朱浩，倪曉輝，夏青，鄒國友*

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城224005；2.江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224100)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種血清陰性的脊椎關(guān)節(jié)病變，主要影響脊柱的關(guān)節(jié)和韌帶，常常影響年齡超過25歲的男性患者[1-3]。隨著疾病的進(jìn)展，脊柱關(guān)節(jié)、韌帶以及椎間盤的慢性炎癥可以使得脊柱發(fā)生典型的竹節(jié)樣改變，所有的椎體最終融合成為一體，形成一個(gè)連續(xù)且僵硬的軸向支撐柱[4]。AS患者嚴(yán)重退變的脊柱以及由此而被放大的杠桿效應(yīng)，導(dǎo)致極低能量的創(chuàng)傷就可以導(dǎo)致嚴(yán)重的脊柱骨折，這類人群發(fā)生脊柱骨折的概率比正常人要高[5-6]。為了更好地了解AS患者，我們收集了此類患病人群在住院期間的相關(guān)數(shù)據(jù)，用于分析AS疾病特點(diǎn)對于脊髓損傷、住院不良事件及住院時(shí)間所產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2000年1月至2019年12月期間住院的強(qiáng)直性脊柱炎脊柱骨折的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會對于AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)將脊柱骨折作為該次住院第一診斷的AS患者；(3)新鮮AS脊柱骨折(受傷至入院時(shí)間≤2周)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)AS患者脊柱骨折住院治療后再次入院患者；(2)陳舊性AS脊柱骨折(受傷至入院時(shí)間>2周)；(3)伴有其他自身免疫性疾病的患者；(4)伴有惡性消耗性疾病的患者。

共納入71例患者，男59例，女12例，年齡39～83歲，平均(63.056±9.054)歲。根據(jù)是否發(fā)生脊髓損傷分為脊髓損傷組和無脊髓損傷組。無脊髓損傷組患者40例，男34例，女6例，年齡39～83歲，平均(64.075±9.458)歲。頸椎骨折15例，胸椎骨折14例，腰椎骨折7例，多發(fā)骨折4例。脊髓損傷組患者31例，男25例，女6例，年齡48～83歲，平均(61.741±8.473)歲。頸椎骨折22例，胸椎骨折2例，腰椎骨折1例，多發(fā)骨折6例。71例患者中低能量創(chuàng)傷導(dǎo)致骨折34例，其中自行摔傷29例，打噴嚏后骨折3例，手法推拿后骨折2例；高能量創(chuàng)傷37例，其中交通事故傷18例，高處墜落傷10例，重物擊打傷9例。

1.2 觀察項(xiàng)目與方法 記錄各組患者性別、年齡、改良的Charlson合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)[8]評分、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、是否高能量損傷(無外力影響導(dǎo)致的骨折為低能量損傷，反之則為高能量損傷)、椎體骨折數(shù)量、是否發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷、住院期間具體治療措施、住院時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，對兩組患者性別、年齡、BMI、CCI值、是否高能量損傷、骨折發(fā)生部位、椎體發(fā)生骨折數(shù)量、住院時(shí)間等因素作單因素分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。脊柱骨折的分布部位與是否發(fā)生脊髓損傷之間的關(guān)系采用二元Logistic回歸分析，脊柱骨折分布部位對不良事件發(fā)生數(shù)量及住院時(shí)間的影響采用多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況分析 71例住院患者被納入此研究。最常見的合并基礎(chǔ)疾病包括高血壓42例(59.1%)，慢性阻塞性肺疾病25例(35.2%)，低鉀血癥或低鈉血癥23例(32.4%)，營養(yǎng)缺乏性貧血19例(26.8%)，糖尿病18例(25.4%)，26例患者的CCI評分在3分以上。

2.2 住院期間合并癥 住院期間的不良事件中，最常見的是泌尿系統(tǒng)感染31例，術(shù)后胸痛27例，肺炎26例，術(shù)后精神異常23例，靜脈血栓19例，硬膜外血腫12例，切口并發(fā)癥12例，褥瘡9例，平均住院時(shí)間為(10.9±3.7)d。10例患者(14.1%)院內(nèi)死亡(5例患者因呼吸衰竭死亡，3例患者因肺部嚴(yán)重感染并發(fā)感染性休克死亡，2例患者因肺栓塞死亡)，其中6例發(fā)生在頸椎骨折患者中，4例發(fā)生在多發(fā)骨折患者中。

2.3 單因素Logistic回歸分析 AS患者的年齡、性別、BMI、CCI評分，是否高能量損傷及椎體骨折數(shù)量對是否發(fā)生脊髓損傷沒有明顯影響(P>0.05)。但是，AS患者脊柱骨折的發(fā)生部位是發(fā)生脊髓損傷的危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表1)。

2.4 二元Logistic和多元線性回歸分析 觀察患者骨折各分布部位與是否發(fā)生脊髓損傷、住院期間不良事件、住院時(shí)間之間的關(guān)系(見表2)。二元Logistic回歸分析顯示胸椎、腰椎發(fā)生脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)與頸椎(參照組)相比，風(fēng)險(xiǎn)均減少90.3%(P=0.005，RR=0.097，95%CI=0.019～0.492及P=0.038，RR=0.097，95%CI=0.011～0.875)；多元線性回歸分析顯示，與頸椎相比，胸椎及腰椎的發(fā)生不良事件數(shù)量明顯減少(P=0.000，β=-1.400，95%CI=-2.144～-0.657及P=0.000，β=-1.963，95%CI=-2.932～-0.994)，胸椎組及腰椎組的住院時(shí)間明顯減少(P=0.030，β=-2.301，95%CI=-4.372～-0.230及P=0.006，β=-3.801，95%CI=-6.499～-1.102)。

