王普石，于磊，宋紅星，方秀統(tǒng)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院脊柱外科，北京 100038)

足下垂的特點(diǎn)是腳踝背伸無(wú)力、向上移動(dòng)困難和腳趾背伸困難。足下垂可由多種疾病引起[1-2]，其中腰椎退行性疾病(lumbar degeneration diseases，LDD)是導(dǎo)致足下垂最常見(jiàn)的病因。LDD包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄和腰椎滑脫，是導(dǎo)致腰痛和腿痛的常見(jiàn)病因。近年來(lái)有研究者認(rèn)為足下垂是可能自然恢復(fù)的，即使是在椎間盤突出的嚴(yán)重神經(jīng)缺陷的情況下，保守治療也有一定的作用。足下垂的預(yù)后取決于病因，所以在制定治療方案之前術(shù)者需要強(qiáng)調(diào)進(jìn)行病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重要性[3]。保守治療之外，手術(shù)治療最終目的是為了緩解患者疼痛并改善行走步態(tài)，甚至對(duì)嚴(yán)重肌肉無(wú)力患者也有效[4]。有國(guó)外研究者認(rèn)為，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)也同樣重要[5]。Nakashima等[6]研究者們認(rèn)為在早期(垂足發(fā)生72 h內(nèi))實(shí)施手術(shù)，會(huì)明顯改善LDD所致足下垂患者2年后的神經(jīng)預(yù)后。然而，很少有報(bào)道研究并且分析腰椎退行性變導(dǎo)致足下垂患者術(shù)后預(yù)后與臨床特點(diǎn)相關(guān)性。本研究對(duì)腰椎退行性疾病導(dǎo)致足下垂患者癥狀持續(xù)時(shí)間、術(shù)前脛骨前肌伸肌力量、年齡、性別等臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析以確定以上因素是否與預(yù)后相關(guān)[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 作者分析了北京世紀(jì)壇醫(yī)院脊柱外科2008—2018年所有腰椎退行性疾病手術(shù)患者，腰椎間盤突出患者1 229例，男723例，女506例；突出節(jié)段：L4～54 81例，L5S1551例，L4～S1197例；手術(shù)方式：椎管減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)656例，椎管減壓術(shù)273例，微創(chuàng)手術(shù)300例。腰椎管狹窄患者646例，男304例，女342例；狹窄節(jié)段：L4375例，L5190例，L381例；手術(shù)方式：椎管減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)330例，椎管減壓術(shù)316例。腰椎滑脫患者148例，男70例，女78例；滑脫節(jié)段：L585例，L440例，L323例；手術(shù)方式：椎管減壓椎弓根內(nèi)固定術(shù)。其中143例腰椎退行性疾病(腰椎間盤突出癥76例，腰椎管狹窄癥67例)導(dǎo)致足下垂的患者，男68例，女75例；年齡53～71歲，平均(60.0±1.5)歲；足下垂癥狀持續(xù)時(shí)間5～115 d，平均(20.6±5.01)d。

1.2 分組方法 143例患者根據(jù)患者術(shù)后脛骨前肌(tibialis anterior，TA)肌力恢復(fù)情況分為恢復(fù)組和未恢復(fù)組。TA的肌力用來(lái)量化足下垂的嚴(yán)重程度，應(yīng)用手動(dòng)肌力測(cè)試(manual muscle testing，MMT)檢測(cè)TA的大小[7]。當(dāng)TA的肌肉力量恢復(fù)到4或5級(jí)時(shí)，患者可以移動(dòng)腳踝并達(dá)到相對(duì)正常步態(tài)，被認(rèn)為恢復(fù)；≤3級(jí)被定義為未恢復(fù)。

1.3 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：患者足下垂是由腰椎退行性疾病(腰椎間盤突出癥患者、腰椎管狹窄患者)導(dǎo)致的，有明確的影像學(xué)證據(jù)、體征和臨床表現(xiàn)。我們將通過(guò)MMT評(píng)定的TA肌力≤3級(jí)定義為足下垂。另外，由于測(cè)量脛骨前肌的肌力在臨床上難以實(shí)現(xiàn)，而且脛骨前肌主要支配踝背屈，所以我們采用間接測(cè)量方法，通過(guò)直觀測(cè)量踝背屈的力量來(lái)代替TA肌力[6](見(jiàn)表1)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者患有其他畸形或脊髓疾病(如脊柱側(cè)凸)；骨折或接受過(guò)脊柱手術(shù)的患者；有大小便功能障礙的馬尾綜合征患者。

1.4 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、性別、術(shù)前足下垂癥狀持續(xù)時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后TA肌力等數(shù)據(jù)資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)定術(shù)前和術(shù)后腰痛和腿痛評(píng)分。術(shù)前及術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年和2年時(shí)應(yīng)用MMT檢查TA的肌力，直到肌力恢復(fù)到穩(wěn)定。

