何鳳 梁林 朱明華

【摘要】 目的 探討醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇在宮腔粘連患者術(shù)后的應(yīng)用效果。

方法 選取2017年12月～2020年1月收治的宮腔粘連患者97例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（n=49）和對照組（n=48）。均行宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后對照組予以地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇，觀察組予以醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇。對比兩組宮腔粘連再發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率、子宮機(jī)能恢復(fù)情況（陰道出血停止時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、總出血量、月經(jīng)量、經(jīng)期時間）、治療前后子宮黏膜最大厚度、宮腔粘連程度（AFS）評分。

結(jié)果 觀察組宮腔粘連再發(fā)生率為6.12%，低于對照組的20.83%（P<0.05）;觀察組陰道出血停止時間、月經(jīng)復(fù)潮時間短于對照組，總出血量少于對照組，月經(jīng)量高于對照組，經(jīng)期時間長于對照組（P<0.001）;治療后觀察組子宮黏膜最大厚度大于對照組，AFS評分低于對照組（P<0.01）;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率2.04%（1/49）與對照組2.08%（1/48）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇能有效預(yù)防宮腔粘連患者術(shù)后再發(fā)粘連風(fēng)險且利于促進(jìn)子宮生理機(jī)能恢復(fù)，不良反應(yīng)少，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉;地屈孕酮;戊酸雌二醇;宮腔粘連;子宮黏膜

中圖分類號：R713.42 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.007

【Abstract】 Objective To investigate the effect of medical sodium hyaluronate combined with dydrogesterone and high dose estradiol valerate in patients with intrauterine adhesions after operation.

Methods 97 patients with intrauterine adhesions in our hospital from December 2017 to January 2020 were selected and divided into observation group （n=49） and control group （n=48） according to random number table.Both groups were treated with intrauterine adhesions separation.After operation，the control group were given dydrogesterone and high dose estradiol valerate，while the observation group were given medical sodium hyaluronate combined with dydrogesterone and high dose estradiol valerate.And then，the recurrence rate of intrauterine adhesions，the incidence of adverse reactions，the recovery of uterine function（stop time of vaginal bleeding，menstrual recovery time，total amount of bleeding，the amount of menstruation and menstrual period），the maximum thickness of uterine mucosa before and after treatment，and the degree of intrauterine adhesions （AFS） score were compared between the two groups.

Results The recurrence rate of intrauterine adhesions in the observation group was 6.12%，which was lower than that （20.83%） of the control group （P < 0.05）.In the observation group，the stopping time of vaginal bleeding and menstrual recovery time were shorter than those in the control group，the total amount of bleeding was less than that in the control group，the amount of menstruation was more than that in the control group，and the menstrual period was longer than that in the control group （P < 0.001）.After treatment，the maximum thickness of uterine mucosa in the observation group was larger than that in the control group，and the AFS score was lower than that in the control group （P < 0.01）.The incidence of adverse reactions was 2.04% （1/49） in the observation group and 2.08% （1/48） in the control group，and the difference was not statistically significant （P > 0.05）.

Conclusion Medical sodium hyaluronate combined with dydrogesterone and high dose estradiol valerate can effectively prevent the risk of postoperative recurrence of adhesion in patients with intrauterine adhesions with few adverse reactions and high safety.

【Key words】 medical sodium hyaluronate;dydrogesterone;estradiol valerate;intrauterine adhesions;uterine mucosa

