摘要：采用全結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)，根據(jù)?？坪歪t(yī)院特色設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)字段，設(shè)計(jì)開發(fā)產(chǎn)科?？齐娮硬v，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)科專科電子病歷與院內(nèi)信息系統(tǒng)、區(qū)域婦幼信息平臺(tái)的三級(jí)互聯(lián)互通。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求和產(chǎn)科門診的實(shí)際需求制定產(chǎn)科?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)，與HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)互聯(lián)互通，自動(dòng)歸集體格檢查與檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)并填入產(chǎn)科?？齐娮硬v，實(shí)現(xiàn)孕產(chǎn)婦智能輔助高危評(píng)分等功能，從而實(shí)現(xiàn)產(chǎn)科?？齐娮硬v數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，臨床和保健工作的全程化和智能化。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)科專科電子病歷;門診電子病歷;區(qū)域婦幼保健系統(tǒng)

中圖分類號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-3044（2020）33-0078-02

開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

1 引言

湖州市最早在2005年就以湖州市婦幼保健院為核心平臺(tái)建立了全市的基于C/S架構(gòu)的區(qū)域婦幼保健系統(tǒng)，將三縣兩區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市區(qū)助產(chǎn)單位納入該系統(tǒng)中，基本實(shí)現(xiàn)了全市的婦幼保健數(shù)據(jù)統(tǒng)一存儲(chǔ)，統(tǒng)一管理，并且在2009年完成了全市的婦幼保健系統(tǒng)改版工作，采用B/S架構(gòu)并將數(shù)據(jù)存儲(chǔ)中心遷移到市級(jí)平臺(tái)。

全市的婦幼保健系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通，但這種模式在醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)與孕產(chǎn)婦健康檔案的互聯(lián)互通上仍存在問題，區(qū)域婦幼信息平臺(tái)不能自動(dòng)獲取我院內(nèi)部信息系統(tǒng)病人的基本信息、檢驗(yàn)檢查、處方記錄等信息。對于產(chǎn)科醫(yī)生來說，既要在內(nèi)部HIS系統(tǒng)上非結(jié)構(gòu)化地記錄病史、檢驗(yàn)檢查開單、處方開具，又要事后在婦幼保健系統(tǒng)中錄入孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)后等相關(guān)檢查信息。原有的非結(jié)構(gòu)化的醫(yī)生診間系統(tǒng)，沒有自動(dòng)進(jìn)行高危提醒的功能，也沒有有效的數(shù)據(jù)查詢分析功能，傳統(tǒng)的手工及重復(fù)錄入方式已無法滿足緊張、繁忙的產(chǎn)科臨床工作需要[1]。因此，為提高產(chǎn)科?？齐娮硬v的信息化水平，迫切需要引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化及結(jié)構(gòu)化的產(chǎn)科專科電子病歷，既要滿足《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求，又要滿足產(chǎn)科門診的實(shí)際需求，操作簡便，智能提醒，并與院內(nèi)信息系統(tǒng)、區(qū)域婦幼信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)三級(jí)互聯(lián)互通，2019年已在我院產(chǎn)科推廣應(yīng)用，取得良好效果。

2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1 數(shù)據(jù)采集模式

智能化的產(chǎn)科專科電子病歷數(shù)據(jù)采集來源于兩部分：一部分通過現(xiàn)有的HIS（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)）、LIS（實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)）、PACS（影像信息系統(tǒng)）中直接提取，如病人基本信息、檢驗(yàn)檢查、處方信息等;另一部分是區(qū)域婦幼保健信息系統(tǒng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生填寫的初診信息，包括歷次在社區(qū)系統(tǒng)上的檢查情況。經(jīng)過該系統(tǒng)的整合，采集的數(shù)據(jù)被結(jié)構(gòu)化地存放在醫(yī)院的前置服務(wù)器數(shù)據(jù)庫中，并最終形成了智能化的產(chǎn)科?？齐娮硬v的數(shù)據(jù)采集模式。

2.2 系統(tǒng)組成

產(chǎn)科?？齐娮硬v不同于普通的門診電子病歷，它不但包括普通病歷所需要的內(nèi)容，還有自己獨(dú)有的包括孕期時(shí)間軸、孕期檢查數(shù)據(jù)綜合評(píng)估等[2]。因此，我們設(shè)計(jì)的智能化產(chǎn)科?？齐娮硬v由以下六個(gè)部分組成，如圖1所示。

第一部分為患者全息視圖。展現(xiàn)了患者的重要信息，包括姓名、年齡、五色高危評(píng)分、預(yù)產(chǎn)期、孕產(chǎn)史、孕周、既往病史、高危因素等。以頁面頂部凍結(jié)呈現(xiàn)給醫(yī)生，一看便知。