表1 MMT評(píng)價(jià)表

表2 患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后影響因素的單因素分析結(jié)果(例)

2 結(jié) 果

143例中術(shù)前TA肌力分級(jí)為0、1、2、3級(jí)的患者分別有7例、22例、30例、84例。術(shù)后81例(56.64%)TA肌力恢復(fù)至4或5級(jí)，其中11例(7.70%)恢復(fù)至5級(jí)，70例(49.00%)恢復(fù)至4級(jí)；其余62例(43.30%)患者術(shù)后肌力≤3級(jí)。

根據(jù)MRI和CT結(jié)果，4例患者為3個(gè)節(jié)段受累(L3～4和L4～5和L5S1)，17例患者為2個(gè)節(jié)段受到影響，患者病變?cè)贚4～5和L5S1節(jié)段，122例患者1個(gè)節(jié)段受累，均為L(zhǎng)4～5節(jié)段。L5神經(jīng)根受壓最常見(jiàn)(122例)，占總數(shù)的85.31%，其次是L5和S1神經(jīng)根(17例，11.89%)，L4、L5和S1神經(jīng)根(4例，2.80%)。所有患者術(shù)前均有明顯的腰痛或腿部疼痛。術(shù)前腰痛和腿痛VAS評(píng)分0～10分，平均(5.4±1.6)分。2周后的隨訪時(shí)VAS評(píng)分為0～4分，平均(2.2±1.2)分。比較恢復(fù)組和未恢復(fù)組每個(gè)因素(足下垂癥狀持續(xù)時(shí)間、術(shù)前TA肌力、年齡、性別等)，結(jié)果顯示兩組的足下垂癥狀持續(xù)時(shí)間(P=0.017)，術(shù)前TA肌力(P=0.000)和受累節(jié)段(P=0.005)對(duì)預(yù)后有重大影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等腰椎退變性疾病常常導(dǎo)致腰骶部的神經(jīng)根損傷，其中約2.10%～8.40%合并足下垂[1]。足下垂即患者坐位，兩下肢自然懸垂，如見(jiàn)足處于跖屈位且完全不能主動(dòng)背屈與內(nèi)、外翻，則為足下垂。背屈肌無(wú)力的嚴(yán)重程度是定義足下垂的必要條件[2]。足下垂可以分為完全或部分下垂，可應(yīng)用MMT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)更好的來(lái)定義足下垂并量化踝背屈的肌力程度[8]。

我們把測(cè)量踝關(guān)節(jié)背屈肌力3級(jí)或更低列入研究，區(qū)別外周神經(jīng)病變引起的足下垂與腰部疾病引起的足下垂可能具有挑戰(zhàn)性，特別是在老年患者中。測(cè)試踝關(guān)節(jié)反射是確定足下垂是由于腓神經(jīng)病變還是由L5神經(jīng)根病變引起的重要方法。如果足下垂出現(xiàn)神經(jīng)根的癥狀，通常會(huì)伴隨著明顯疼痛和L5皮節(jié)區(qū)的麻木；如果它是神經(jīng)源性跛行和椎管狹窄的一部分癥狀，通常伴有步行誘發(fā)的腿部麻痹。肌電診斷檢查在臨床影像不確定的鑒別診斷中是必不可少的。