宮腔粘連是婦科多發(fā)疾病且隨近年宮腔操作術(shù)增多，其發(fā)病率亦呈升高趨勢[1]。宮腔粘連多無典型癥狀，或可表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)量少，甚至停經(jīng)，部分患者不孕或反復(fù)流產(chǎn)。目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是治療此疾病的主要手段，可修復(fù)子宮內(nèi)膜損傷，但術(shù)后易再發(fā)粘連需輔助相關(guān)藥物治療[2]。地屈孕酮、戊酸雌二醇為宮腔粘連分離術(shù)后常用輔助藥物，但受個體因素影響，其治療效果存在一定差異性，仍有較大提升空間。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉是線形黏多糖類藥物，具有一定空間網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，對促進(jìn)黏膜創(chuàng)面愈合具有積極作用。有學(xué)者研究顯示，將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉應(yīng)用于宮腔粘連術(shù)中能減少術(shù)后出血[3]。但對宮腔再粘連預(yù)防效果如何鮮見報道，本研究旨在探討醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇在宮腔粘連患者術(shù)后的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2020年1月我院收治的宮腔粘連患者97例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（n=49）、對照組（n=48）。觀察組年齡26～35歲，平均（29.68±1.54）歲，體重指數(shù)18～24 kg/m2，平均（20.86±0.51） kg/m2，發(fā)病因素：自然流產(chǎn)后行清宮術(shù)7例，藥物流產(chǎn)23例，人工流產(chǎn)19例;對照組年齡25～33歲，平均（29.13±1.55）歲，體重指數(shù)18～24 kg/m2，平均（20.92±0.49） kg/m2，發(fā)病因素：自然流產(chǎn)后行清宮術(shù)6例，藥物流產(chǎn)22例，人工流產(chǎn)20例。兩組年齡、體重指數(shù)、發(fā)病因素等基礎(chǔ)資料均衡可比（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：陰道超聲診斷確診;有生育需求，生命體征正常;初次發(fā)病;患者、家屬知情研究，簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴凝血功能障礙者;宮腔粘連再發(fā)者;伴肝腎心功能缺陷者;合并嚴(yán)重感染性疾病者。

1.3 方法

均行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。（1）觀察組予以醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉（Meiji Seika Pharma Co，Ltd，國藥準(zhǔn)字J20171041）聯(lián)合地屈孕酮（Abbott Healthcare Products B.V，H20170221）、大劑量戊酸雌二醇（Jenapharm GmbH & Co.KG，H20160679），手術(shù)完成后于宮腔內(nèi)置Foley導(dǎo)尿管，球囊中注生理鹽水3 mL，此后經(jīng)導(dǎo)尿管將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉2 mL注進(jìn)宮腔，術(shù)后3 d再次注入2 mL，術(shù)后4 d拔出導(dǎo)尿管;術(shù)后即刻口服戊酸雌二醇4 mg/次，1次/d，連用7 d，此后，3 mg/次，1次/d，連用7 d，再2 mg/次，1次/d，連用7 d，同時服用地屈孕酮5 mg/次，2次/d，連用7 d。（2）對照組除未用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉外，其余同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）隨訪3個月對比兩組宮腔粘連再發(fā)生率。判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后B超示子宮內(nèi)膜回聲清晰，連續(xù)，未見粘連超聲影像，隨訪3個月內(nèi)再次出現(xiàn)粘連超聲影像。（2）對比兩組子宮機(jī)能恢復(fù)情況（陰道出血停止時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、總出血量、月經(jīng)量、經(jīng)期時間）?？偝鲅坑嬎悖悍Q重法、容積法、面積法測總出血量。（3）對比兩組治療前后子宮黏膜最大厚度、宮腔粘連程度（AFS）評分。治療后檢查時間均于第1次月經(jīng)干凈第3 天進(jìn)行;AFS評分1～12分，得分越高提示粘連越嚴(yán)重。（4）統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) ?果

2.1 宮腔粘連再發(fā)生率比較

隨訪3個月無脫落病例，有效隨訪97例。觀察組再發(fā)宮腔粘連3例，粘連再發(fā)生率6.12%（3/49），對照組再發(fā)宮腔粘連10例，粘連再發(fā)生率20.83%（10/48）。觀察組宮腔粘連再發(fā)生率低于對照組（χ2=4.521，P=0.035）。

2.2 子宮機(jī)能恢復(fù)情況比較

觀察組陰道出血停止時間、月經(jīng)復(fù)潮時間短于對照組，總出血量少于對照組，月經(jīng)量高于對照組，經(jīng)期時間長于對照組（均P<0.001）。見表1。