第二部分為快速智能錄入。孕產(chǎn)婦在母子健康手冊App填寫的孕婦檔案信息會(huì)自動(dòng)回傳至醫(yī)院，對于未在App端建檔的孕婦，允許醫(yī)生在產(chǎn)科?？齐娮硬v中新建孕婦檔案或者修改基本信息，醫(yī)生輸入末次月經(jīng)即可自動(dòng)生成預(yù)產(chǎn)期，同時(shí)醫(yī)生可在隨訪界面矯正預(yù)產(chǎn)期。變動(dòng)因素，如主訴、血壓、體重、宮高、腹圍、脈搏、胎心、胎位等檢查數(shù)據(jù)按上下文提示快速錄入;輔助檢查包括檢驗(yàn)、檢查等結(jié)果可以點(diǎn)擊導(dǎo)人按鈕自動(dòng)導(dǎo)人結(jié)果而無須手工輸入。

第三部分為查看檢驗(yàn)檢查模塊。在?？齐娮硬v中，醫(yī)生可以不切換界面直接查看孕婦的歷次檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)。在初診、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前篩查和診斷、產(chǎn)后檢查模塊下都可以直接點(diǎn)擊查看檢驗(yàn)、檢查結(jié)果信息。

第四部分為智能高危評(píng)估。智能高危評(píng)估以五色顯示，呈現(xiàn)綠、黃、橙、紅、紫五種不同顏色，顯示在頁面頂部，有最高、最近兩種高危評(píng)估選項(xiàng)，鼠標(biāo)移動(dòng)到高危評(píng)分色塊，系統(tǒng)自動(dòng)顯示歷史高危因素記錄，包括隨訪記錄，高危等級(jí)，高危因素。

第五部分為異常值提醒。根據(jù)歷次檢查醫(yī)生導(dǎo)人的檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)合臨床檢驗(yàn)檢查危急值預(yù)警制度，將異常值以紅色字體高亮顯示，方便醫(yī)生及時(shí)掌握病情，避免延誤患者病情。

第六部分為自我監(jiān)測。主要分為血壓監(jiān)測、體重監(jiān)測、宮高圖及胎兒生長。孕產(chǎn)婦歷次檢查記錄的血壓、體重及宮高數(shù)據(jù)都會(huì)以直觀圖顯示。同時(shí)還有胎兒生長發(fā)育情況的圖表，不同孕周對應(yīng)不同的數(shù)據(jù)值，形象直觀，能讓孕婦及醫(yī)生隨時(shí)掌握胎兒的生長發(fā)育情況。

3 智能高危提醒設(shè)計(jì)

健康評(píng)估是以用戶的長期連續(xù)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過數(shù)學(xué)模型對健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估，幫助醫(yī)生和患者綜合地認(rèn)識(shí)健康風(fēng)險(xiǎn)狀況[3]。本文設(shè)計(jì)的智能高危提醒功能是～種基于數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的智能健康提醒技術(shù)，以臨床指引及國家相關(guān)服務(wù)規(guī)范為依據(jù)建立的高危因素綜合知識(shí)庫，并根據(jù)孕產(chǎn)婦個(gè)人自身的歷次產(chǎn)檢數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行推理，從而實(shí)現(xiàn)異常因素的自動(dòng)提醒，提醒醫(yī)生進(jìn)行高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1）醫(yī)學(xué)知識(shí)庫。系統(tǒng)根據(jù)疾病臨床指南、孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范、專家共識(shí)以及醫(yī)院個(gè)性化管理與宣教流程，形成醫(yī)院自有醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，通過疾病知識(shí)圖譜推理引擎對個(gè)人全程醫(yī)療健康數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，系統(tǒng)自動(dòng)完成推理評(píng)估。

2）自動(dòng)高危評(píng)分。系統(tǒng)根據(jù)《高危孕產(chǎn)婦評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，將所有高危因素及其分值輸入系統(tǒng)，系統(tǒng)可以通過年齡、妊娠分娩史、既往史等現(xiàn)有的這些信息，自動(dòng)采集其中大部分，從而完成高危評(píng)估，其余的特殊高危因素選項(xiàng)醫(yī)生勾選后，自動(dòng)生成高危評(píng)估的等級(jí)和分值[4]，標(biāo)識(shí)對應(yīng)顏色，提醒醫(yī)生注意。

3）高危干預(yù)。初次建檔時(shí)錄入末次月經(jīng)，系統(tǒng)即自動(dòng)生成預(yù)產(chǎn)期，孕產(chǎn)婦復(fù)診時(shí)系統(tǒng)根據(jù)預(yù)產(chǎn)期自動(dòng)計(jì)算孕周及糾正孕周，孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查界面主訴選項(xiàng)那里自動(dòng)生成，如“孕*周*天，要求產(chǎn)前檢查”作為固定的公用模板，產(chǎn)科醫(yī)生可隨時(shí)修改。此外，系統(tǒng)還將自動(dòng)識(shí)別高危情況，顯示在頂部凍結(jié)行，便于醫(yī)生及時(shí)對孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危干預(yù)。

