沈燕，高曉東，胡必杰,2

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)院感染管理科； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科，上海 200032

2019年12月我國陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒感染患者，且疫情擴(kuò)展迅速，全國累計(jì)確認(rèn)病例超8萬人。2020年4月26日，武漢新型冠狀病毒感染者清零[1]，全國抗疫取得了良好的成績。但清零不代表零風(fēng)險(xiǎn)，近期境外輸入病例的增加及境內(nèi)無癥狀感染者的持續(xù)發(fā)現(xiàn)，再次給疫情防控敲響警鐘。截至2020年10月31日，全國累計(jì)報(bào)告確診病例已達(dá) 85 997 例，境外輸入病例 3 380 例[2]?！巴夥垒斎?、內(nèi)防反彈”成為現(xiàn)階段常態(tài)化疫情防控工作的重中之重。

國家衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱衛(wèi)健委)最新的第八版診療方案中指出，根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，新型冠狀病毒經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[3]。由于消化內(nèi)鏡、支氣管鏡及喉鏡的診療操作均可能產(chǎn)生噴濺，且患者呼吸道和消化道的直接暴露有高濃度氣溶膠傳播的可能，診療過程中醫(yī)護(hù)人員直接暴露的風(fēng)險(xiǎn)很高，使得這類可能造成病原擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)增加的內(nèi)鏡診療操作成為“高風(fēng)險(xiǎn)”操作項(xiàng)目。而新型冠狀病毒潛伏期多為 3～7 d，有的可長達(dá)14 d或更長時(shí)間，無癥狀感染者也可能成為傳染源，且人群普遍易感[3]。在近期的各類報(bào)道中也曾出現(xiàn)多例核酸檢測多次后才呈現(xiàn)陽性的感染病例。故在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)內(nèi)鏡診療全面開診的情況下，合理的診療流程、正確的個(gè)人防護(hù)及嚴(yán)格的清潔消毒措施是患者診療及醫(yī)務(wù)人員自身安全的保障。本文根據(jù)國家衛(wèi)健委最新發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》及《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第七版)》等文件，結(jié)合相關(guān)國家規(guī)范對新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間消化內(nèi)鏡、支氣管鏡及喉鏡(軟鏡)診療的感染防控措施進(jìn)行梳理和匯總，期望為臨床的診療工作提供參考。

1 新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間內(nèi)鏡診療原則

1.1 嚴(yán)格診前排查

在全面開診的情況下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)程度陸續(xù)開展診療項(xiàng)目。在加強(qiáng)預(yù)檢分診排查的基礎(chǔ)上，診療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格進(jìn)行診療前排查工作。

1.2 合理安排工作量

為減少人群密集，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)合理安排每日工作量?？刹扇】刂泼咳疹A(yù)約診療人數(shù)和(或)分時(shí)段預(yù)約等措施，減少內(nèi)鏡候診區(qū)域人員聚集。

1.3 疑似或確診新型冠狀病毒感染患者診療原則

應(yīng)先按診療方案進(jìn)行相關(guān)排查及診療，再擇期行內(nèi)鏡診療。若因病情需急診行內(nèi)鏡診療者，應(yīng)在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或具備新型冠狀病毒感染防控條件的特定診室(如負(fù)壓診室、負(fù)壓手術(shù)室等)內(nèi)進(jìn)行[4]。無條件者應(yīng)設(shè)置專用診室，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)隔離措施。

1.4 急診內(nèi)鏡患者診療原則

對于需急診行內(nèi)鏡診療的患者，由診療醫(yī)師依據(jù)診療方案進(jìn)行新型冠狀病毒感染排查后再行內(nèi)鏡診療，無法及時(shí)排查者按疑似病例處理。

2 診療區(qū)域管理

2.1 候診區(qū)

