張旭，施建黨，牛寧奎，劉昌昊，李凱歌，楊宗強(qiáng)

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750001；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨科，寧夏 銀川 750001)

骨骼是僅次于肺臟、肝臟的第3位的轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)生部位。骨轉(zhuǎn)移瘤最常發(fā)生在脊柱、骨盆、股骨近端和肱骨近端[1]。在四肢長骨轉(zhuǎn)移中，股骨為最常受累部位[2]，30%發(fā)生在轉(zhuǎn)子下[3]，股骨在四肢骨轉(zhuǎn)移瘤中的發(fā)生比例可高達(dá)65.1%[4]。股骨是人體最重要的承重骨，轉(zhuǎn)子下區(qū)是應(yīng)力集中區(qū)，該區(qū)一旦發(fā)生病理性骨折，劇烈的疼痛和患肢功能障礙將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前，大多數(shù)學(xué)者對生存期大于6個(gè)月的股骨骨轉(zhuǎn)移瘤患者，多建議采用積極的手術(shù)治療[5]。臨床上對于股骨轉(zhuǎn)子下轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的病理性骨折，常采用病灶刮除后，髓內(nèi)釘聯(lián)合骨水泥或股骨近段腫瘤假體置換術(shù)治療。哪種術(shù)式是更好的選擇，臨床對此存在爭議。本文對我院采用兩種不同手術(shù)方式治療股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)骨轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折患者的臨床療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)及病理檢查確診為骨轉(zhuǎn)移瘤且累及股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)；(2)已發(fā)生病理性骨折或?yàn)l臨骨折(Mirls評分>8分，提示潛在骨折風(fēng)險(xiǎn)較高)；(3)未出現(xiàn)同側(cè)股骨跳躍轉(zhuǎn)移病灶；(4)患者依從性良好，能夠配合治療及隨訪；(5)病例及隨訪資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者一般狀況差，不能耐受手術(shù)；(2)預(yù)計(jì)生存期≤12周；(3)隨訪時(shí)間<3個(gè)月者；(4)其他部位轉(zhuǎn)移灶致患者生活自理能力完全喪失者。

2013年1月至2020年1月嚴(yán)格按照排除、納入標(biāo)準(zhǔn)篩選，共32例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)選擇的術(shù)式不同分為瘤段切除人工假體重建(假體組)共17例，病灶刮除后交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合骨水泥重建(髓內(nèi)釘組)共15例，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，取得患者知情同意。

