徐文銘，余闐，蔣順琬，姜勁挺，肖偉

(深圳市中醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518000)

脛骨平臺骨折是臨床常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為內(nèi)、外翻暴力和縱向暴力所致，發(fā)病率約為全身骨折性損傷的1%[1-2]。及時復(fù)位骨折端，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最大程度保護軟組織，避免相關(guān)并發(fā)癥是脛骨平臺骨折治療的主要目的[3-4]。Schatzker Ⅲ型骨折的特點為外側(cè)骨皮質(zhì)完整，而平臺中部存在壓縮，常為較低能量損傷所致[5-6]。手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定是Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折主要的治療方法，但這種方法需充分暴露骨折端，軟組織損傷較大，容易引起切口愈合不良等并發(fā)癥[7]。隨著微創(chuàng)外科理念的深入和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)組織損傷小，并可直視骨折端，對骨折斷端復(fù)位精準，且不需要切開關(guān)節(jié)囊，也避免了剝離過多的組織，在脛骨平臺骨折的手術(shù)治療中發(fā)揮著越來越重要的作用[8]。本研究與常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定做對照，旨在探討關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折的效果及對炎癥因子的影響，為關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折的手術(shù)治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院骨科2016年1月至2019年5月期間收治的60例脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組，每組30例。治療組男21例，女9例；年齡21～68歲，平均(36.8±8.9)歲；受傷原因：高處墜落傷12例，交通事故傷18例；受傷至入院時間(2.1±0.6)d；受傷至手術(shù)時間(9.4±3.6)d；骨折位于左膝13例，右膝17例。對照組男22例，女8例，年齡19～67歲，平均(36.3±9.2)歲；受傷原因：高處墜落傷11例，交通事故傷19例；受傷至入院時間(2.3±0.6)d；受傷至手術(shù)時間(9.7±3.4)d；骨折位于左膝15例，右膝15例。兩組年齡、性別、受傷原因、受傷至入院時間、受傷至手術(shù)時間及受傷部位等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)經(jīng)高年資影像科醫(yī)師和骨科醫(yī)師確診為脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折；(3)閉合性骨折，受傷至手術(shù)時間<2周；(4)自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書。排除標準：(1)患肢有骨折史和手術(shù)史；(2)病理性骨折；(3)合并側(cè)副韌帶、交叉韌帶和半月板撕裂或神經(jīng)、大血管損傷。(4)存在手術(shù)或麻醉禁忌證；(5)心肝腎等臟器功能不全或神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。?6)患肢存在腦血管疾病后遺癥。

1.3 方法 治療組予以關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療。麻醉成功后，患者取仰臥位，扎止血帶，常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單，于關(guān)節(jié)間隙水平，髕韌帶內(nèi)側(cè)和外側(cè)做0.8 cm長的橫切口，注水后插入關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，首先探查骨折移位情況和關(guān)節(jié)面情況，確定半月板和交叉韌帶無損傷，清除關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、游離骨片、滑膜組織和積血等。經(jīng)脛骨定位器置于塌陷骨折區(qū)域，并于脛骨平臺下方置入導(dǎo)針，選擇合適的空心鉆頭沿導(dǎo)針方向擴大脛骨通道，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下，應(yīng)用植骨棒向上錘擊骨折塊，使之上抬復(fù)位，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，缺損區(qū)域植入自體骨或人工骨，克氏針臨時固定。脛骨平臺外側(cè)做小切口，選擇合適的鎖定鋼板、螺釘進行牢固內(nèi)固定，之后撤出關(guān)節(jié)鏡，生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，逐層縫合，無菌敷料包扎，手術(shù)結(jié)束。

對照組予以切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。麻醉成功后，于脛骨近端前外側(cè)做15 cm長切口，逐層切開皮膚和皮下組織，切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露塌陷的脛骨平臺關(guān)節(jié)面，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血清除，生理鹽水反復(fù)沖洗，之后用骨剝離器撬撥復(fù)位塌陷的脛骨平臺，克氏針臨時固定，骨缺損區(qū)域植入自體骨或人工骨，鎖定鋼板、螺釘內(nèi)固定，生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，逐層縫合，無菌敷料包扎，手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后抬高患肢，膝關(guān)節(jié)呈伸直體位，密切觀察患肢末端血運和皮膚感覺，常規(guī)予以預(yù)防感染、消腫止痛、促進骨質(zhì)愈合、補液及營養(yǎng)支持等治療，并予以下肢的主動和被動鍛煉。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后負重時間、術(shù)后住院時間和骨愈合時間(骨愈合的評價標準[9]：骨折區(qū)域無壓痛和縱向叩擊痛，DR片顯示骨折線模糊，并有連續(xù)性骨痂通過)。術(shù)中出血量評估：術(shù)前將無菌紗布稱重，術(shù)后將紗布再次稱重，所得差值即為紗布失血重量，失血重量/1.05=失血毫升數(shù)，紗布失血毫升數(shù)+吸引瓶中血液量即為該患者失血毫升數(shù)。

1.4.2 血清炎癥因子水平 于術(shù)后3 d、6個月、12個月時分別抽取兩組上午空腹靜脈血，高速離心后分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定血清白細胞介素(interleukin，IL)-6、IL-1β和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α水平。操作過程均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能評價 術(shù)后6個月、12個月評價兩組患者進行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評價標準應(yīng)用Lysholm功能評分[10]，包括疼痛(0～25分)、腫脹(0～10分)、跛行(0～5分)、爬樓梯(0～10分)、下蹲(0～5分)、支撐(0～5分)、交鎖(0～15分)、不穩(wěn)定(0～25分)8個方面，評分越高表示關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 近期并發(fā)癥(術(shù)后30 d內(nèi)評估)：切口感染、關(guān)節(jié)感染、皮膚壞死等；遠期并發(fā)癥(術(shù)后12個月內(nèi)評估)：延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 治療組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組(P<0.01)，術(shù)后住院時間、術(shù)后負重時間、骨折愈合時間均短于對照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組術(shù)后血清炎癥因子水平比較 術(shù)后3 d、6個月治療組血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平均低于對照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后12個月兩組血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)后6個月時治療組疼痛、腫脹、下蹲評分均高于對照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組跛行、爬樓梯、支撐、交鎖、不穩(wěn)定評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個月兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