加強(qiáng)候診區(qū)域管理，避免人員密集，候診人員間距離應(yīng)>1 m。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將進(jìn)出內(nèi)鏡診療區(qū)域設(shè)置為單向路線，標(biāo)識清晰，由專人進(jìn)行引導(dǎo)，減少人員交叉。候診區(qū)域配備手衛(wèi)生設(shè)施。

2.2 診療區(qū)

嚴(yán)格按“一人一診間”進(jìn)行診療操作。操作期間如無特殊情況，陪診人員不得入內(nèi)。非麻醉狀態(tài)下腸鏡診療的患者應(yīng)全程佩戴口罩。麻醉患者診療結(jié)束，在病情允許的情況下及時(shí)給患者佩戴口罩。

3 人員管理

3.1 醫(yī)務(wù)人員管理

3.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，制訂針對新型冠狀病毒感染的醫(yī)院感染防控預(yù)案和工作流程。并加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對新型冠狀病毒感染疑似病例的警惕性及敏感性，增強(qiáng)醫(yī)院感染防控的意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療[5]。

3.1.2對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康監(jiān)測，包括體溫、呼吸道癥狀等。各部門每日上報(bào)工作人員健康狀況、接觸史等信息，一旦有員工出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等異常情況，應(yīng)第一時(shí)間通報(bào)部門負(fù)責(zé)人，及時(shí)采取相應(yīng)措施。

3.2 患者及家屬管理

3.2.1為避免人員密集，應(yīng)限制陪診人數(shù)，不超過1人，且患者及陪診家屬應(yīng)全程佩戴口罩。人員之間應(yīng)保持>1 m的距離。

3.2.2對患者及陪診人員進(jìn)行測體溫、調(diào)查流行病學(xué)史等排查工作，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)由專人送至發(fā)熱門診按相應(yīng)流程處理。

4 醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)

4.1 防護(hù)原則

應(yīng)根據(jù)接觸患者和(或)感染性物質(zhì)時(shí)感染的風(fēng)險(xiǎn)程度，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上選擇合適的個(gè)人防護(hù)用品。

4.1.1 進(jìn)行內(nèi)鏡診療操作的醫(yī)護(hù)人員戴醫(yī)用帽、醫(yī)用外科口罩(行支氣管鏡及喉鏡診療操作的醫(yī)護(hù)人員宜佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩)，穿隔離衣，戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏(護(hù)目鏡和防護(hù)面屏不可同時(shí)使用[6])、手套，必要時(shí)穿鞋套或防水靴套。

4.1.2 內(nèi)鏡洗消人員戴醫(yī)用帽、醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，穿防水隔離衣或圍裙，戴手套，必要時(shí)穿防水靴套。

4.1.3 其他醫(yī)務(wù)人員(如預(yù)約臺接待人員等)戴工作帽、穿工作服、戴醫(yī)用外科口罩。

4.1.4 新型冠狀病毒感染者此類患者行內(nèi)鏡診療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及內(nèi)鏡清洗人員應(yīng)嚴(yán)格按要求穿戴防護(hù)用品，即：戴醫(yī)用帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、手套，穿防護(hù)服、鞋套或防水靴套，戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。對于疑似新型冠狀病毒感染者需行急診內(nèi)鏡診療的，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)按確診患者執(zhí)行。

4.2 防護(hù)用品使用要求

一次性防護(hù)用品不得重復(fù)使用，遇破損或污染應(yīng)及時(shí)更換。重復(fù)使用的防護(hù)用品使用后應(yīng)清洗消毒后方可再用。口罩佩戴時(shí)間不應(yīng)超過4 h，污染或潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換[6]。禁止穿戴防護(hù)用品離開診療區(qū)域。防護(hù)用品使用后應(yīng)及時(shí)規(guī)范處置。

4.3 防護(hù)用品穿脫要點(diǎn)