1.2 一般資料 假體組17例，男9例，女8例；年齡44～77歲，平均(59.52±6.73)歲；瀕臨骨折3例，病理性骨折14例；入院前14例有癌癥病史；原發(fā)病灶：乳腺癌6例，肺癌3例，腎癌2例，宮頸癌2例，甲狀腺癌2例，肝癌1例，前列腺癌1例。髓內(nèi)釘組15例，男6例，女9例；年齡49～73歲，平均(62.33±10.28)歲；瀕臨骨折5例，病理性骨折10例；入院前13例有癌癥病史；原發(fā)病灶：乳腺癌5例，肺癌3例，腎癌2例，骨髓瘤2例，肝癌2例，宮頸癌1例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)腫瘤類別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防病理性骨折。已發(fā)生股骨骨折患者術(shù)前臥床并行下肢皮牽引，瀕臨骨折者佩戴下肢支具。評估患者的一般身體狀況，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理，肺功能鍛煉。完善術(shù)前檢驗(yàn)及檢查，影像學(xué)檢查包括患肢X線、CT、增強(qiáng)MRI、全身斷層骨掃描或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)等檢查，必要時(shí)，可行術(shù)前病灶穿刺活檢，明確腫瘤性質(zhì)，全面評估患者一般情況，能否耐受手術(shù)，Mirls評分>8分，明確手術(shù)指征。詳細(xì)告知患者及家屬手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.4 Mirels評分系統(tǒng) 采用Mirels評分系統(tǒng)指導(dǎo)四肢長骨病理性瀕臨骨者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。Mirels評分系統(tǒng)根據(jù)解剖部位[上肢：1分；下肢(非轉(zhuǎn)子下區(qū))：2分；轉(zhuǎn)子下區(qū)：3分]、疼痛程度(輕度：1分；中度：2分；重度：3分)、溶骨或成骨特性(成骨性：1分；混合性：2分；溶骨性：3分)及病損大小(<周徑1/3：1分；周徑1/3～2/3：2分；>周徑2/3：3分)進(jìn)行評分。評分≥9分，提示有潛在病理骨折風(fēng)險(xiǎn)，建議行預(yù)防性內(nèi)固定；評分=8分，提示臨界風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮固定；評分≤7分，提示無潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議非手術(shù)治療。本研究假體組瀕臨骨折患者3例，術(shù)前Mirels評分9～11分，平均(10.00±1.00)分；髓內(nèi)釘組瀕臨骨折患者5例，術(shù)前Mirels評分9～12分，平均(10.20±1.30)分。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 假體組 假體組采用瘤段切除人工假體重建。麻醉滿意，取側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上，常規(guī)消毒、鋪巾、無菌貼膜護(hù)皮。(1)腫瘤切除。髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長約25 cm，切開皮膚、皮下組織，縱行分離髂脛束，在股骨上止點(diǎn)切斷臀大肌，暴露臀后區(qū)、切斷外旋肌、外展肌、后側(cè)關(guān)節(jié)囊，切斷并翻開股外側(cè)肌，“T”形切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)提示于距轉(zhuǎn)移瘤以遠(yuǎn)2 cm處行股骨截骨，將股骨向髖關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位，切斷股骨內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)。(2)假體重建。用股骨髓腔銼擴(kuò)大髓腔，測量股骨切除上段及股骨頭大小，試驗(yàn)性假體股骨頭檢查與髖臼匹配。試驗(yàn)安裝假體，用髖關(guān)節(jié)囊包住股骨頭，檢查髖關(guān)節(jié)活動范圍，在屈曲、內(nèi)旋和內(nèi)收時(shí)，假體保持穩(wěn)定。骨水泥固定于髓腔內(nèi)，假體植入股骨髓腔中，假體股骨頸前傾20°，再次檢查下肢長度及活動度，待骨水泥硬化后，檢查假體位置。(3)軟組織重建。將剩余髖關(guān)節(jié)囊縫合，固定于假體頸上，充分閉合關(guān)節(jié)囊后，假體不能從髖關(guān)節(jié)脫位。將臀大肌、臀中肌、股外側(cè)肌、髂腰肌及外旋肌群固定在金屬袢及補(bǔ)片上，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。沖洗、止血、逐層關(guān)閉切口，放置引流管。

1.5.2 髓內(nèi)釘組 髓內(nèi)釘組采用病灶刮除髓內(nèi)釘聯(lián)合骨水泥重建。麻醉滿意后，取側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上，常規(guī)消毒、鋪巾、無菌貼膜護(hù)皮。(1)腫瘤病灶刮除。以瘤體或骨折斷端為中心，行外側(cè)直切口，逐層切開暴露腫瘤，清除骨折端瘀血和腫瘤組織，刮除病變骨組織。(2)髓內(nèi)釘骨水泥重建?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)處于屈曲內(nèi)收位，股骨大轉(zhuǎn)子上方做長約5 cm縱切口，顯露大轉(zhuǎn)子并在梨狀窩開口，髓腔銼擴(kuò)大近遠(yuǎn)端骨髓腔。置入合適長度的髓內(nèi)釘，透視下鎖定遠(yuǎn)近端各2枚鎖釘。透視滿意，將骨水泥填充于斷端骨缺損處。沖洗、止血、逐層關(guān)閉切口，放置引流管。

兩組手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)后預(yù)防感染、消腫、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液治療。術(shù)后標(biāo)本送病理，病檢結(jié)果均證實(shí)骨轉(zhuǎn)移瘤。

1.6 術(shù)后隨訪及療效評價(jià) 術(shù)后觀察患肢感覺和運(yùn)動狀況，假體組3周后逐漸下地，髓內(nèi)釘組可視情況囑患者第2天下地。嚴(yán)格按計(jì)劃隨訪，分別記錄兩組患者的術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)前、術(shù)后隨訪生活質(zhì)量評估及術(shù)后復(fù)查局部腫瘤復(fù)發(fā)情況；采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價(jià)患者疼痛改善情況，采用Karofsky體能狀況評分(Kamofsky performance scale，KPS)評估患者生活質(zhì)量改善情況，采用國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會(musculoskeletal tumor society，MSTS)評分評估患者下肢活動功能恢復(fù)情況，25.1～30分為優(yōu)，20.1～25.0分為良，16.1～20.0分為中，≤16分為差[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)一般資料比較 假體組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著小于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。髓內(nèi)釘組患者的術(shù)后住院天數(shù)顯著小于假體組(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者疼痛評分比較 髓內(nèi)釘組、假體組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月VAS評分分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)比較

