張慶海

【摘要】目的分析胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）的CT影像學(xué)表現(xiàn)及臨床病理。方法60例胃腸道間質(zhì)瘤患者，采用CE16排螺旋CT機(jī)先進(jìn)行平掃，再以此為基礎(chǔ)進(jìn)行增強(qiáng)檢查。觀察患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)及臨床病理。結(jié)果60例胃腸道間質(zhì)瘤患者共發(fā)現(xiàn)62個(gè)病灶，其中2例為雙發(fā)病癥（均為胃、小腸），其余為單發(fā)病灶，胃及小腸病例最多，有52個(gè)，結(jié)直腸8個(gè)。CT影像結(jié)果顯示：胃、腸道壁實(shí)性腫塊，較小病灶邊界清晰且密度均勻，較大病灶邊界不清且強(qiáng)化不均。間質(zhì)瘤病理特點(diǎn)顯示：在遺傳學(xué)上頻發(fā)基因突變，相關(guān)蛋白多數(shù)表達(dá)呈陽(yáng)性，在瘤細(xì)胞漿內(nèi)和細(xì)胞表面廣泛表達(dá)。核分裂象指標(biāo)和腫瘤的危險(xiǎn)度有直接關(guān)系，腫瘤的大小基本能反映病變的危險(xiǎn)度，病變?cè)酱笪ｋU(xiǎn)度越高，惡性可能性越大;小病灶患者數(shù)量更多;小病灶患者的瘤大小通?！?cm，這可能與<2cm患者大多拒絕手術(shù)有關(guān)。結(jié)論胃腸道間質(zhì)瘤具有特定臨床病理特點(diǎn)與影像學(xué)表現(xiàn)，采用多層螺旋CT平掃加增強(qiáng)掃捕診斷該疾病的價(jià)值顯著。

【關(guān)鍵詞】胃腸道間質(zhì)瘤;影像學(xué)表現(xiàn);臨床病理

DOI： 10.14163/j.cnki.ll-5547/r.2020.19.022

胃腸道間質(zhì)瘤屬于臨床較常見(jiàn)腫瘤的一種，主要來(lái)源于胃腸道間葉組織，常見(jiàn)發(fā)病部位為小腸與胃部[1-3]。食管、結(jié)直腸少見(jiàn)，另外部分間質(zhì)瘤可發(fā)生在胃腸道外，如網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜后?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外對(duì)該疾病影像學(xué)表現(xiàn)的報(bào)道較多，但是關(guān)于該疾病影像學(xué)和臨床病理學(xué)對(duì)照分析的研究較少。為此，本研究主要針對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及其臨床病理進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本院2010年2月-2017年7月收治的60例胃腸道間質(zhì)瘤患者的影像學(xué)表現(xiàn)，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，平均年齡（56.38±6.35）歲;男42例，女18例?；颊咴谂R床上主要表現(xiàn)為腹部包塊、腹部疼痛與不適，部分患者還有黑便、貧血、發(fā)熱等現(xiàn)象出現(xiàn)，也有部分患者沒(méi)有出現(xiàn)明顯的臨床癥狀體檢或偶然檢查發(fā)現(xiàn)。

1.2檢查方法檢查儀器為美國(guó)GE16排螺旋CT機(jī)，對(duì)所有患者均先進(jìn)行平掃，然后在此基礎(chǔ)上再對(duì)其進(jìn)行增強(qiáng)檢查，囑咐患者接受檢查前禁食12h。對(duì)于胃檢查者，在CT檢查前15min讓患者一次性服用最多IL純水;對(duì)于小腸檢查者，掃描前15-30min要求患者口服IL腸道充盈混合液，混合溶液為500ml的5%葡萄糖注射液+250 ml的20%甘露醇注射液+250ml飲用水。對(duì)患者展開平掃結(jié)合雙期掃描的方式，動(dòng)脈期延遲25-30s，靜脈期延遲60-70s。對(duì)患者進(jìn)行肘靜脈注射，注射的流率為3 ml/sec。掃描參數(shù)為：120 kV管電壓，MAS管電流，螺距1.375：1，層厚為7.5mm或10mm。對(duì)增強(qiáng)掃描的圖像進(jìn)行回顧性的薄層重建工作，重建層的厚度為1.25mm，重建的間隔為0.8mm。將患者的重建圖像都傳至工作站，并開展動(dòng)脈期最大密度投影（MIP）血管重建工作，靜脈期行多平面重建（MPR），最終得到冠狀面、矢狀面或曲面的重組圖像。

2結(jié)果

2.1病灶具體發(fā)生部位60例胃腸道間質(zhì)瘤患者共發(fā)現(xiàn)62個(gè)病灶，其中2例為雙發(fā)病癥（均為胃、小腸），其余為單發(fā)病灶，胃及小腸病例最多，有52個(gè)，結(jié)直腸8個(gè)。