2.5 典型病例 48歲男性患者，強(qiáng)直性脊柱炎病史二十余年，因外傷致頸部疼痛伴活動受限3 h入院，入院后行頸椎骨折脫位前后聯(lián)合入路切開減壓復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 AS脊柱骨折的特點(diǎn) AS患者發(fā)生脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高，通常為伴有脊髓損傷的不穩(wěn)定性骨折。本研究及過去的幾項(xiàng)研究均顯示頸椎是AS患者最常發(fā)生骨折的脊椎部位，超過10%的患者出現(xiàn)了脊柱多發(fā)性骨折[9-11]。有43.7%～97.0%的AS脊柱骨折患者會發(fā)生不同程度的脊髓損傷癥狀[11-12]，AS脊柱骨折患者一旦伴有脊髓損傷，致死致殘率高[13]。本研究中10例(14.1%)AS患者院內(nèi)死亡，其中6例發(fā)生在頸椎骨折患者中，4例出現(xiàn)在多部位骨折患者中。頸椎骨折及多部位骨折組與胸椎腰椎骨折組患者相比，發(fā)生嚴(yán)重不良事件的數(shù)量明顯較高，且住院時(shí)間更長，這將給社會及家庭帶來較大的負(fù)擔(dān)。

表1 兩組一般資料比較

表2 強(qiáng)直性脊柱炎患者骨折分布特點(diǎn)與脊髓損傷、住院不良事件及住院時(shí)間之間的關(guān)系

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片示頸椎骨性強(qiáng)直，C6、C7部位斷裂 圖2 術(shù)前矢狀位CT片示C5、C6骨折，C6～7椎間隙增寬 圖3 術(shù)后1周正側(cè)位X線片示復(fù)位良好，內(nèi)固定穩(wěn)定

3.2 AS脊柱骨折伴脊髓損傷對治療及預(yù)后的影響 AS患者由于其脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的變化，其骨折上下端均已骨性融合，脊柱的活動端集中于骨折處，且骨折多累及三柱，極度不穩(wěn)定，即使患者沒有出現(xiàn)脊髓損傷的臨床癥狀，也需要關(guān)注繼發(fā)性脊髓損傷的可能性。我們這項(xiàng)研究中有3例患者為住院后出現(xiàn)不同程度脊髓損傷加重，最終導(dǎo)致死亡。筆者認(rèn)為，在患者檢查過程中均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員全程跟隨并指導(dǎo)患者的搬運(yùn)及體位變化。住院期間，也需要進(jìn)行可靠的臨時(shí)固定，如行顱骨牽引治療，牽引重量及方向需要嚴(yán)格謹(jǐn)慎把握，不合理的牽引也會導(dǎo)致脊髓損傷[14]。

同時(shí)，AS脊柱骨折患者一般年齡較大[15-17]，基礎(chǔ)疾病多，常見合并疾病主要集中于心血管及呼吸系統(tǒng)疾病[18-19]。一旦伴發(fā)脊髓損傷，會增加患者住院期間發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成等不良事件的概率，通常認(rèn)為這些事件是導(dǎo)致AS脊柱骨折患者院內(nèi)死亡的主要原因[20]。

3.3 本研究的意義 本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)AS患者脊柱骨折的發(fā)生部位與脊髓損傷具有相關(guān)性。分析顯示有43.7%的患者出現(xiàn)了脊髓損傷癥狀，胸椎及腰椎組發(fā)生脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)與頸椎組相比，風(fēng)險(xiǎn)降低90.3%。頸椎骨折及多發(fā)脊柱骨折作為脊髓損傷的高危信號，需要引起臨床醫(yī)生的重視。對于該類患者，如院前即已出現(xiàn)脊髓損傷癥狀，應(yīng)給予可靠的臨時(shí)固定及激素沖擊治療，滿足手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估條件下限期手術(shù)；即使院前無脊髓損傷癥狀，我們也應(yīng)密切關(guān)注該類患者的病情，防止繼發(fā)性脊髓損傷。

3.4 本研究的不足 我們這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究還存在一定的不足之處：(1)本研究主要收集了患者在住院期間相關(guān)數(shù)據(jù)，缺乏對患者更長期的隨訪?？紤]到一些基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重且出現(xiàn)脊髓損傷的患者可能存在放棄治療，自動要求出院，這會低估相關(guān)不良事件以及病死率。(2)缺乏對于患者治療前后神經(jīng)損傷的詳細(xì)分級評估，從而沒有進(jìn)一步分析不同部位骨折的患者治療后神經(jīng)恢復(fù)是否有明顯差異，這可以給臨床醫(yī)生在治療方式的選擇上提供一定的參考。

AS脊柱骨折患者具有高不良事件發(fā)生率以及病死率，頸椎依舊是最常見的損傷部位，胸腰椎骨折發(fā)生率及脊髓損傷率較頸椎組及多發(fā)骨折組低。臨床醫(yī)生在評估AS患者的脊柱骨折情況時(shí)，要警惕頸椎骨折及多發(fā)骨折AS患者的病情變化，及早采取有效治療措施。