段佳忠 王成 李松軍 劉瓏玲 楊軍 張弓 曾御

【摘要】目的總結(jié)分析采用長段自體大隱靜脈橋接重建急性閉合性腘動脈損傷的臨床療效。方法21例急性閉合性腘動脈損傷患者，根據(jù)術(shù)中探查血管損傷長度，切取健側(cè)大隱靜脈，切取長度至少大于損傷血管的2cm以上，移植健側(cè)大隱靜脈重建閉合性胭動脈。觀察臨床療效。結(jié)果21例急性閉合性胴動脈損傷患者血供重建術(shù)后，通血時間為3.5-4.2 h，平均通血時間（3.6±0.2）h，患肢趾端毛細血管反應好，無肌肉壞死及缺血性肌攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)過早期功能康復鍛煉，術(shù)后肌力恢復至Ⅳ-V級，出院后隨訪8個月，肢體功能恢復良好，下肢各關(guān)節(jié)活動無障礙。結(jié)論采用長段自體大隱靜脈移植橋接重建急性閉合性腘動脈損傷，重建之后恢復患肢血供的時間短，術(shù)后患肢功能恢復滿意，臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】大隱靜脈;急性閉合性胴動脈損傷;橋接移植

D01：10.14163/j.cnki.1 1-5547/r.2020.19.033

各種原因?qū)е碌募毙蚤]合性胭動脈損傷是臨床常見的一種急癥[1]，損傷導致出現(xiàn)很高的并發(fā)癥發(fā)生率[2]。胭動脈出現(xiàn)閉塞從受傷至血供重建>6 h[3]，可能會出現(xiàn)肢體遠端肌肉缺血發(fā)生變性壞死可能。胭動脈解剖特殊，位置較為隱蔽，發(fā)生閉合性損傷后肢體腫脹不易被發(fā)現(xiàn)，導致漏診，因此，延誤了腘動脈血供重建的寶貴時機，甚至導致患肢截肢致殘[4]。因此，如何快速的恢復腘動脈血供是決定腘動脈損傷預后的關(guān)鍵因素[5]。2013年4月-2019年4月本院骨科、手外科收治的21例經(jīng)急診下肢血管造影或血管超聲確診[6]為急性閉合性胭動脈損傷患者，采用長段白體大隱靜脈橋接移植重建急性閉合性胭動脈血供，效果滿意，報告如下。

l資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月-2019年4月本院收治的21例急性閉合性胭動脈損傷患者，男17例，女4例;年齡37-55歲，平均年齡（46.O±3.1）歲;損傷原因：車禍傷5例，壓砸傷7例，機器旋轉(zhuǎn)絞傷9例，胭動脈損傷類型均為急性閉合性，無下肢骨折，合并皮膚軟組織損傷，患肢腫脹明顯，探查發(fā)現(xiàn)腘動脈外膜挫傷嚴重，血管腔內(nèi)血栓形成，腘動脈完全閉合長度約8.0-12.5 cm.平均閉合長度（9.20±1.34）cm;從受傷到人院時間為1.2-2.5 h，平均受傷到人院時間（1.3±0.4）h。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準備密切檢查患肢肢端血供、感覺、皮溫情況，常規(guī)X光檢查，急診行下肢動靜脈血管超聲或患肢血管造影，明確胭動脈閉塞情況，術(shù)前交叉?zhèn)溲?，快速補液抗休克，設(shè)計手術(shù)方案，征求患者及家屬同意后立即行氣管插管全身麻醉下胭動脈閉塞探查重建術(shù)治療。

1.2.2術(shù)中操作麻醉生效后，手術(shù)分兩組進行，患肢大腿上1/3捆綁電動氣壓止血帶，根據(jù)患者血壓情況設(shè)置壓力，記錄使用時間，定時放松，進行雙下肢刷洗消毒，健側(cè)肢體標記大隱靜脈走行區(qū)，以供切取移植重建血供?；颊呔鶠殚]合性損傷，無膝關(guān)節(jié)骨折、關(guān)節(jié)脫位情況，沿患側(cè)腘窩設(shè)計“S”型探查切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜組織，沿胭窩正中線暴露出胭動脈，結(jié)合血管造影情況與術(shù)中探查所見腘動脈完全性閉塞長度一致。術(shù)中見：血管周圍軟組織腫脹，周圍肌肉淤血明顯，胭動脈連續(xù)性存在，血管外膜挫傷嚴重，血管痙攣明顯，血管腔內(nèi)較長血栓形成，胭靜脈外膜挫傷重，分別沿閉合胭動脈遠近端探查游離血管至正常血管長度約3cm，待另一組術(shù)中切取健側(cè)大隱靜脈長度至少大于損傷血管的2cm以上時，分別結(jié)扎切斷閉塞損傷嚴重的胭動脈，同時結(jié)扎細小側(cè)支。

另一組術(shù)者根據(jù)術(shù)中探查血管損傷長度，切取健側(cè)大隱靜脈，切取長度至少大于損傷血管的2cm以上，避免重建血供時受靜脈影響，需要標記切取的大隱靜脈遠近端。將切取的大隱靜脈倒置繞過受損胭動脈，吻合于近、遠側(cè)斷端，松開止血夾，見血管充盈，血流暢通，無滲血、漏血。根據(jù)缺血時間預防性行骨筋膜室切開減壓，患肢外固定制動。

