白成蓉，韓文

（志丹縣醫(yī)院，陜西 志丹 717500）

0 引言

門靜脈血栓（portalveinthrombosis，PVT）發(fā)病可急可緩，是一組以腹痛腹脹反復發(fā)作、嘔血、排黑便、黃疸、腹水為主要臨床特征的病癥。當前，臨床尚未闡明PVT形成的機制，且PVT的形成對肝硬化病情進展和轉(zhuǎn)歸的影響亦不明確，加之PVT缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易被忽視繼而影響預后，因而為進一步了解肝硬化并門靜脈血栓的發(fā)病機制及國內(nèi)外診療現(xiàn)狀，筆者對近年來的文獻資料進行了回顧性學習和分析，現(xiàn)闡述如下。

1 PVT發(fā)病機制及相關病因剖析

PVT起病隱匿，是多重危險因素長期、綜合作用的結(jié)果[1]。以血栓形成Virchow三要素理論為指導，基本可明確血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、血流速度減慢三要素：①血液高凝狀態(tài)。肝功損害可對凝血因子的生成過程造成影響，繼而打亂正常的凝血機制。舉例而言，肝臟合成蛋白C、蛋白S、抗凝血酶原Ⅲ等的減少達到一定量會造成脾臟腫大及功能亢進，導致血小板水平降低，形成血液高凝，而監(jiān)測D-二聚體這一血栓標志物質(zhì)量濃度有助于病情判斷[2-3]。另外，除后天因素外，凝血因子的突變這一先天遺傳因素如凝血因子V呈萊頓突變、凝血因子Ⅱ發(fā)呈G20210A突變等亦是PVT發(fā)生的危險因素。②血管內(nèi)皮損傷。血管內(nèi)皮的損傷可導致大量組織因子釋放，催生外源性凝血，加之內(nèi)皮下膠原對凝血因子XI和血小板的影響可啟動內(nèi)源性凝血，故可誘發(fā)PVT。終末期肝硬化患者在門靜脈高壓的作用下，內(nèi)皮細胞遭受高速剪切力損害，亦會促使凝血系統(tǒng)啟動，導致PVT發(fā)生。③血流速度減慢。肝硬化終末期患者門靜脈血流存在閉塞現(xiàn)象，對血流速度會造成影響，而血流動力學的改變可加大PVT形成風險。有學者表示[4]，門靜脈系統(tǒng)血流速度不足15 cm/s時，PVT發(fā)生率可達到47.8%，而流速介于15-25 cm/s之間，發(fā)生風險可降為2%，故可將15 cm/s作為界限值。此外，腸道黏膜屏障受損、菌群移位所致內(nèi)毒素血癥亦被視為血栓形成的高危因子，應予以重視。值得一提的是，腸道菌群的移位可誘發(fā)細菌感染，且其他因素所致感染均會損害血管內(nèi)皮，增大PVT形成風險。

2 PVT的診斷依據(jù)總結(jié)

PVT的臨床癥狀是病情診斷的重要依據(jù)，慢性發(fā)病者多有門靜脈海綿狀變形癥狀以及脾大、腹水、門靜脈側(cè)支循環(huán)開放等門靜脈高壓表現(xiàn)，部分患者可伴發(fā)門脈性膽道疾病，急性發(fā)病者多以急性腹痛、腰痛、惡心嘔吐等就診，病情診療不及時可進展為缺血性腸壞死等重癥疾病，影響預后。臨床公認，PVT病情的診斷有賴于影像學等檢查手段，超聲檢查安全無創(chuàng)，大部分患者耐受，同時有學者證實超聲技術在PVT臨床診斷中的敏感度達89%，特異度達92%，陰性和陽性預測值分別為98%、62%，充分肯定了其應用價值，推薦為首選方案；CT掃描適用于門靜脈超聲顯示不清等病例的進一步確診[5]，尤其是增強掃描可用于血栓形成期不足一月者的診斷，因其可清晰顯示門靜脈血管病灶及其臨近器官，故備受推崇；磁共振血管造影是確診病情的終極技術方案，其有效性得到了臨床的普遍認可，可為醫(yī)者提供門靜脈通暢性、血流方向、狀態(tài)等信息便于病情診斷。血管造影是區(qū)別于磁共振血管造影的有創(chuàng)檢查手段，鑒于部分患者可能對造影劑過敏或伴發(fā)凝血機制障礙，故推薦磁共振血管造影。

3 PVT的治療現(xiàn)狀歸納

①抗凝療法。內(nèi)科抗凝療法是PVT的治療方案之一，但因肝硬化患者在抗凝治療期間可能會因藥物的應用而加大出血風險[6]，導致更高死亡率，故部分學者對內(nèi)科抗凝療法的安全性存在質(zhì)疑。一項大規(guī)模數(shù)據(jù)研究資料提示，肝硬化PVT患者接受抗凝藥物治療發(fā)生出血的概率介于0%-18%，均值為3.3%，而門靜脈血栓再通率介于37%-93%，均值為66.6%，一定程度上肯定了抗凝療法的應用價值。但是，臨床普遍認可急性PVT患者不適宜開展抗凝療法的觀點，而且結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗筆者認為，在實施抗凝療法期間如何高效監(jiān)測并干預出血風險值得深究[7-8]。②溶栓、取栓療法。血栓溶解療法簡稱溶栓，是應用尿激酶、鏈激酶和重組組織纖溶酶原激活物等藥物對體內(nèi)溶解系統(tǒng)進行激活而達到溶解血栓目的的治療手段。溶栓療法對溶栓的時機有嚴格要求，溶栓的時間愈早愈利于血管的再通。目前尚未有大規(guī)模溶栓治療PVT的研究報道，故未來仍需大量循證醫(yī)學研究對PVT溶栓療法的有效性和安全性加以印證。取栓適用于急性腹膜炎伴發(fā)者以及急性發(fā)病伴缺血性腸壞死者，但手術取栓的安全性存在質(zhì)疑，術后并發(fā)癥發(fā)生風險大，一定程度上阻礙了該技術的進一步發(fā)展。③介入療法。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）是當前應用最為普遍的介入技術方案，一項研究證實采用TIPS手術為肝硬化PVT患者施治，手術成功率高達67%-100%，可促使80%的堵塞門靜脈實現(xiàn)再通，而并發(fā)癥發(fā)生率介于0%-17%，且大部分并發(fā)癥可控。但是，TIPS手術對手術時機、術者技術水平均有較高的要求，且術后并發(fā)癥監(jiān)護不當亦無法切實改善患者生存質(zhì)量，故應成為后期研究的重點。

4 結(jié)論

綜上所述，肝硬化門靜脈血栓是多因素長期綜合作用的結(jié)果，血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、血流速度減慢均可作為PVT形成的獨立危險因子，靈活運用超聲、CT、磁共振血管造影等診斷技術可提高PVT的檢出率，但當前內(nèi)科抗凝的安全性存在質(zhì)疑，缺乏大數(shù)據(jù)循證研究資料，且溶栓、取栓、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術的技術水平仍有待提升[9]。作為一名臨床醫(yī)務工作者需積極探究肝硬化門靜脈血栓的防治策略，為發(fā)病群體生存現(xiàn)狀和預后的改善不遺余力。