表3 兩組手術(shù)前后VAS評分比較分)

2.3 術(shù)后生存時(shí)間隨訪情況 32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～25個(gè)月，平均(14.23±1.32)個(gè)月，至隨訪結(jié)束假體組存活4例，髓內(nèi)釘組2例。死亡患者術(shù)后生存時(shí)間：假體組(15.89±1.72)個(gè)月；髓內(nèi)釘組(12.61±1.97)個(gè)月。假體組中位生存時(shí)間優(yōu)于髓內(nèi)釘組，但兩組術(shù)后生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.93，P>0.05，見圖1)。

圖1 假體組、髓內(nèi)釘組患者生存函數(shù)

2.4 兩種患者生活質(zhì)量改善情況 術(shù)后1個(gè)月，髓內(nèi)釘組患者KPS評分優(yōu)于假體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月KPS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組同組組內(nèi)比較，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)前KPS評分相互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者Karnofsky功能評分比較分)

2.5 兩組患者M(jìn)STS比較 兩組患者術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月MSTS評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月，髓內(nèi)釘組患者M(jìn)STS評分優(yōu)于假體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月兩組MTST評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05見表5)。

表5 兩組患者M(jìn)STS功能評分比較分)

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 末次隨訪所有患者均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)置物松動、斷裂、假體周圍感染、假體周圍骨折等并發(fā)癥，髓內(nèi)釘組中6例均為術(shù)后7個(gè)月以后發(fā)現(xiàn)局部軟組織腫塊，考慮復(fù)發(fā)(40%)，腫瘤假體組未出現(xiàn)。假體組4例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染1例，單純傷口感染1例，傷口感染合并術(shù)后重度貧血1例，下肢肌間支靜脈血栓1例；髓內(nèi)釘組3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥：重度貧血2例，切口感染1例。對癥支持治療后治愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.7 典型病例 (1)55歲女性患者，主因“摔傷致右髖疼痛伴活動受限1 d”入院?；颊叻伟┬g(shù)后1年余。入院結(jié)合患者病史、體征、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理性檢查明確診斷為右股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)轉(zhuǎn)移瘤并病理性骨折，在麻醉下行瘤段切除人工假體重建，手術(shù)效果良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～4。(2)63歲男性患者，主因“右大腿疼痛不適2個(gè)月”入院。患者右腎透明細(xì)胞癌術(shù)后4年余。入院結(jié)合患者病史、體征、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理性檢查明確診斷為右股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)轉(zhuǎn)移瘤并病理性骨折，在麻醉下行髓內(nèi)釘聯(lián)合骨水泥重建，手術(shù)效果良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～7。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)移性腫瘤占四肢骨轉(zhuǎn)移的比例高達(dá)65.1%[4，6]，股骨轉(zhuǎn)移瘤中約有1/2病灶累及轉(zhuǎn)子下區(qū)[3]。轉(zhuǎn)移性病灶致病理性骨折導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛和無法行走，早期維持肢體的穩(wěn)定，恢復(fù)其功能十分重要。外科手術(shù)為股骨轉(zhuǎn)子下骨折的常規(guī)治療方式[7]。Mirels[8]指出Mirels評分結(jié)果大于8分時(shí)，病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到33%，應(yīng)預(yù)防性固定；等于8分時(shí)，病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到15%，可以考慮行手術(shù)固定；小于8分時(shí)可以考慮暫不處理。Ward等[9]研究認(rèn)為預(yù)防性內(nèi)固定比病理性骨折后再行內(nèi)固定治療更有優(yōu)越性。

圖2 術(shù)前X線片示右股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)病理性骨折 圖3 術(shù)前MRI可見骨髓受累，軟組織團(tuán)塊 圖4 術(shù)后X線片示假體位置好，未見局部復(fù)發(fā)、移位、松動、斷裂等異常

圖5 術(shù)前X線片示右股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)病理性骨折 圖6 術(shù)前MRI可見骨髓受累，軟組織團(tuán)塊 圖7 術(shù)后X線片示髓內(nèi)釘固定位置好，未見局部復(fù)發(fā)、斷裂、移位等異常