2.2影像學(xué)表現(xiàn) 胃腸道間質(zhì)瘤CT檢查能對(duì)腫瘤邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、密度、形態(tài)、大小、生長(zhǎng)方式以及對(duì)鄰近臟器的侵犯情況清楚顯示出來(lái)。大致CT影像特點(diǎn)：①胃、腸道壁實(shí)性腫塊;②<5cm的腫塊，一般邊界趨向清楚，密度也趨向均勻，可呈類圓形或淺分葉狀，較小病灶如<2cm的病灶可在胃腸道壁上呈膨脹性改變，增強(qiáng)掃描中度或明顯強(qiáng)化;③>5 cm腫塊，?？梢?jiàn)壞死、囊性變和出血，強(qiáng)化不均勻，邊界不清，特別當(dāng)腫瘤壞死穿破表面和腸道相通時(shí)，腫塊內(nèi)可見(jiàn)液氣平面;④轉(zhuǎn)移征象主要包括臨近結(jié)構(gòu)組織的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移;相應(yīng)系膜和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，特別是肝臟轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，其次為肺轉(zhuǎn)移;腹腔種植轉(zhuǎn)移，腹水形成。

2.3間質(zhì)瘤病理學(xué)特點(diǎn) 胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道間葉組織來(lái)源的腫瘤，部分可伴有平滑肌瘤和（或）神經(jīng)鞘瘤的不完全分化，占消化道間葉腫瘤的大部分。其不包括完全由平滑肌細(xì)胞起源的平滑肌累腫瘤和由神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)鞘細(xì)胞起源的神經(jīng)源性腫瘤。60例患者病理檢查同時(shí)進(jìn)行了免疫組化檢測(cè)，組織學(xué)上主要以梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞呈束狀交叉或彌漫性排列，遺傳學(xué)上存在頻發(fā)性C-kit基因突變，CD34、KIT蛋白（CD117）多數(shù)表達(dá)陽(yáng)性是胃腸道間質(zhì)腫瘤的免疫組織化學(xué)診斷特征，在胃腸道間質(zhì)腫瘤細(xì)胞漿內(nèi)與細(xì)胞表面CD117進(jìn)行廣泛表達(dá)，但是在非胃腸道間質(zhì)腫瘤腫瘤細(xì)胞中不會(huì)有表達(dá)存在，因?yàn)镃D117的特異性與靈敏度較高，所以臨床上通常會(huì)將其作為確診胃腸道間質(zhì)腫瘤的重要指標(biāo)。

2.4腫瘤大小、核分裂象指標(biāo)與術(shù)后病變危險(xiǎn)度分級(jí)關(guān)系①核分裂象指標(biāo)和腫瘤的危險(xiǎn)度有直接關(guān)系，腫瘤的大小基本能反映病變的危險(xiǎn)度，病變?cè)酱笪ｋU(xiǎn)度越高，惡性可能性越大;②<5cm患者較多，可能和現(xiàn)在檢查手段豐富有關(guān);③手術(shù)患者腫瘤直徑多為2-5cm，這和<2cm的患者拒絕手術(shù)，選擇隨訪觀察腫瘤變化、等病癥增大再選擇手術(shù)有關(guān)，臨床實(shí)踐中，<2cm的病變基本上是可以密切隨訪復(fù)查觀察病變大小變化情況的;④>5cm患者趨少，對(duì)比觀察患者CT圖像，>5cm的病例腫塊往往是向腔外生長(zhǎng)為主，臨床梗阻癥狀多不明顯，常常是觸摸到腫塊來(lái)就診發(fā)現(xiàn)的。見(jiàn)表l。

3討論

胃腸道間質(zhì)瘤屬于消化道間葉組織來(lái)源的腫瘤，以往對(duì)其進(jìn)行病理學(xué)檢查之后，經(jīng)常會(huì)將其誤診斷為平滑肌瘤或肉瘤?，F(xiàn)階段，隨著病理免疫組織化學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，臨床逐漸加強(qiáng)了對(duì)間質(zhì)瘤病理診斷的研究[4.5]，可以準(zhǔn)確做出診斷。相關(guān)研究顯示，中老年人屬于胃腸道間質(zhì)瘤的主要發(fā)病群體，且相較于女性，男性發(fā)病率更高[6-8]。對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，通常會(huì)選擇在多層螺旋CT平掃基礎(chǔ)上進(jìn)行增強(qiáng)掃描，觀察間質(zhì)瘤腫塊的形態(tài)、生長(zhǎng)方式，邊界與包膜完整與否，病變內(nèi)部是否有壞死密度灶與囊變病灶，是否出血，周圍腹腔、腹膜后是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象，肝肺等臟器是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，給臨床醫(yī)生提供初步的影像學(xué)分期，決定是否需要馬上手術(shù)、或選擇隨訪觀察病變情況擇期手術(shù)。

