焦銀麗，吳萍萍，劉 斌，楊德錢

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2013級本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

動(dòng)脈粥樣斑塊（Atherosclerosis，AS）是動(dòng)態(tài)變化的脈管炎癥反應(yīng)，發(fā)病機(jī)理為脈管內(nèi)皮的損傷，脂質(zhì)浸潤，炎性細(xì)胞的趨動(dòng)和血小板的聚集等［1］。AS是累及全身血液循環(huán)大、中動(dòng)脈的血管性疾病，涉及全身血管危及重要臟器。每年因心腦血管疾病死亡的相關(guān)人數(shù)有1750萬（占全球病死率的31%）［2］。頸動(dòng)脈粥樣斑塊（Carotid Atherosclerosis CAS）是全身血管病變的反應(yīng)窗口［3］。頸動(dòng)脈易損斑塊的治療主要涉及血小板聚集、脂質(zhì)、斑塊及生活方式等［4］。

楊德錢是全國第6批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承及全國首屆基層名中醫(yī)傳承的指導(dǎo)老師，對頸動(dòng)脈粥樣斑塊治療有自己的見解，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 熱毒定義

熱毒即含有火熱屬性的毒，因?yàn)闊岢ａj毒，毒常郁熱，因而“熱毒”為“毒”多見的行式。 “毒”的定義各不相同?！掇o源》解釋“毒”為“苦惡有害之物，傷害；痛，恨，猛烈，強(qiáng)烈”，《辭?！吩疲骸拔锬芎θ苏呓栽欢?。”《現(xiàn)代漢語大詞典》認(rèn)為“對生物體有害的物質(zhì)；含有有害物質(zhì)的，殘酷猛烈的；用毒品毒藥使人或物死亡”［5］。毒有內(nèi)外毒兩種，外毒來自于大自然的病邪，內(nèi)毒常因于邪氣郁結(jié)變化而成。

2 熱毒致病特點(diǎn)

毒邪致病，以損其形體，壞其臟器，損其功用為主要特性［6］。熱毒屬陽邪，其性灼熱。其火熱屬性損陰敗血、灼損經(jīng)脈。另外，熱毒致病也含“毒”的特性，毒亦火的變化，火亦毒的漸生，此乃毒依靠于火而生、而成、而肆虐害。致病多發(fā)病急劇，病勢兇猛，癥狀酷烈，傳變快速，病情危重，易成險(xiǎn)癥危候［7］。熱毒致病范圍廣，致病內(nèi)及臟腑，外及絡(luò)脈、肌腠，“其候多端，難以言狀”。

3 病因病機(jī)

頸動(dòng)脈粥樣斑塊多為長時(shí)間情志內(nèi)損、飲食失節(jié)、勞逸過度與老年體衰或治療不當(dāng)所致，從致病因素、機(jī)制、病癥到治療均與毒有緊密關(guān)系［8］?！鹅`樞·營衛(wèi)生全》曰：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之氣不失其常；老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀……”年過半百，腎氣虧虛，精氣衰，腎中元陰不足，相火旺。過食肥甘厚膩，脾失健運(yùn)，胃失和降，水濕運(yùn)化失常，變濕生痰，郁久生熱，或過食辛辣，化燥生火。臟腑功能紊亂，水濕內(nèi)停化濕，氣機(jī)郁滯致瘀，痰瘀日久化火成毒。

4 治療思路

CAS的形成是一個(gè)復(fù)雜、變化的過程。不同階段病理變化不同， 熱毒所表現(xiàn)的病理程度也有所不同，應(yīng)針對不同病理階段辨證施治。早期時(shí)段，尤以血脂紊亂為首要表現(xiàn)的患者，辨證為“痰中夾毒”，治療以祛痰為主、輔以清熱解毒。CAS形成，血管狹窄、血液流動(dòng)改變失常時(shí)，辨證以血瘀為主，治療當(dāng)著重活血化瘀、輔以化痰清熱解毒。CAS后期不穩(wěn)定易脫落時(shí)，炎癥細(xì)胞增生，為痰瘀熱毒為主，治應(yīng)活血祛瘀、化痰解毒。

5 病案舉隅

孫某，女，68歲，2019年11月16日初診。3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏脹、晨起加重，頭痛、前額及左側(cè)痛甚，曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血脂提示甘油三酯高，低密度脂蛋白膽固醇4.59mmol/L，行頭顱MRI提示未見明顯異常，頸部血管彩超提示頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成（左側(cè)軟斑）。后口服匹伐他汀鈣片（2mg、qn）、阿司匹林腸溶片（0.1g、qd）等治療，但3年來頭暈痛反復(fù)發(fā)作，多處就診癥狀緩解不明顯。3天前無明顯原因癥狀復(fù)發(fā)加重。癥見頭昏沉，刺痛、以前額及兩側(cè)痛甚，晨起較甚，脘腹脹滿，納寐差，口苦，大便稀，舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡(luò)紫暗迂曲、苔黃厚膩，脈弦滑。復(fù)查頸動(dòng)脈彩超提示右側(cè)軟斑、左側(cè)硬斑，甘油三酯、低密度脂蛋白輕度升高。診為眩暈，痰瘀熱毒互結(jié)證。治以活血祛瘀，化痰解毒。自擬解毒通絡(luò)湯。藥用瓜蔞15g，枳實(shí)12g，法半夏8g，桃仁15g，紅花12g，赤芍12g，生地黃20g，川芎12g，當(dāng)歸15g，丹參30g，黃芩12g，三七20g，茯苓20g，金銀花12g。14劑，日1劑，水煎400mL，早晚飯后30min服。二診，癥狀緩解，舌暗紅苔薄黃，脈弦滑。原方繼服14劑。3個(gè)月后電話回訪，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭昏痛未再發(fā)作。

按：患者頭昏痛日久，檢查提示頸動(dòng)脈斑塊，血脂異常，服西藥治療血脂控制可，但頭昏痛癥狀反復(fù)發(fā)作。曾中藥治療，多用補(bǔ)脾、化濕、祛瘀之品。當(dāng)CAS后期不穩(wěn)定易脫落時(shí)，痰瘀熱毒為重。故治當(dāng)活血祛瘀、化痰解毒，用清熱通絡(luò)湯。

6 小 結(jié)

CAS具有廣泛性、難治性、易損傷相應(yīng)臟腑的特性，常以擴(kuò)血管、抗血小板凝集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等藥物治療和介入治療為主，但都存在一定的不良反應(yīng)（損傷肝臟、橫紋肌溶解［9］），同時(shí)復(fù)發(fā)率較高。中藥具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)脂、抗凝、消斑、穩(wěn)定斑塊抗炎等作用，故受到廣泛關(guān)注［10］。然中醫(yī)在辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究，尋求病因，對因治療，有較好療效。