對于股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)骨轉(zhuǎn)移瘤的治療，髓內(nèi)釘和腫瘤假體置換是已經(jīng)被廣泛使用的術(shù)式，哪種術(shù)式治療效果更優(yōu)一直存在爭議[10-12]。有學(xué)者認(rèn)為，髓內(nèi)固定系統(tǒng)的生物力學(xué)優(yōu)勢更突出，靠近髓腔中央，固定的效果強(qiáng)，對患者骨折早期功能鍛煉具有促進(jìn)作用[13]。武亮等[14]、鄭繼會等[15]研究發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘固定結(jié)合骨水泥注入治療股骨轉(zhuǎn)子下轉(zhuǎn)移癌性病理性骨折，有利于消除疼痛、恢復(fù)早期功能及負(fù)重。同時(shí)，骨水泥聚合時(shí)產(chǎn)生的高溫在一定程度上可以殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞[16]。陳校明等[17]、Chafey等[18]研究人工髖關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子下轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折，隨訪發(fā)現(xiàn)人工腫瘤假體置換術(shù)后患肢疼痛明顯得到緩解、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，同時(shí)能夠更大范圍的切除轉(zhuǎn)移病灶。極少有對于股骨轉(zhuǎn)下區(qū)轉(zhuǎn)移瘤治療術(shù)式方面的對比研究。

本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤假體組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果均優(yōu)于髓內(nèi)釘組，兩組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月時(shí)KPS評分、MSTS評分，髓內(nèi)釘組更滿意，考慮該術(shù)式不切除關(guān)節(jié)及周圍軟組織附著點(diǎn)，保留了關(guān)節(jié)功能，術(shù)后可更早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[19]。兩組患者術(shù)后3個(gè)月KPS評分、MSTS評分方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種術(shù)式在恢復(fù)患肢運(yùn)動功能和生活能力方面達(dá)到同樣的手術(shù)效果。僅髓內(nèi)釘組出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)，并且均發(fā)生在術(shù)后7個(gè)月以后。證實(shí)對于短期存活者髓內(nèi)釘治療更有優(yōu)勢，對于生存期超過3個(gè)月的患者，腫瘤假體置換是一種更明智的選擇，其在腫瘤局部復(fù)發(fā)控制方面更有效。Steensma等[5]、Peterson等[20]研究也認(rèn)為使用假體重建會延長術(shù)后康復(fù)期，短期存活者可能無法從中受益[21]。髓內(nèi)釘治療能使患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)更多受益，對于生存期較長的患者仍存在種植體失效、固定不穩(wěn)定和局部復(fù)發(fā)等不足。Miller等[22]研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者術(shù)后生存時(shí)間超過3年時(shí)，存在非常高的髓內(nèi)釘失敗再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤假體植入彌補(bǔ)了這些缺點(diǎn)，但也有切口感染、假體脫位等不足，術(shù)后需一定程度臥床制動，血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。

治療術(shù)式和植入物的選擇是由多因素決定的，包括患者的預(yù)期壽命、腫瘤的類型、病變部位骨破壞的程度等因素[4，23]。轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)原則：(1)盡量采用簡單/微創(chuàng)的外科技術(shù)，避免創(chuàng)傷和相關(guān)死亡率；(2)手術(shù)方案應(yīng)產(chǎn)生足夠有效的固定/重建效果；(3)預(yù)計(jì)生存期應(yīng)大于康復(fù)期，術(shù)后康復(fù)可以在短時(shí)間內(nèi)完成以促進(jìn)功能恢復(fù)[24]。目前，對于股骨近端轉(zhuǎn)移瘤患者的最佳治療方案，骨科醫(yī)生并沒有達(dá)成共識[22，25]。具體來說，對于預(yù)期存活3～6個(gè)月的患者，61%的骨腫瘤專家支持髓內(nèi)釘固定；估計(jì)生存期超過12個(gè)月，73%的骨腫瘤醫(yī)師推薦腫瘤人工假體重建[14]?？傊?，股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者的治療，應(yīng)嚴(yán)格評估其生存期限、一般身體狀況，采用恰當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)方案。

總之，兩種術(shù)式治療股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)骨轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折均可達(dá)到緩解疼痛，改善患肢功能，提高患者生活質(zhì)量的目的。對于預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月的患者均應(yīng)采取積極外科治療，對于預(yù)計(jì)生存期小于6個(gè)月的患者，行病灶刮除髓內(nèi)釘聯(lián)合骨水泥重建術(shù)治療；對于預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月的患者，行瘤段切除人工假體重建術(shù)治療。