林吉興，申磊磊，趙明，陳思禹，王鈺琦

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 胸外科,海南 三亞)

0 引言

食管癌是全世界發(fā)病率第五、死亡率第四的惡性腫瘤。中國是食管癌大國，食管癌發(fā)病人數(shù)超過全世界的一半[1]。食管癌主要采取外科手術為主的綜合治療，但食管癌的手術治療存在手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢、圍術期并發(fā)癥多、治療費用高等特點，若圍術期管理不善，不僅給醫(yī)護人員帶來很大困擾，最終將會給患者后續(xù)的綜合治療帶來巨大隱患。如何改善患者的治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高醫(yī)護服務質(zhì)量[2]，同時，在教學中，如何更好地培養(yǎng)年輕胸外科醫(yī)生，更有利于住院醫(yī)師、實習醫(yī)師更好地掌握食管癌的治療，這些都是全國胸外科同仁必須重視的一個問題。近年來，加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)這一新理念為臨床外科治療提供了新模式，ERAS最早由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于20世紀90年代提出并首次實踐于膽道手術中[3]，后逐步普及至心胸外科、普通外科、骨科等領域，ERAS旨在圍術期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的處理措施，減輕患者心理及心理的應激反應，減少并發(fā)癥發(fā)生率，使患者快速康復[4]。本文在我中心ERAS理念應用在食管癌手術的一些心得基礎上，根據(jù)國內(nèi)外相關文獻及專家共識[4-8]，總結了加速康復外科在食管癌根治術圍術期管理方面的體會，以加深胸外科年輕醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生及實習醫(yī)師對加速康復外科理論知識的理解，促進他們對食管癌手術治療圍術期管理方面的成長。

1 術前準備

1.1 術前宣教

由于國情的緣故，多數(shù)患者在住院時及術前對自身的病情不甚了解或一知半解，對手術本身、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術后生活方式的變化有不同程度焦慮，沒有足夠的心理準備。因此，個體化的術前宣教是ERAS成功與否的獨立預后因素[9]，醫(yī)護人員應在術前通過口頭或者書面形式向患者及其家屬告知圍術期治療及促進康復的各種建議，包括術前嚴格戒煙、指導患者進行有效咳嗽或深呼吸等肺功能鍛煉、術后自身消化道的變化、早期保持口腔清潔、經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)、早期下床活動、出院后進食方法等注意事項，以使患者理解與配合，促進術后康復。

1.2 術前營養(yǎng)不良的評估與治療

部分食管癌患者由于長期進食障礙及腫瘤消耗等原因往往合并營養(yǎng)不良，這是術后并發(fā)癥的獨立預后因素[10]，對于這部分患者，我們參考歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會的建議[11]進行評估，推薦經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)改善患者的營養(yǎng)不良。

1.3 術前腸道準備

傳統(tǒng)觀念認為術前應禁食水以降低麻醉中的誤吸風險，但長時間禁食會增加患者的代謝應激，不利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。越來越多的麻醉學會推薦無胃腸道動力障礙患者術前6h禁食固體飲食，術前2h禁食清流食，無糖尿病患者術前2h可飲用一定量的碳水化合物飲料[4-5]。這些措施有利于減緩口渴、饑餓及焦慮不適。

1.4 預防性抗菌藥的使用

食管癌手術預防性使用抗菌藥可明顯減少術后感染的風險，我們常規(guī)在手術開始前半小時應用，如手術時間超過3h或超過所用抗菌藥半衰期兩倍以上，或術中出血量超過1500mL，術中會追加單次劑量。

1.5 預防鎮(zhèn)痛

目前對術前預防鎮(zhèn)痛爭議較多，我們會對部分患者術前采取口服非甾體類抗炎藥(NSAIDs)及麻醉誘導后進行肋間神經(jīng)阻滯預防鎮(zhèn)痛，主要是防止疼痛過程中的痛覺敏感[12]，是圍術期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。