1.2.3術(shù)后處理嚴格臥床休息，預防感染、抗凝、抗痙攣及對癥治療，患肢石膏托外固定制動，避免寒冷、疼痛刺激，密切觀察肢端血供情況。出院后定期骨科或手外門診隨訪，電話隨訪或微信隨訪，術(shù)后每個月復查血管彩超，指導正規(guī)功能康復鍛煉。2結(jié)果

21例急性閉合性胭動脈損傷患者血供重建術(shù)后，通血時間為3.5-4.2h，平均通血時間（3.6±0.2）h，患肢趾端毛細血管反應好，無肌肉壞死及缺血性肌攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)過早期功能康復鍛煉，術(shù)后肌力恢復至Ⅳ-V級，出院后隨訪8個月，肢體功能恢復良好，下肢各關(guān)節(jié)活動無障礙。

3討論

針對胭動脈損傷特點和臨床治療，早期診斷及盡快恢復重建下肢血運是治療其損傷和改善預后的關(guān)鍵。因此，在盡早手術(shù)前能準確診斷出腘動脈閉合性損傷也是非常重要的。急性閉合性胭動脈損傷診斷[7]，主要依據(jù)下肢損傷機制、有價值的陽性體征、急診下肢血管造影檢查發(fā)現(xiàn)胭動脈閉塞、腘動脈損傷即可確診。

由于腘動脈的解剖位置較深，在腘窩內(nèi)發(fā)出5條分支，緊貼骨面，周圍無肌肉組織保護，受膝關(guān)節(jié)骨折、脫位、軟組織擠壓等損傷時，較易發(fā)生胭動脈損傷[8]。當損傷平面近膝關(guān)節(jié)的脛腓骨上段骨折時，支配膝關(guān)節(jié)的膝上內(nèi)外側(cè)動脈及膝下內(nèi)外側(cè)動脈已經(jīng)向肢體遠側(cè)肢體發(fā)出血供，出現(xiàn)胭動脈閉合性損傷時，遠側(cè)肢體仍會存在毛細血管反應和皮溫正常，這是臨床通過查體而導致漏診的主要原因。胭動脈急性閉合性損傷的主要機制是較長段的血管內(nèi)膜鈍挫傷[9]，損傷引起血管痙攣，加快血栓形成時間;早期患肢的缺血癥狀不明顯，當肢體腫脹逐漸加重，胭動脈出現(xiàn)完全性閉塞，當發(fā)現(xiàn)下肢缺血時，即使胭動脈閉塞血供重建后，發(fā)生肢體缺血、肌肉壞死的風險也將隨之升高，同時這也是臨床上容易誤診的另一重要原因。

本研究中，患者腘動脈損傷均為閉合性損傷，動脈損傷完全閉塞長度約8.0-12.5cm，平均閉塞長度（9.20±1.34）cm。血管損傷長度較長，無法直接拉攏吻合，直接吻合后會出現(xiàn)血管吻合口張力大，容易形成血栓。因此均采用白體大隱靜脈[10.11]橋接吻合重建血供，從診斷出腘動脈損傷到通血時間3.5-4.2 h，平均時間（3.6±0.2）h;從受傷到入院時間為1.2-2.5 h，平均受傷到人院時間（1.3±0.2）h一般主張從缺血到血供重建時間不超過6h，因此，血管吻合后常規(guī)行小腿切開減壓，預防肌肉壞死及骨筋膜室綜合征發(fā)生，待小腿腫脹完全消失，適時閉合創(chuàng)面，指導功能鍛煉，股四頭肌肉等張訓練，預防肌肉萎縮。

手術(shù)注意事項：①術(shù)前根據(jù)血管造影情況，評估胭動脈損傷長度，及時選擇合適重建血供材料[12]，可大大縮短術(shù)中時間;本組患者無明顯骨折及關(guān)節(jié)脫位，如果存在骨折或關(guān)節(jié)脫位情況，先固定骨折或關(guān)節(jié)脫位。②血管移植后，需要根據(jù)胭動脈周圍軟組織損傷情況，預制新的寬松走行通道，避免血管卡壓或周圍組織腫脹導致二次加壓影響血供，出現(xiàn)血管危象。③術(shù)后患肢放置柔軟氣墊，密切觀察肢體血供、腫脹情況和患者尿液顏色，指導患者定時適當翻身、適當多飲水等，避免長時間臥床導致靜脈血栓形成。

總之，出現(xiàn)急性閉合性胭動脈損傷時，快速診斷確診后選擇一種可明顯縮短肢體缺血時間的手術(shù)方式，可大大降低截肢率，直接改善患者的預后。針對腘動脈損傷患者，采用長段白體大隱靜脈移植修復術(shù)，術(shù)中重建患肢血運時間短，術(shù)后對患肢的功能恢復有積極作用，臨床療效可靠。

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[收稿日期：2020-03-02]

作者單位：519100遵義醫(yī)科大學第五附屬（珠海）醫(yī)院骨一科（段佳忠李松軍張弓），燒傷整形手外科（上成劉瓏玲楊軍曾御）