表2 兩組術(shù)后3 d、6個月、12個月血清炎癥因子水平比較

表3 兩組術(shù)后6個月、12個月時Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.4 兩組并發(fā)癥比較 治療組近期并發(fā)癥、遠期并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。對照組2例關(guān)節(jié)感染患者予以抗炎治療后緩解。

2.5 典型病例 36歲男性患者，創(chuàng)傷后右膝部疼痛、功能障礙入院，診斷為脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折，行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療，6個月復(fù)查可見骨折基本愈合，患者功能康復(fù)滿意(見圖1～4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

圖1 術(shù)前DR片示脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折 圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下大體照 圖3 術(shù)后2 d DR片示骨折復(fù)位滿意 圖4 術(shù)后6個月DR片示骨折基本愈合

3 討 論

脛骨平臺骨折由復(fù)雜的內(nèi)、外翻暴力撞擊或墜落所致，也是臨床常見的下肢骨折之一，臨床主要表現(xiàn)為患肢的疼痛、腫脹、功能障礙和一定程度的膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，可伴有半月板、韌帶和軟骨損傷[11-12]。Schatzker Ⅲ型是脛骨平臺骨折常見類型，主要特點為脛骨平臺中部壓縮，外側(cè)骨皮質(zhì)完整，且多為低能量損傷，并發(fā)半月板、韌帶損傷比例較低。作為一種復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Schatzker Ⅲ脛骨平臺骨折治療的主要治療原則是解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉。手術(shù)切開復(fù)位、內(nèi)固定是Schatzker Ⅲ脛骨平臺骨折常用的手術(shù)方式，但需廣泛分離軟組織，切開關(guān)節(jié)囊，組織損傷較大，容易產(chǎn)生術(shù)后組織黏連和皮膚瘢痕，也不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13]。近年來，微創(chuàng)理念逐漸引入四肢骨折手術(shù)治療中，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)面復(fù)位經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術(shù)逐漸在脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折的治療中應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，術(shù)后住院時間、術(shù)后負重時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)后近、遠期并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)無需大范圍剝離軟組織，并可全面觀察、處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷，且術(shù)野暴露更為清晰，有利于骨折端的解剖復(fù)位，不僅大幅度減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，縮短了術(shù)后住院時間，同時較小的創(chuàng)傷有利于術(shù)后早期負重功能鍛煉，促進了骨折的愈合，縮短了骨折愈合時間，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

本研究還觀察了術(shù)后6個月、12個月兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月治療組疼痛、腫脹、下蹲方面評分均優(yōu)于對照組，關(guān)節(jié)腫脹是滑膜增生性炎癥的表現(xiàn)，滑膜炎癥造成關(guān)節(jié)液大量聚集；關(guān)節(jié)軟骨磨損、退化可促進滑膜炎癥的形成，并可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、下蹲困難；關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體及碎裂的骨軟骨、血腫機化、瘢痕纖維化均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)撞擊，游離體的物理性卡壓也可導(dǎo)致活動時關(guān)節(jié)疼痛[15-16]。本研究術(shù)后6個月時疼痛、腫脹、下蹲評分較低的原因可能與對照組關(guān)節(jié)腔損傷處理不充分有關(guān)，血腫吸收困難、游離體的卡壓、骨折的復(fù)位不良對關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響。因此，對于采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者需更徹底關(guān)節(jié)腔沖洗，更嚴密處理出血點，必要時擴大切口以更清晰觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，徹底清理碎裂的軟骨，避免創(chuàng)傷性滑膜炎，減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血，改善關(guān)節(jié)功能。術(shù)后12個月兩組膝關(guān)節(jié)各項評分差異不大，可能與隨著時間的延長，關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫、游離體逐漸吸收有關(guān)[17]。

研究表明，機體遭受創(chuàng)傷刺激后，體內(nèi)的炎癥因子會大量分泌，使局部產(chǎn)生炎性癥狀和功能損害[18]，脛骨平臺骨折的膝關(guān)節(jié)內(nèi)存在明顯的炎癥反應(yīng)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α等炎癥因子含量較健側(cè)顯著升高[19]。上述炎癥因子是機體炎癥反應(yīng)的直接體現(xiàn)，陳剛等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平是脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能預(yù)后的獨立預(yù)測因素。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d治療組血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平顯著低于對照組，提示關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究顯示術(shù)后6個月兩組上述炎癥因子水平仍處于較高水平，而術(shù)后12個月均明顯降低，組間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)后6個月還應(yīng)積極關(guān)注炎癥因子的變化情況，同時，術(shù)后經(jīng)過積極的康復(fù)訓(xùn)練有利于降低炎癥因子含量，改善關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定可減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，縮短術(shù)后住院時間、術(shù)后負重時間和骨折愈合時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低炎癥因子水平，改善膝關(guān)節(jié)功能，治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折效果顯著。本研究也存在一定不足之處，如術(shù)后炎癥因子含量與Lysholm膝關(guān)節(jié)各項評分的相關(guān)性未做進一步探討，傷后手術(shù)時間對于炎癥因子的影響以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響也需要增加樣本量進一步分析。