切配合，設(shè)備物資部門的有效支撐(加床)，中央運(yùn)輸部門的精心準(zhǔn)備和轉(zhuǎn)運(yùn)，信息系統(tǒng)的及時(shí)轉(zhuǎn)換。我院在調(diào)整傳染病房室原有38個(gè)住院患者，在15 h內(nèi)實(shí)施轉(zhuǎn)科騰空，經(jīng)驗(yàn)就是科室評估明確去向，醫(yī)務(wù)部門協(xié)調(diào)科主任確定收治，護(hù)理部設(shè)備物資部確定加床，中央運(yùn)輸負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一協(xié)調(diào)，高效完成。

5.3 物資準(zhǔn)備 物資準(zhǔn)備涉及防護(hù)物資、消毒用品、治療藥物、檢測試劑、標(biāo)識標(biāo)牌、檢測設(shè)備等，尤其是區(qū)域性呼吸道傳染病會造成防護(hù)物資緊缺，對防控工作造成不利影響，需要醫(yī)院簡化招標(biāo)采購流程，實(shí)施歸口管理，分工負(fù)責(zé)，多渠道聯(lián)動。我院在新冠肺炎防控時(shí)除藥品外，其他物資由設(shè)備物資部統(tǒng)一進(jìn)行調(diào)配，采購與接受捐贈兩條腿走路，全力以赴準(zhǔn)備防護(hù)衣、護(hù)目鏡、面屏、N95口罩等防護(hù)設(shè)備，既要保證院內(nèi)防控救治的需要，又要保證外派醫(yī)療隊(duì)、專家組工作的需要，院感部門、醫(yī)務(wù)部門確定重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員，規(guī)范使用、節(jié)約使用，為保障防控工作有序開展提供有效支撐。同時(shí)臨床藥學(xué)部緊急準(zhǔn)備霧化吸入用ɑ-干擾素、洛匹那韋/利托那韋以備確診患者使用。設(shè)備物資部第一時(shí)間為實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科采購核酸試劑盒保證我院率先開展發(fā)熱患者咽拭子等新型冠狀病毒核酸檢測，為及時(shí)診斷提供有效支撐。

6 發(fā)揮信息化作用，提升防控效率

發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作用，對慢病復(fù)診患者實(shí)施網(wǎng)絡(luò)接診，門診特需患者實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)開藥，減少患者到院就診，避免交叉感染。利用5G技術(shù)實(shí)現(xiàn)專家遠(yuǎn)程會診，提升會診質(zhì)量效率。優(yōu)化發(fā)熱門診、隔離病房的醫(yī)療文書模板，嵌入HIS系統(tǒng)，加強(qiáng)流行病學(xué)史的采集，以勾選作為主要形式，提高醫(yī)療文書質(zhì)量。

通過以上工作，我院在應(yīng)對新冠肺炎從組織、預(yù)檢、篩查、診斷、治療都進(jìn)行了科學(xué)安排，既保證了突發(fā)呼吸道傳染病防治的需要，又保障了其他醫(yī)療業(yè)務(wù)的正常開展，實(shí)現(xiàn)了早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，為大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展突發(fā)呼吸道傳染病防控救治組織提供了科學(xué)參考和有效支撐。