2001年對(duì)984例椎間盤突出導(dǎo)致足下垂的手術(shù)病例調(diào)查研究中，83例患者呈現(xiàn)MMT≤2級(jí)[9]。2002年一項(xiàng)對(duì)116例腰椎間盤突出合并運(yùn)動(dòng)障礙接受了顯微椎間盤切除術(shù)的患者調(diào)查中，術(shù)前67%的患者肌無(wú)力較輕(4級(jí))，21%為嚴(yán)重(3級(jí))，12%為非常嚴(yán)重(2級(jí)或1級(jí))[10]。2008年對(duì)180例接受腰椎間盤切除術(shù)患者的調(diào)查中，約96例(53.3%)患者術(shù)前腿部肌肉無(wú)力[11-15]。由以上數(shù)據(jù)可以得出椎間盤突出患者導(dǎo)致的足下垂發(fā)生率較高。椎管狹窄通常會(huì)影響L4～S1水平，與L5神經(jīng)根壓迫相關(guān)的伸足母長(zhǎng)肌無(wú)力是腰椎管狹窄最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)功能缺陷類型。盡管如此，腰椎管狹窄住院患者出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙，如足下垂并不常見(jiàn)。根據(jù)George等[13]的綜述，在腰椎管狹窄癥中踝關(guān)節(jié)背屈力弱(MMT≤3級(jí))的總發(fā)生率從5.00%～12.00%不等。性別比例調(diào)查方面，腰椎間盤突出導(dǎo)致的足下垂患者多數(shù)在30～60歲之間，男性患者比女性患者更常見(jiàn)[12]。在腰椎管狹窄患者中，大多數(shù)患者年齡在50歲以上，男性和女性足下垂患者出現(xiàn)概率相同[13，15]。足下垂的發(fā)作既可以是急性的也可以是漸進(jìn)性的，典型的患者在明顯的足下垂癥狀出現(xiàn)之前幾天或幾周就有足部癥狀，也有的可能會(huì)突然出現(xiàn)足下垂癥狀。腰椎間盤突出癥患者的足下垂一般是急性發(fā)作，大多數(shù)腰椎管狹窄患者足下垂是典型的緩慢進(jìn)展[13]。在老年患者中漸進(jìn)性發(fā)病更為常見(jiàn)。由于脛骨后肌和腓骨長(zhǎng)肌也由L5神經(jīng)根分別通過(guò)脛神經(jīng)和腓骨神經(jīng)支配，所以足下垂常伴隨著發(fā)生足內(nèi)翻和外翻乏力。L4～5節(jié)段(L5神經(jīng)根)是引起足下垂的最常見(jiàn)的脊柱受累平面，其次是L5S1節(jié)段(L5S1極外側(cè)椎間盤突出或椎間孔狹窄病例可壓迫L5神經(jīng)根，或者同時(shí)壓迫L5和S1神經(jīng)根)。L3～4平面或以上的病變偶爾會(huì)導(dǎo)致足下垂。McCulloch等[16]根據(jù)電刺激研究證明L5神經(jīng)根支配脛骨前肌和足母長(zhǎng)伸肌，但鄰近的L4和S1神經(jīng)根也支配這些肌肉。

本項(xiàng)研究的優(yōu)勢(shì)在于臨床和影像學(xué)資料提供了腰椎退行性變引起足下垂的臨床特征，以及幾乎所有已知因素被納入分析以確定哪個(gè)因素影響手術(shù)結(jié)果。81例(56.64%)患者術(shù)后的肌力恢復(fù)達(dá)到≥4級(jí)，62例患者(43.36%)術(shù)后的肌力未恢復(fù)(≤3級(jí))。本資料數(shù)據(jù)分析顯示患者的足下垂時(shí)間越短，術(shù)后TA肌力恢復(fù)效果更好，TA術(shù)前肌力較好和年齡較小者也會(huì)恢復(fù)的更好。在目前的研究中，在143例患者中有122例患者L5神經(jīng)根受壓，L5神經(jīng)根受壓是最常見(jiàn)的神經(jīng)根(85.31%)，其次是L5和S1神經(jīng)根受壓(17例，11.89%)，L4和L5和S1神經(jīng)根受壓(4例，2.80%)。我們得出結(jié)論，L5神經(jīng)根主要支配TA，此外L4和S1根也支配了這種肌肉，這些支持了McCulloch的研究。腰椎手術(shù)是一種治療腰椎退行性疾病引起的足下垂的有效方法。本組資料中81例患者(56.64%)術(shù)后的肌力恢復(fù)達(dá)到≥4級(jí)，但是仍有62例患者(43.36%)術(shù)后的肌力未恢復(fù)(≤3級(jí))，未恢復(fù)患者具有神經(jīng)根壓迫時(shí)間長(zhǎng)、年齡大和多個(gè)節(jié)段受壓等特點(diǎn)，導(dǎo)致受壓神經(jīng)根受損后的運(yùn)動(dòng)功能很難恢復(fù)。雖然沒(méi)有關(guān)于非手術(shù)治療腰椎疾病引起的足下垂的具體研究，但我們可以參考一般腰椎疾病引起的運(yùn)動(dòng)障礙的治療和結(jié)果。盡管非手術(shù)方法如肌肉松弛劑、脊柱推拿等物理治療和硬膜外類固醇注射被廣泛用于神經(jīng)根疾病的治療，但是并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)它們能夠有效治療神經(jīng)根受壓引起的肌力減弱導(dǎo)致足下垂的癥狀[17]。本研究分析了143例患有腰椎間盤突出和椎管狹窄的患者，顯示患者足下垂持續(xù)時(shí)間較短，術(shù)前肌力較好，受累節(jié)段較少等術(shù)后會(huì)有較好的恢復(fù)效果。本文為回顧性病例研究，所以存在數(shù)據(jù)資料獲取難以采用盲法，難以遵循隨機(jī)原則的缺點(diǎn)。另外，我們選取的研究對(duì)象是幾種不同的病因?qū)е碌耐诵行宰儯曰颊咄|(zhì)化較弱，難以獲取準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)及影像學(xué)資料。