劉火鋒

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是中國最常見的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以全身多系統(tǒng)多臟器受累、反復(fù)的發(fā)作及導(dǎo)致器官功能損傷為主要臨床特點(diǎn)。其中，腎臟是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常累及的器官，即為狼瘡腎炎（LN），它具有高死亡率、高殘疾率等特點(diǎn)。患者必須對(duì)其有清晰的認(rèn)知，積極治療，以最大程度地保護(hù)腎功。

1.不可避免的腎損傷

有很多文獻(xiàn)以及研究揭示，即使有很多患者臨床腎臟受累不明顯，即蛋白尿不多，血尿不突出，但是如果通過腎穿刺病理活檢，可以發(fā)現(xiàn)其實(shí)都存在腎臟累及情況。但是，出現(xiàn)腎損害相關(guān)臨床表現(xiàn)的患者卻只占其中的45%～85%，也就是說還有15%～55%的患者雖然腎臟已經(jīng)受損，但不會(huì)或尚未表現(xiàn)出任何不適及尿液指標(biāo)的異常，這可以理解為代償期。

就如同反映腎功能的指標(biāo)——血清肌酐值一樣，哪怕肌酐處于正常范圍之內(nèi)，也并不完全等于腎臟毫發(fā)無損。因?yàn)槟I臟有很強(qiáng)的代償能力，當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到正常的1/3時(shí)，血肌酐值才會(huì)顯著上升。所以，血肌酐值并非檢驗(yàn)?zāi)I功能的敏感指標(biāo)，只是一種特異指標(biāo)。這就給廣大的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者提了個(gè)醒，沒有出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、血尿等異常表現(xiàn)，并不能說明你的腎臟完全健康，一定要定期檢查腎臟！

2.診斷金標(biāo)準(zhǔn)是腎活檢

狼瘡性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①1周內(nèi)3次尿蛋白定性檢查陽性；或24小時(shí)尿蛋白定量>150mg；或尿蛋白/尿肌酐>0.2mg/mg；或1周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值。②離心尿每高倍鏡視野紅細(xì)胞>5個(gè)。③腎小球和（或）腎小管功能異常。當(dāng)然，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是腎活檢，結(jié)果評(píng)價(jià)包括腎小球改變、活動(dòng)性和慢性指數(shù)，小管間質(zhì)病變和血管病變。

一旦確診為狼瘡腎炎，在積極接受治療的同時(shí)，需要監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)：體重、血壓、血常規(guī)、血清肌酐和eGFR、肝功能、蛋白尿、補(bǔ)體C3、C4和抗dsDNA；抗磷脂抗體和血脂應(yīng)在基線測(cè)定，并間斷監(jiān)測(cè)。

3.治療目標(biāo)是保護(hù)腎功能

狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)與病理類型具有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，但并不完全平行。因此，不推薦以臨床表現(xiàn)作為制定治療方案的依據(jù)，而應(yīng)該以不同腎臟病理特點(diǎn)制定治療方案。治療方案和藥物劑量還應(yīng)根據(jù)患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肝功能、感染風(fēng)險(xiǎn)、腎臟損傷指標(biāo)（如尿蛋白定量、尿沉渣和SCr水平）、腎外臟器損傷、生育意愿、合并癥和既往免疫抑制劑的治療反應(yīng)等情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。治療目標(biāo)包括：長(zhǎng)期保護(hù)腎功能，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，避免治療相關(guān)的損害，改善生活質(zhì)量和生存率；完全緩解：尿蛋白/肌酐比值<0.2，或24小時(shí)尿蛋白定量<150mg，鏡檢尿紅細(xì)胞不明顯，腎功能正常；部分緩解：尿蛋白降低≥50%，非腎病范圍；血肌酐穩(wěn)定（±25%）或改善，但未達(dá)正常水平。治療目標(biāo)最好在起始治療后6個(gè)月達(dá)到，最遲不能超過12個(gè)月。

4.激素是一把雙刃劍

目前，對(duì)于狼瘡性腎炎主要有4種方案：?jiǎn)渭兗に兀≒）、激素+霉酚酸酯（P+MMF）、激素+免疫抑制劑環(huán)磷酰胺（P+CTX）、激素單沖擊+環(huán)磷酰胺（Psp+CTX）?？梢姡に卦谥委熯^程中有著不可或缺的作用。但要注意，激素是一把雙刃劍，一方面可以有效緩解患者急性期的炎癥反應(yīng)，但另一方面，長(zhǎng)期服用會(huì)給患者帶來不良反應(yīng)。所以，患者對(duì)于激素的使用一定要謹(jǐn)慎，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，定期檢查尿常規(guī)，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)身體狀況，并且要注意調(diào)整飲食。

從目前研究的結(jié)果來看，對(duì)于狼瘡性腎炎的治療，生物靶向制劑貝利尤單抗能達(dá)到減少復(fù)發(fā)、減少感染、減少激素用量的目的，有效性和安全性對(duì)比原來治療方案總體上取得了令人滿意的結(jié)果。