莢衛(wèi)東，陳 浩

（1.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院肝臟外科 生命科學與醫(yī)學部 中國科學技術大學，安徽 合肥 230001；2.肝膽胰外科安徽省重點實驗室，安徽 合肥 230001）

原發(fā)性肝癌作為全球第4位腫瘤相關致死性疾病，一直被列為重要的公共健康問題。世界衛(wèi)生組織保守估計，至2030年將有100萬病人死于原發(fā)性肝癌[1]。其中肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）占原發(fā)性肝癌的90%。無論對于早期HCC還是進展期HCC，盡管目前存在大量治療方式，但手術根治切除仍是最有效的[2]。

進入21世紀，肝部分切除術作為HCC的主要治療方式已進入精準化時代，以精準、微創(chuàng)和盡可能完全根治為追求目標[3]。在過去的幾十年間，精準肝切除術的關鍵技術不斷進步，肝臟精準手術的概念極大地促進了肝臟手術向更細致、準確的層面發(fā)展。薄層影像掃描、三維成像和3D打印技術幫助醫(yī)師更清晰地了解肝臟解剖。

盡管新技術帶來新效果，但對于腫瘤切除率和精準度仍存在許多爭論。本文將回顧HCC術式和所面臨的挑戰(zhàn)，討論現(xiàn)有研究的局限性以及改善HCC病人預后的舉措，暢想未來HCC精準治療的發(fā)展方向，以通過進一步的研究來改善病人預后。

精確術前評估

肝功能衰竭作為致命的并發(fā)癥，嚴重影響肝部分切除病人的術后恢復。術前精確評估肝儲備功能，對于選擇合理的治療方案、把握合適的肝切除范圍、減少術后肝功能衰竭的發(fā)生具有重要意義[4-5]。臨床常規(guī)評估肝功能的指標包括血清肝功能檢查、肝臟體積測量、臨床綜合評分（Child-Pugh評分）等。肝功能指標主要包括天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT），但這兩個血清指標僅反映肝細胞壞死程度。酶的持續(xù)升高只能反映肝功能障礙，不能準確反映肝臟的真實微環(huán)境。血清膽紅素水平也不能直接反映肝臟的攝取、轉化和排泄功能。白蛋白和凝血因子因僅在肝臟中合成，在血清中濃度較低，并不能直接反映肝功能受損情況。以上這些常規(guī)指標雖能一定程度反映肝臟在疾病中的受損情況，但大多數(shù)不能綜合反映肝功能和肝儲備能力[6]。臨床上以Child-Pugh評分來綜合評估肝功能。Child-Pugh評分適用于選擇肝切除和肝移植的病人，更重要的是其可預測手術的風險。Child-Pugh B類和C類病人大多應選擇肝移植。隨著對HCC認識的逐漸深入，外科醫(yī)師提出多個臨床分期系統(tǒng)，如HCC意大利分期（CLIP）和巴塞羅那臨床HCC分期（BCLC），其中包括更多的風險變量（Child-Pugh評分、腫瘤形態(tài)學、甲胎蛋白水平、門靜脈血栓形成與否等）來幫助評估術前的肝儲備條件和預測HCC病人的預后[7]。99mTc標記的二乙三胺五乙酸半乳糖基人血清白蛋白閃爍成像和肝膽閃爍成像與99mTc標記的亞氨基二乙酸可用于術后殘肝功能評估、術前門靜脈栓塞術后隨訪及肝再生評估。此外，其不受高水平膽紅素的影響，因此膽道疾病病人可使用[8]。然而，這些成像技術目前只在亞洲采用，而未在全球范圍內應用。此外還有研究表明，終末期肝病模型也可應用于晚期HCC病人的分層[9-10]，更好地幫助病人選擇合適的治療方式。