應(yīng)規(guī)劃用于防護(hù)用品穿脫的場所，嚴(yán)格按要求脫卸防護(hù)用品。在清潔區(qū)內(nèi)進(jìn)行防護(hù)用品穿戴，診療完成應(yīng)由污染區(qū)進(jìn)入半污染區(qū)后脫卸隔離衣或防護(hù)服、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、鞋套及手套，從半污染區(qū)進(jìn)入緩沖區(qū)脫卸帽子及醫(yī)用防護(hù)口罩，脫卸過程中應(yīng)注意避免二次污染并及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。

5 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。戴手套不可替代手衛(wèi)生，每例診療結(jié)束脫手套后應(yīng)立即執(zhí)行手衛(wèi)生。手部無明顯污染時(shí)推薦使用速干手消毒劑，可選用含醇速干手消毒劑[乙醇含量>60%(v/v)]或其他與醇復(fù)配的如季銨鹽類等符合要求的速干手消毒產(chǎn)品[7]。應(yīng)在各診療區(qū)域及進(jìn)出通道等處放置方便取用的速干手消毒劑，并鼓勵(lì)患者及家屬進(jìn)行手衛(wèi)生。

6 軟式內(nèi)鏡清洗消毒

6.1 軟式內(nèi)鏡清洗消毒要點(diǎn)

6.1.1應(yīng)嚴(yán)格按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范 WS507-2016》進(jìn)行內(nèi)鏡清洗消毒滅菌[8]。排除新型冠狀病毒感染的患者按常規(guī)清洗消毒處理。

6.1.2建議使用帶消毒功能的酶液[6]。清洗及漂洗過程應(yīng)始終保持在水面下操作，注意防濺水。

6.2 疑似或確診病例使用后內(nèi)鏡處理流程

6.2.1 床旁預(yù)處理有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議使用帶消毒功能的酶液進(jìn)行內(nèi)鏡外表面的擦拭及吸引，以及時(shí)去污[6]；或使用其他符合要求的消毒液進(jìn)行內(nèi)鏡預(yù)處理。為防氣溶膠應(yīng)取消注氣，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至洗消室。轉(zhuǎn)運(yùn)工具每次使用 1 000 mg/L含氯消毒劑或符合要求的消毒濕巾進(jìn)行擦拭消毒。

6.2.2 清洗及漂洗嚴(yán)格按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS 507-2016》要求處理[8]。操作過程中注意防濺。

6.2.3 消毒及滅菌建議使用全自動內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)，嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行清洗消毒，并加強(qiáng)清洗消毒機(jī)自身消毒及維護(hù)。消毒液按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范 WS507-2016》[8]要求選擇并按規(guī)范監(jiān)測濃度，嚴(yán)格遵循產(chǎn)品說明書使用。

6.2.4 干燥及儲存有管道的內(nèi)鏡應(yīng)使用75%～95%乙醇灌注所有管道，按規(guī)范要求進(jìn)行干燥及儲存[8]。

6.2.5 清洗槽處理清洗槽及漂洗槽每次使用后用 1 000 mg/L含氯消毒劑、75%乙醇或消毒濕巾進(jìn)行擦拭消毒。每日診療結(jié)束后應(yīng)對所有槽進(jìn)行徹底刷洗及消毒[5]。

6.3 監(jiān)測

按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范 WS507-2016》[8]要求進(jìn)行內(nèi)鏡清洗質(zhì)量監(jiān)測、使用中的消毒劑或滅菌劑監(jiān)測、內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測、內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)的監(jiān)測、手衛(wèi)生和環(huán)境消毒質(zhì)量等相關(guān)監(jiān)測[8]。

7 物品、環(huán)境及物體表面清潔消毒

7.1 空氣

保持各診療區(qū)域的通風(fēng)，診室每日至少通風(fēng) 2～3次，每次不少于30 min。也可采用機(jī)械通風(fēng)，紫外線照射或動態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。疑似或確診新型冠狀病毒感染病例的診療區(qū)域，必要時(shí)可在無人狀態(tài)下采用過氧化氫等超低容量噴霧對空氣及物體表面進(jìn)行消毒，使用中央空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的應(yīng)進(jìn)行終末消毒，經(jīng)檢查合格后方可重新啟用。