2.3 子宮黏膜最大厚度、AFS評分比較

治療前兩組子宮黏膜最大厚度、AFS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組子宮黏膜最大厚度大于對照組，AFS評分低于對照組（P<0.01）。見表2。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組乳房脹感1例，對照組惡心1例，癥狀均輕微，未經(jīng)處理自行緩解。確切概率法計算，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率2.04%（1/49）與對照組2.08%（1/48）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000）。

3 討 ?論

宮腔粘連的發(fā)生與宮腔內(nèi)操作致子宮內(nèi)膜損傷關(guān)系密切，大部分患者表現(xiàn)月經(jīng)量減少或閉經(jīng)、不孕等癥狀，嚴(yán)重影響日常生活及生育功能。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)雖是一種微創(chuàng)術(shù)式，但仍屬介入性操作，存在加重子宮內(nèi)膜損傷風(fēng)險，同時受患者個體因素影響，術(shù)后再發(fā)風(fēng)險高，需積極予以防治[4～5]。

地屈孕酮、戊酸雌二醇是宮腔粘連患者術(shù)后常用輔助藥物，大劑量戊酸雌二醇可促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞、子宮內(nèi)膜細(xì)胞有絲分裂，利于創(chuàng)面修復(fù)，同時地屈孕酮能抑制子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，維持、延長增殖期以修復(fù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后再發(fā)宮腔粘連風(fēng)險[6～7]。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉是N-乙酰葡萄糖胺、葡萄糖醛酸二糖單位交連構(gòu)成的一種天然新型生物材料，具有較高黏性、彈性，將其應(yīng)用于人工流產(chǎn)后的子宮腔中可隔離、保護(hù)創(chuàng)面，對促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防再發(fā)粘連具有積極作用[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組陰道出血停止時間、月經(jīng)復(fù)潮時間短于對照組，總出血量少于對照組，月經(jīng)量高于對照組，經(jīng)期時間長于對照組，與方子昂等[9]研究結(jié)果相似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，隨訪3個月觀察組宮腔粘連再發(fā)生率低于對照組，提示加用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉能有效預(yù)防再發(fā)粘連。其機(jī)理是醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉能控制宮腔滲血、出血，有助于減少凝血塊并抑制創(chuàng)面出現(xiàn)纖維蛋白網(wǎng)，同時此藥具有良好抗炎作用可促進(jìn)創(chuàng)面炎性因子吸收，抑制沉積細(xì)胞外基質(zhì)、膠原纖維的生成，且其本身內(nèi)含無序網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可起到良好機(jī)械屏障、空間阻隔效果，與地屈孕酮、戊酸雌二醇聯(lián)用可為后者發(fā)揮促創(chuàng)面愈合作用營造良好生理環(huán)境，從而協(xié)同消除宮腔再發(fā)粘連風(fēng)險。本研究還顯示，治療后觀察組子宮黏膜最大厚度大于對照組，AFS評分低于對照組。宮腔粘連患者受疾病影響，雌激素代謝異常的子宮內(nèi)膜普遍較為薄弱，此特征可能亦是宮腔粘連患者不孕、易流產(chǎn)的主要原因之一;AFS評分是評價宮腔粘連程度及再發(fā)風(fēng)險的常用工具[10～11]。上述研究結(jié)果說明，醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇能有效改善子宮內(nèi)膜生理狀態(tài)，降低宮腔粘連風(fēng)險且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高。

綜上可知，醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合地屈孕酮、大劑量戊酸雌二醇能有效預(yù)防宮腔粘連患者術(shù)后再發(fā)粘連風(fēng)險，且利于促進(jìn)子宮生理機(jī)能恢復(fù)，不良反應(yīng)少，安全性高。

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（收稿日期：2020-05-14 修回日期：2020-06-03）

（編輯：梁明佩）