吲哚菁綠（indocyanine green,ICG）是一種非放射性熒光染料，可被750～810 nm近紅外光激活的熒光團。有研究指出，當ICG 15 min滯留率（ICG retention rate at 15 min,ICGR15）＜10%,可行半肝切除或三段肝切除。當ICGR15在10%～19%時，可行部分肝段切除。當ICGR15在20%～29%時，建議行單個肝段或亞單個肝段切除。當ICGR15≥30%時，不建議手術治療[11-12]。ICG在術前發(fā)揮肝功能評估作用的同時，ICG熒光成像逐漸被廣泛用于臨床實時動態(tài)指導肝臟切除。將ICG注入肝段或肝門靜脈分支或外周靜脈，可實現(xiàn)三維可視化[13-16]。2.5 mg的ICG溶液足以在成像系統(tǒng)下檢測并生成彩色圖像，有效幫助術中解剖分離，提高節(jié)段解剖的準確性。但其僅針對距肝表面5～10 mm的淺表肝臟腫瘤，且存在一定假陽性[17]。

術前綜合評估肝儲備功能及肝腫瘤的解剖影像學，為外科醫(yī)師分析腫瘤及其鄰近主要血管的情況提供重要信息。數(shù)字成像技術的發(fā)展，有助于術前確定腫瘤的大小和位置。外科醫(yī)師可計算出門靜脈灌注面積的體積分數(shù)，定量評估肝靜脈引流面積。肝臟手術規(guī)劃系統(tǒng)可在術前進行軟件模擬手術，多角度分析腫瘤與管道（血管、膽管）的空間關系，準確識別解剖結構。通過殘肝體積的計算，調整肝臟預切面，結合三維重建圖像，快速識別病灶，縮短手術時間，減少手術切除范圍和術中出血量[18-19]。

術中精確解剖

為提升手術安全性，保護剩余肝臟功能，減少術后肝功能衰竭，應對第一、第二和第三肝門實施精確解剖，選擇性地阻斷肝血流量，避免醫(yī)源性腫瘤擴散，降低HCC切除術后復發(fā)和轉移，提高HCC肝切除術的療效。在肝臟手術中，經(jīng)常使用間歇性Pringle法（intermittent Pringle maneuver,IPM）來阻斷第一肝門。多項研究表明，應用IPM對術后生存率的改善無明顯影響，不建議采用非IPM法阻斷或選擇性阻斷Glisson分支系統(tǒng)。肝內膽管解剖變異難以預測，術前和術中難以發(fā)現(xiàn)。如術中未行DSA膽管造影，為避免醫(yī)源性高位膽管損傷，不建議行肝外膽管離斷。對于第二肝門，術中可用超聲血管檢查，直觀顯示肝中靜脈，準確指導肝實質切除[20-22]。肝右靜脈肝外段較短，據(jù)報道平均長度為（5.8±3.5）mm，與下腔靜脈成一定角度，對分離有所限制，是否在肝外分離并解剖視具體情況而定。一般情況下，幕內韌帶斷開后可顯露肝右靜脈。對于有肝外解剖困難的病人，建議射頻消融聯(lián)合TACE或PEI治療[23]。對于第三肝門，Belghiti等[24]提倡采用肝懸吊技術，在后下腔靜脈前方建立通道，以進行難以切除的肝切除術，尤其是前入路肝切除術。如肝左靜脈和肝靜脈伴行較長，則必須在肝臟中解剖以分離肝左靜脈。

HCC病人有不同程度的肝硬化，所以在鉗夾或壓迫肝實質時，需減少操作過程中的出血量。外科醫(yī)師曾經(jīng)使用過的林氏鉗，僅需輕輕鉗夾肝實質或肝內血管，可達到止血效果。林氏鉗具有簡單、費用低廉的優(yōu)勢，但隨著精準肝臟外科的發(fā)展，使用數(shù)十年后被淘汰。與傳統(tǒng)鉗夾相比，超聲刀和空腔超聲吸引器能更安全、更有效地減少肝實質出血量和手術時間。新出現(xiàn)的氬等離子凝血、雙極電凝均應用于肝切除術，實現(xiàn)肝斷端的止血縫合[25]。肝切除手術中止血技術的創(chuàng)新有助于縮短手術時間，保護殘肝功能。

