李元，李立平

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院骨科，北京 100038)

隨著我國人口逐漸步入老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)病率逐年增高[1-2]。臨床上椎體后凸成形術(shù)已成為治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法，然而對于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，手術(shù)時機(jī)對術(shù)后效果的影響尚不明確，而且由于骨質(zhì)疏松性骨折的隱匿性，許多老年患者往往不能及時就醫(yī)，因而手術(shù)時機(jī)差別較大[3-4]。本研究回顧性分析自2016年1月至2019年1月于我院治療的98例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的臨床資料，對比探討不同手術(shù)時機(jī)下治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效，以期為臨床選取最佳手術(shù)時機(jī)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，骨密度T值低于-2.5或為脆性骨折；(2)脊柱MRI示單椎體新鮮壓縮性骨折(T1WI低信號，T2WI高信號)；(3)無神經(jīng)壓迫癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲；(2)不符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)多椎體胸腰椎壓縮性骨折；(4)結(jié)核、腫瘤等所致病理性骨折。

共納入98例患者，按照受傷至接受手術(shù)時間分為A、B、C三組。A組：傷后1周內(nèi)接受手術(shù)，共40例，男13例，女27例，年齡65～95歲，平均(80.0±1.2)歲，其中骨折椎體位于胸段7例，胸腰段23例，腰段10例。B組：傷后1～3周內(nèi)接受手術(shù)，共32例，男10例，女22例，年齡65～94歲，平均(79.4±1.3)歲，其中胸段6例，胸腰段17例，腰段9例。C組：傷后3周以上接受手術(shù)，共26例，男8例，女18例，年齡67～95歲，平均(81.1±1.5)歲，其中胸段5例，胸腰段15例，腰段6例。三組患者男女比例、年齡、術(shù)前疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分、椎體前緣高度、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評分及骨折椎體分布比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)?；颊叨嘁匝惩?、活動受限為主要表現(xiàn)，影像學(xué)檢查提示為新鮮椎體壓縮性骨折，疼痛位置與骨折椎體相一致。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)患者X線片及CT平掃確定穿刺路徑及角度。術(shù)中患者取俯臥位，腹部懸空，保持胸腰椎過伸位，降低骨折椎體壓力，調(diào)整C型臂位置，經(jīng)體表數(shù)根橫行及縱向克氏針確定手術(shù)椎體及穿刺點(diǎn)，并作標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾，進(jìn)針點(diǎn)羅哌卡因+利多卡因局部阻滯麻醉至骨膜，穿刺點(diǎn)經(jīng)皮穿刺，根據(jù)C型臂所見調(diào)整穿刺針方向，將穿刺針逐漸敲入骨折椎體內(nèi)合適位置。拔出穿刺針芯，插入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針在骨折椎體內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)針放入工作套管，緩慢置入骨鉆至骨折椎體前中1/3處，取出骨鉆，置入球囊，透視位置滿意后緩慢向球囊內(nèi)注入造影劑使球囊擴(kuò)張，觀察骨折椎體高度恢復(fù)滿意或球囊擴(kuò)張至邊緣皮質(zhì)時停止加壓，維持此狀態(tài)數(shù)分鐘后抽出造影劑，取出球囊，將調(diào)制好的骨水泥經(jīng)工作套管注射至骨折椎體內(nèi)。觀察有無骨水泥滲漏，如有滲漏，停止推注，或調(diào)整穿刺深度后再緩慢推注。再次透視骨水泥分布滿意后抽出工作套管，進(jìn)針點(diǎn)壓迫數(shù)分鐘止血。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，并加強(qiáng)功能鍛煉，根據(jù)患者自身情況確定鍛煉強(qiáng)度及下地活動時間，術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查X線片，注意以手術(shù)椎體為投照中心。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄三組患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時的VAS評分、手術(shù)椎體前緣高度、ODI評分、骨水泥滲漏及褥瘡、肺炎、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

98例患者均獲隨訪，隨訪12～24個月，平均(16.8±2.7)個月。三組患者的術(shù)后VAS評分、椎體前緣高度及ODI功能評分同術(shù)前相比均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時VAS評分、椎體前緣高度及ODI功能評分同術(shù)后相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組患者VAS評分及ODI功能評分的改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但A組術(shù)后及末次隨訪椎體前緣高度改善情況均優(yōu)于B組及C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B、C兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組患者術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但三組患者下肢靜脈血栓形成、褥瘡及肺部感染等其它并發(fā)癥的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中B組出現(xiàn)下肢靜脈血栓及肺部感染各1例，C組下肢靜脈血栓2例，褥瘡及肺部感染各1例，其它并發(fā)癥的發(fā)生率A組最低，C組最高(見表2)。

表2 三組患者VAS評分比較、椎體前緣高度變化、ODI評分比較及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

隨著我國人口老齡化程度不斷加劇，骨質(zhì)疏松癥已成為危害老年人身體健康的主要疾病之一。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，由于骨量減少，骨脆性增加，骨強(qiáng)度降低，骨質(zhì)疏松癥患者骨折風(fēng)險增加，日?；顒又械妮p微暴力即可導(dǎo)致骨折，而骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折為其最常見的骨折[5]。若采取保守治療，患者早期需持續(xù)臥床，容易合并下肢靜脈血栓、皮膚褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命。同時長期臥床會導(dǎo)致患者骨量加劇流失，易產(chǎn)生新的椎體壓縮性骨折，且保守治療無法糾正脊柱后凸畸形，多數(shù)患者存在較長時間的腰背痛[6-8]。