4 系統(tǒng)特色

4.1 實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)科專科電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化及結(jié)構(gòu)化

標(biāo)準(zhǔn)化及結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)的產(chǎn)科?？齐娮硬v是實(shí)現(xiàn)語義層數(shù)據(jù)交換與共享的基本要求[5]。結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)錄入方式，支持常用的文本編輯，在錄入的同時(shí)即生成習(xí)慣的自然語言，而且?guī)в媒Y(jié)構(gòu)保護(hù)功能錄入的數(shù)據(jù)可以得到質(zhì)量保證。通過這種方式實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的快速錄入，從而使醫(yī)生在就診時(shí)便能完成產(chǎn)科專科電子病歷的錄入，避免原先事后錄入導(dǎo)致數(shù)據(jù)不一致。

4.2 實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)科?？齐娮硬v與院內(nèi)信息系統(tǒng)、區(qū)域婦幼信息平臺(tái)的三級(jí)互聯(lián)互通

智能化的產(chǎn)科?？齐娮硬v已經(jīng)嵌入醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)，支持用戶從現(xiàn)有門診電子病歷系統(tǒng)身份同步并可免輸入登錄到產(chǎn)科?？齐娮硬v系統(tǒng)中。實(shí)現(xiàn)了在產(chǎn)科?？齐娮硬v中錄入的主訴、現(xiàn)病史等能同步到門診電子病歷中，另外系統(tǒng)采用多源數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)抽取與醫(yī)院內(nèi)部的LIS、PACS實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，自動(dòng)獲取檢驗(yàn)檢查結(jié)果到產(chǎn)科?？齐娮硬v中。實(shí)現(xiàn)了與區(qū)域婦幼信息平臺(tái)的互聯(lián)互通，孕婦24周前在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的信息自動(dòng)同步到醫(yī)院的前置機(jī)上，醫(yī)生在打開?？齐娮硬v時(shí)孕婦在社區(qū)產(chǎn)前檢查的信息自動(dòng)呈現(xiàn)到醫(yī)生的終端電腦上，讓醫(yī)生對孕婦的既往檢查有個(gè)系統(tǒng)的了解。結(jié)束本次檢查后助產(chǎn)單位的檢查信息同步回傳到區(qū)域婦幼信息平臺(tái)，社區(qū)醫(yī)生同樣能看到孕婦在助產(chǎn)單位的檢查信息，從而實(shí)現(xiàn)孕產(chǎn)婦管理的區(qū)域聯(lián)動(dòng)。

4.3 實(shí)現(xiàn)了智能化的高危評(píng)估

系統(tǒng)根據(jù)基本情況、不良孕產(chǎn)史、妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥、環(huán)境和社會(huì)因素及其他檢查異常等情況，進(jìn)行高危分值評(píng)定，累計(jì)加分，只要發(fā)現(xiàn)評(píng)分超過20分，系統(tǒng)就會(huì)亮起“紅色”標(biāo)志，即系統(tǒng)通過年齡、孕產(chǎn)史、既往病史等現(xiàn)有信息，自動(dòng)采集其中大部分，從而自動(dòng)完成高危評(píng)估。

5 結(jié)論

智能化的產(chǎn)科?？齐娮硬v自2018年6月市衛(wèi)生局開始調(diào)研，提出要解決婦幼信息事后重復(fù)錄入，打通區(qū)域婦幼信息平臺(tái)跟醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)互聯(lián)互通以來，到2019年8月開始在我院的產(chǎn)科全部投入使用，標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的產(chǎn)科?？齐娮硬v給臨床醫(yī)生及患者帶來了極大的便利。對醫(yī)生而言，免去了事后在婦幼信息平臺(tái)再次錄入，診間接診的同時(shí)就完成了門診病歷及產(chǎn)科?？齐娮硬v相關(guān)檢查等信息的所有錄入，避免了重復(fù)錄入，既減輕了工作負(fù)擔(dān)，同時(shí)智能化的高危因素提醒能讓醫(yī)生及時(shí)干預(yù)診療過程，輔助醫(yī)生做出正確的判斷，從而防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)產(chǎn)科工作更加規(guī)范。對患者而言，系統(tǒng)自動(dòng)記錄歷次檢查的相關(guān)信息，所有診療數(shù)據(jù)有機(jī)整合，相當(dāng)于建立了個(gè)人的電子健康檔案，復(fù)診時(shí)即使沒有攜帶相關(guān)資料，醫(yī)生也能隨時(shí)調(diào)取相關(guān)檢查資料，極大地方便了患者。

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【通聯(lián)編輯：代影】

作者簡介：孟衛(wèi)東（1979-），男，浙江湖州人，工程師，大學(xué)本科，主要研究方向?yàn)檐浖_發(fā)及應(yīng)用。