精準肝臟外科時代，腹腔鏡肝切除術具有局部創(chuàng)傷小、全身反應輕、術后恢復快等優(yōu)勢，其例數(shù)在近年呈指數(shù)增長。目前，腫瘤直徑＞10 cm的巨塊型肝癌、肝門部淋巴結清掃的準確性、周邊血管關系（腫瘤緊貼或侵犯大血管、緊貼肝門血管）已不是腹腔鏡肝切除的完全禁忌證[26]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術的操作受限、無法高精度縫合、手術二維視覺和外科醫(yī)師姿勢不自然等缺陷，催生了手術機器人系統(tǒng)的引入，以幫助克服腹腔鏡在復雜肝臟手術中的一些困難，完成精細的解剖和精確的體內縫合。多個中心的研究表明，經(jīng)長時間訓練，外科醫(yī)師可安全地在機械手上操作，避免開腹手術，減少手術創(chuàng)傷，縮短恢復時間，盡早實施術后輔助治療。機器人肝切除術與腹腔鏡肝切除術在任何術式的根治率、總生存率和復發(fā)率方面差異均無統(tǒng)計學意義。

圍術期管理

HCC肝切除術后實施良好管理的目的是使病人獲得最佳的康復。這是肝切除術后增強康復的最終目標。Kehlet等[27]在2001年首次提出ERAS（enhanced recovery after surgery）的概念，即加速康復外科。具體來說，就是一系列基于醫(yī)學證據(jù)的多模式圍術期優(yōu)化管理。通過維持機體生理功能，減少機體組織消耗，減少病人生理和心理應激反應，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，實現(xiàn)術后快速恢復，縮短術后住院時間，降低醫(yī)療費用，提高病人滿意度[28]。筆者從以下三方面回顧分析圍術期的多模式管理。

一、術前準備

醫(yī)師應告知病人ERAS計劃的目的和主要項目，以提高病人對手術計劃的依從性，還能有效緩解病人對疾病和手術的恐懼?？紤]到大多數(shù)肝臟手術不涉及胃腸重建，術前鼻胃管可明顯增加術后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率，腸道準備也會大大增加術中及術后輸液量、麻醉風險及術后腸麻痹的發(fā)生率，所以不建議行常規(guī)腸道準備和放置鼻胃管[29]。病人若術前很長一段時間處于精神壓力大和禁食的狀態(tài)，可能會引起諸如胰島素敏感性降低等一系列變化，導致血糖升高以及術后感染并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上升[30]。建議術前2 h口服500 mL糖類溶液，這不會增加麻醉和呃逆的風險，但可顯著提高術前舒適度和滿意度，讓機體迅速適應，降低術后胰島素抵抗，有效控制血糖穩(wěn)定，避免組織內環(huán)境中過度的脂肪酸分解和組織消耗[31]。

二、術中操作

全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外麻醉中，控制性降低中心靜脈壓，目標引導下補液，術中升溫及切口麻醉鎮(zhèn)痛等操作均值得推薦。麻醉醫(yī)師使用目標導向補液策略，有效控制病人的中央靜脈壓，使之低于5 cmH2O，可減少肝血竇流量，更好地控制術中出血，以保持清晰的肝臟術區(qū)視野，可有效減少術中醫(yī)源性損傷。肝臟手術常造成較大的創(chuàng)傷，長時間手術和麻醉的應激，使體內水分大量蒸發(fā)導致熱量丟失，病人往往比正常體溫低1℃～3℃[32]。術后可能引起切口感染、減慢藥物代謝、持續(xù)低溫等。因此，保溫毯、輸液保溫器的使用和溫蒸餾水沖洗腹腔，并動態(tài)監(jiān)測鼻溫，使體溫維持在36.5℃～37.5℃。聯(lián)合硬膜外麻醉能有效減少手術麻醉藥物用量。上述多樣化的優(yōu)化措施可顯著降低術后急性應激反應，加速病人營養(yǎng)狀態(tài)的恢復，減少靜脈補充外源性白蛋白，極大地節(jié)省寶貴的醫(yī)療資源。無引流管的手術安全可行，術后并發(fā)癥發(fā)生率未增加。但對于嚴重肝硬化、膽漏高危病人，如術中損傷控制不理想，可適當放置引流管，避免術后腹腔粘連及膈下膿腫形成。