傳統(tǒng)手術(shù)方法為開放性手術(shù)治療，對老年患者來說手術(shù)創(chuàng)傷較大，大多不能耐受，術(shù)后康復(fù)時間及臥床時間均較長，且老年患者多合并骨質(zhì)疏松，椎弓根螺釘容易松動，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[9]。近年來經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)已成為治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法[10-12]。通過向壓縮椎體內(nèi)注射骨水泥，起到穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體部分高度、預(yù)防椎體進(jìn)一步壓縮及快速緩解疼痛的作用，具有創(chuàng)傷小、療效快等特點(diǎn)，同時能避免保守治療長期臥床所致并發(fā)癥，被認(rèn)為是目前治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要方法之一[13-14]。

發(fā)生椎體壓縮性骨折的患者多為高齡，合并重度骨質(zhì)疏松，易發(fā)生多椎體壓縮性骨折，因脊柱前柱高度的丟失，往往導(dǎo)致脊柱后凸畸形，負(fù)重及彎腰時前柱的應(yīng)力也相應(yīng)增加，尤其是骨折椎體及鄰近椎體等后凸畸形明顯的椎體，因此椎體高度往往容易進(jìn)一步丟失。為排除其它椎體壓縮骨折對手術(shù)椎體的影響，本研究入組標(biāo)準(zhǔn)為單椎體壓縮性骨折，將多椎體骨折、后凸畸形明顯的患者排除在外。

經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)能快速緩解患者疼痛，其止痛機(jī)制目前認(rèn)為可能和以下幾方面因素有關(guān)：壓縮的骨折椎體經(jīng)球囊膨脹后，注入的骨水泥增加了椎體的穩(wěn)定性，減少骨折的微動；同時注入椎體內(nèi)的骨水泥分擔(dān)了部分軸向應(yīng)力，減輕了塌陷椎體內(nèi)的壓力，從而減少對痛覺神經(jīng)末梢的刺激；另外，聚甲基丙烯酸甲酯在聚合時產(chǎn)生的高熱，可使椎體內(nèi)的痛覺神經(jīng)末梢破壞，因而感知痛覺的能力降低，而且聚甲基丙烯酸甲酯本身的化學(xué)毒性亦可造成椎體痛覺神經(jīng)末梢壞死；部分患者椎體后凸成形術(shù)后椎體后凸畸形部分恢復(fù)，脊柱穩(wěn)定性得以重建，亦能緩解部分疼痛[15-16]。本研究中三組患者術(shù)后VAS及ODI評分同術(shù)前相比均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而末次隨訪VAS評分及椎體前緣高度同術(shù)后相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明對于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)能快速緩解疼痛，疼痛緩解程度與手術(shù)時機(jī)無明顯關(guān)系。

同椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)相比，PKP在注入骨水泥之前，先利用球囊撐開被壓縮的椎體，因此，PKP除了能夠緩解患者的疼痛癥狀外，另一個重要作用是能夠有效恢復(fù)壓縮椎體的高度，糾正脊柱后凸畸形，恢復(fù)脊柱的正常力線[17]。在本研究中，同術(shù)前椎體高度相比，三組患者術(shù)后高度均得到明顯恢復(fù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但組間比較，1周內(nèi)早期接受手術(shù)者椎體高度緩解情況要優(yōu)于其它兩組，說明早期手術(shù)能使椎體高度更有效的恢復(fù)。這可能是由于早期骨折椎體內(nèi)為血腫或肉芽組織，尚未形成纖維組織，壓縮的椎體更容易被球囊撐起，而2～3周時肉芽組織向纖維組織轉(zhuǎn)化，骨折端已纖維愈合，高度不易恢復(fù)。且部分老年患者骨折后仍下地負(fù)重活動，導(dǎo)致壓縮椎體進(jìn)一步受壓，椎體內(nèi)松質(zhì)骨被夯實，待收入院手術(shù)時高度更難恢復(fù)。

骨水泥滲漏為椎體后凸成形術(shù)最常見的并發(fā)癥，多為椎體周緣滲漏，不會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，但如果滲漏至椎管，或周圍靜脈至肺栓塞，會導(dǎo)致災(zāi)難性后果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨水泥滲漏與骨質(zhì)疏松程度較重、骨折椎體骨皮質(zhì)不完整、骨水泥的注射時機(jī)及注射劑量不合適、操作技術(shù)不嫻熟、術(shù)中C型臂透視不到位等因素有關(guān)。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，充分完成術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格把握骨水泥的注射時機(jī)及劑量，術(shù)中通過優(yōu)質(zhì)的監(jiān)測將骨水泥滲漏的風(fēng)險降至最低[18-19]。本研究中三組患者的骨水泥滲漏發(fā)生率無明顯差異，說明手術(shù)時機(jī)與滲漏無明顯關(guān)聯(lián)，但隨著手術(shù)時機(jī)的延長，下肢靜脈血栓形成、褥瘡及肺部感染等其它并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸增加，說明早期手術(shù)能減少長期臥床所致并發(fā)癥。本組臨床研究經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析表明，對于單椎體老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，早期PKP治療能快速緩解疼痛，更有效恢復(fù)椎體高度，同時降低長期臥床所致并發(fā)癥。當(dāng)然，本研究為小樣本病例的短期回顧性研究，試驗結(jié)果有一定局限性，其遠(yuǎn)期效果尚需更多病例長期隨訪實證。