胃腸道間質(zhì)瘤在CT表現(xiàn)上通常具有明顯特點(diǎn)，一般來(lái)說(shuō)呈現(xiàn)出中等程度強(qiáng)化狀態(tài)的類似于圓形的腫塊，具體特征類似于黏膜下腫塊。一般來(lái)說(shuō)，胃腸道間質(zhì)瘤如果體積較小，則病灶的邊界會(huì)比較清晰，在密度的分布上也會(huì)比較均勻，主要為黏膜下腫塊的形式;如果其體積偏大，則通常會(huì)顯得不規(guī)則，強(qiáng)化程度也不均勻。當(dāng)腫瘤不但增大的同時(shí)，其會(huì)對(duì)周邊結(jié)構(gòu)產(chǎn)生明顯的擠壓癥狀，或表現(xiàn)出侵犯周邊組織的癥狀。借助傳統(tǒng)的鋇餐手段或者內(nèi)鏡檢查方式，能夠觀察到胃腸道間質(zhì)瘤所形成的腔內(nèi)腫塊或內(nèi)壁壞死之后形成的潰瘍狀改變，但這對(duì)于腫瘤內(nèi)部構(gòu)成與周圍結(jié)構(gòu)的侵犯顯示，依然存在明顯的局限性，因此CT診斷胃腸道間質(zhì)瘤才具有重要價(jià)值。

多層螺旋CT具有成像速度快和分辨率高的特點(diǎn)，能夠經(jīng)多平面重組等后期處理手段，將腫瘤的狀態(tài)和瘤內(nèi)的變形壞死程度同范圍、胃腸道黏膜的關(guān)系以及黏膜完整性和相鄰器官的關(guān)系充分表現(xiàn)出來(lái)。經(jīng)CT影像學(xué)特點(diǎn)分析，并對(duì)比病理學(xué)的惡性度分級(jí)，可以看出腫瘤的形態(tài)和生產(chǎn)、強(qiáng)化方式，這能夠很好地幫助對(duì)腫瘤的生物學(xué)危險(xiǎn)性進(jìn)行分析。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)CT影像學(xué)特征分析，對(duì)比其病理學(xué)惡性分層，胃腸道間質(zhì)瘤的術(shù)前CT表現(xiàn)，能夠幫助評(píng)價(jià)他的生物學(xué)危險(xiǎn)性.有文獻(xiàn)報(bào)道指出，胃腸道間質(zhì)瘤的預(yù)后和腫瘤的發(fā)生部位之間具有一定關(guān)聯(lián)，小腸間質(zhì)瘤的生物學(xué)危險(xiǎn)性比胃間質(zhì)瘤要高。有學(xué)者提出了胃腸道間質(zhì)瘤的外生性生長(zhǎng)問(wèn)題，認(rèn)為胃壁浸潤(rùn)與腫瘤的邊界不清晰等CT特征，和腫瘤的生物學(xué)危險(xiǎn)性有明顯關(guān)聯(lián)。而另有學(xué)者認(rèn)為，更高惡性程度的胃腸道間質(zhì)瘤一般來(lái)說(shuō)會(huì)擁有更大的體積，并且腫瘤實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化會(huì)更不均勻。還有學(xué)者指出，雖然惡性度高的胃腸道間質(zhì)瘤更容易出現(xiàn)外生性腫瘤，并且外形更加不規(guī)則、強(qiáng)化度更顯著，但這一結(jié)論只適用于腫瘤直徑>5cm的胃腸道間質(zhì)瘤中。

本研究通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行多層螺旋CT檢查，能將腫瘤清楚顯示出來(lái)，采用CT后處理技術(shù)對(duì)其進(jìn)行處理之后，能夠分清腫瘤和周圍器官組織之間關(guān)系，確定腫瘤來(lái)源，并且還可以將其用來(lái)對(duì)腫瘤危險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行有效判斷。對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析可知，在鏡下觀察可以見(jiàn)到梭形細(xì)胞，部分還有上皮樣細(xì)胞與梭形細(xì)胞混合存在，本研究中所有患者均進(jìn)行了免疫組化。病理學(xué)上，胃腸道間質(zhì)瘤是潛在惡性腫瘤，但是大部分胃腸道間質(zhì)瘤最終均可能出現(xiàn)惡化征象，還有部分胃腸道間質(zhì)瘤在術(shù)后存在有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)可能，即使偏低?；颊咝g(shù)后也可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。為此，多數(shù)病理學(xué)學(xué)者認(rèn)為不能單純對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的良性與惡性進(jìn)行區(qū)分，而應(yīng)該對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行合理、有效判斷[9]。

綜上所述，臨床上對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤進(jìn)行診斷時(shí)，要將影像學(xué)診斷和病理學(xué)特點(diǎn)充分結(jié)合。影像學(xué)診斷主要以多層螺旋CT平掃和增強(qiáng)掃描為主，CT能夠?qū)ξ改c道間質(zhì)瘤進(jìn)行定性與定位，同時(shí)還能對(duì)腫瘤組織器官轉(zhuǎn)移侵犯、血管之間相關(guān)性的重要征象進(jìn)行觀察，能為患者預(yù)后的判斷提供科學(xué)合理的依據(jù)，可將其在臨床上進(jìn)行廣泛推廣。

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[收稿日期：2019-11-05]

作者單位：255029淄博市第三人民醫(yī)院影像科