7.2 環(huán)境物體表面

日?？墒褂梅弦蟮南緷窠砘?00 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒。接診疑似或確診新型冠狀病毒感染患者的診室，診療結(jié)束應(yīng)及時(shí)使用 1 000 mg/L含氯消毒劑或消毒濕巾等擦拭消毒，并保證足夠的作用時(shí)間[6]。

7.3 地面

日?？捎们逅?、清潔劑或500 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行拖地。接診疑似或確診新型冠狀病毒感染患者的區(qū)域可用 1 000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行拖地，并保證足夠的作用時(shí)間。若被血液、體液等污染，少量污染時(shí)，可用符合要求的消毒濕巾去污染后進(jìn)行表面清潔消毒；大量污染時(shí)用帶消毒劑的干巾覆蓋，或 5 000～10 000 mg/L含氯消毒劑加可吸附材料覆蓋被污染區(qū)域，去除后再進(jìn)行清潔消毒。

7.4 清潔用具

所有可復(fù)用潔具，應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范 WS/T512-2016》要求進(jìn)行機(jī)械清洗、熱力干燥[9]。疑似或確診新型冠狀病毒感染的病例診療環(huán)境所使用的可復(fù)用潔具，應(yīng)先用 1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30 min，流動水下漂洗瀝水后裝入雙層感染性織物袋內(nèi)，扎口密閉運(yùn)送，按規(guī)范進(jìn)行機(jī)械清洗、熱力干燥備用。

7.5 護(hù)目鏡或防護(hù)面屏

重復(fù)使用的護(hù)目鏡或防護(hù)面屏在每次佩戴后使用符合要求的消毒濕巾進(jìn)行徹底擦拭消毒或使用 1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min后充分沖凈，干燥備用。防護(hù)面屏的一次性塑料片部分應(yīng)卸下后作為醫(yī)療廢棄物處理。

7.6 醫(yī)用織物

診療床建議使用一次性床單，并做到一人一用一更換。被患者血液、體液、分泌物或排泄物等污染的醫(yī)用織物、疑似或確診新型冠狀病毒感染病例使用后的醫(yī)用織物應(yīng)在床邊密閉收集，收集時(shí)減少抖動，避免揚(yáng)塵，使用專用“感染性織物”收集袋(桶)，有條件的醫(yī)院可使用專用水溶性包裝袋進(jìn)行收集，扎口后用專用工具密閉運(yùn)送。專用織物袋(桶)及專用運(yùn)送工具應(yīng)一用一清洗消毒。根據(jù)《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范 WS/T508-2016》要求按感染性織物先消毒再處理[10]。

8 醫(yī)療廢物管理

常規(guī)診療所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，嚴(yán)格按照單位《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行[6]。疑似或確診新型冠狀病毒感染患者產(chǎn)生的垃圾按醫(yī)療廢物管理，感染性和病理性醫(yī)療廢物棄置于雙層醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)，損傷性醫(yī)療廢物置于銳器盒，按照《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定》[11]進(jìn)行包裝，并有效封口，按《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療廢物應(yīng)急處置管理與技術(shù)指南(試行)》[12]相關(guān)要求進(jìn)行處理，并由專人負(fù)責(zé)回收交接。

以上為新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，內(nèi)鏡診療相關(guān)感染防控的若干建議。隨著各醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)恢復(fù)正常診療工作，作為“高風(fēng)險(xiǎn)”的診療操作項(xiàng)目，相關(guān)的感染防控應(yīng)得到廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。在認(rèn)真學(xué)習(xí)各類文件、通知和規(guī)范的同時(shí)，應(yīng)常態(tài)化正確執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)感染防控措施，保障診療安全。不僅要取得抗疫持久戰(zhàn)的最終勝利，更要真正將感染防控落實(shí)在整個(gè)醫(yī)療過程中，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全。