三、術后管理

鼓勵早期飲食、早期下床活動，盡早拔除導尿管和腹腔引流管。疼痛處理不當和病人活動受限會增加骨骼肌消耗，明顯增加下肢深靜脈血栓形成風險，且抑制腸道蠕動。術后早期疼痛應激反應可導致腸黏膜充血、缺氧、腸屏障功能受損，導致細菌移位、微生態(tài)失衡等，不利于早期恢復。傳統(tǒng)的治療方法是按需鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物多為阿片類，可抑制咳嗽反射、引起便秘，不利于病人呼吸和腸道功能恢復，且效果不確切。ERAS強調多模式鎮(zhèn)痛，包括胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、腹橫神經(jīng)阻滯和切口麻醉[33]。前兩個方法不僅有效減少機體兒茶酚胺和皮質醇的釋放，提高葡萄糖耐量，并促進副交感神經(jīng)興奮，控制惡心嘔吐，加速腸道功能恢復，創(chuàng)造早期腸內營養(yǎng)機會。切口浸潤麻醉可減輕阿片類藥物的應用，防止其引起的腸功能障礙，減輕局部疼痛。降低術后尿潴留發(fā)生率，有助于早期拔除導尿管，緩解病人的心理和生理應激反應。

綜上所述，ERAS貫穿整個圍術期，是成功實施其他措施的基礎，有助于控制肝臟代謝的病理生理反應，降低自身組織消耗，減少創(chuàng)傷反應，是HCC精準治療的一部分。

面臨挑戰(zhàn)

盡管現(xiàn)代腫瘤學研究取得飛躍式發(fā)展，新的治療方法和新藥的使用并未改變HCC仍是致命癌癥之一的事實。HCC的5年總生存率仍僅為18%，復發(fā)率達70%[34]。HCC精準治療面臨兩大挑戰(zhàn)：一方面，降低早期HCC的復發(fā)率、延長生存期。雖然肝切除術給病人帶來顯著好處，但術后高復發(fā)率使早期HCC的治療進入瓶頸期。另一方面，手術后晚期HCC的生存率未顯著提高，但這并不否定手術價值，而其恰恰是未來研究的重要方向。

展望未來

筆者從上述各方面總結了HCC外科治療的現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)。長期以來，精準醫(yī)療的發(fā)展和進步為HCC的治療提供新的視野。然而，無論是對圍術期處理的新認識，還是分子靶向治療的不斷創(chuàng)新，都未找到一個精準的診斷標志物來反映HCC的進展。從分子生物學的角度，可建立HCC基因的不同表達譜，尋求高靈敏度、高特異度的潛在標記物，用來對HCC進行分類、診斷和預測復發(fā)、轉移。多數(shù)HCC病人存在不同程度的肝臟基礎疾病，包括肝病學、腫瘤學、放射學、肝膽外科、病理學和專業(yè)護理等多學科治療模式是未來發(fā)展的方向，可為病人制定個性化策略。并廣泛開展臨床和臨床前研究，推進圍術期管理規(guī)范化，努力改善病人預后，使HCC從致命疾病轉變?yōu)槁约膊　?/p>

結 論

綜上所述，HCC的復雜性和變異性使該病的療效一直不佳，這促使醫(yī)師追求對它的準確認識。HCC的診斷已從傳統(tǒng)的血清學和影像學轉變?yōu)榉肿由飳W和多組學科的診斷。治療上，從粗糙的手術切除階段發(fā)展到精細的肝臟解剖和多樣化的圍術期處理。此外，分子靶向和免疫療法也得到臨床驗證。精準醫(yī)療是肝臟外科發(fā)展的方向。