2 術中處理

2.1 麻醉策略

食管癌手術一般選擇全身麻醉，亦可聯(lián)合硬膜外麻醉，氣管插管常選擇單腔氣管插管，聯(lián)合術中二氧化碳氣胸(6-10mmhg)以方便左側喉返神經(jīng)的暴露與清掃。近年來，以何建行教授團隊為代表采用的非氣管插管胸科手術方式越來越多[13]，也是一種選擇，更有利于患者術后快速康復。同時，術中應避免低體溫(≤36℃)，減少因此造成的凝血功能異常、心血管事件及藥物代謝異常，可采用的措施有提高手術室室溫、液體加溫及保溫毯等。手術期間的液體管理也是必不可少的一部分，避免容量過負荷或容量不足。

2.2 手術方式

微創(chuàng)外科是食管癌外科近年來興起的新技術，包括胸腔鏡、腹腔鏡、胸腹腔鏡聯(lián)合或機器人技術等，可以顯著降低食管癌術后尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，改善術后生活質(zhì)量[1]。我院胸外科現(xiàn)已常規(guī)開展胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術。但食管癌微創(chuàng)外科手術由于關鍵技術難度大、步驟多、醫(yī)師水平參差不齊，在國內(nèi)外仍不是常規(guī)術式，我們期待國內(nèi)微創(chuàng)外科在食管癌的手術治療中愈加常規(guī)。

2.3 鼻胃管、引流管及尿管的留置

傳統(tǒng)觀念認為食管癌術后放置鼻胃管的目的主要是胃腸減壓，減輕胸胃擴張導致的切緣缺血、吻合口張力增加，但容易引起患者不適，以李印教授為代表提出的“免管免禁”理念，證明食管癌術后不常規(guī)留置鼻胃管減壓是安全可行的[14-15]，我們在臨床實踐中，如進行頸部吻合，常規(guī)不放置鼻胃管，若行胸內(nèi)吻合，選擇性放置鼻胃管，在術后冰鹽水清洗進行胃腸減壓，如無明顯積血則早期拔除鼻胃管。引流管的放置方面，我們在食管癌術后常規(guī)放置胸腹腔及縱隔引流管，防止肺不張，觀察出血、肺漏氣及乳糜胸，并在發(fā)生吻合口瘺時沖洗引流。如無明顯胸腹腔出血，早期拔除胸腹腔引流管，但食管床的縱隔引流管，我們在患者飲水進食無異常后拔除。我們對尿管留置的觀念也在改變，術后留置尿管的目的是預防麻醉后尿潴留，但也會影響患者術后早期下床活動，增加感染風險。我們的經(jīng)驗是，預期手術時間在2h內(nèi)不插尿管，術后第1天拔除尿管(既往前列腺病史、排尿困難除外)。

3 術后管理

3.1 術后營養(yǎng)支持及早期進食

李印教授為代表提出的“免管免禁”理念顛覆了傳統(tǒng)觀念，證明了食管癌術后第1天經(jīng)口進食是安全的，不增加術后吻合口瘺的發(fā)生率，減輕圍術期應激，加快術后康復[14-17]。但國內(nèi)多數(shù)單位出于對胃食管吻合口安全性的考慮，對術后早期進食流食較為謹慎，仍采取禁食水5-7天，嚴格胃腸外營養(yǎng)，上消化道造影無吻合口瘺后開始飲水進食，并根據(jù)胃腸耐受量適量增加，少食多餐，軟質(zhì)流食為主，逐漸過渡。對于出院時仍存在營養(yǎng)不良，建議院外持續(xù)口服營養(yǎng)制劑。

3.2 術后鎮(zhèn)痛及早期下床活動

術后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心環(huán)節(jié)，可減少心肺并發(fā)癥，加快術后早期下床活動，減輕圍術期應激[18]。國內(nèi)外的共識是提倡多模式鎮(zhèn)痛，我們的經(jīng)驗是術前口服NSAIDs藥物預防性鎮(zhèn)痛，麻醉誘導后進行肋間神經(jīng)阻滯，切口應用羅哌卡因浸潤麻醉，術后NSAIDs藥物聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛泵，可取得比較滿意的鎮(zhèn)痛效果，這是促使患者早期下床活動及有效咳嗽咳痰的重要保障。早期下床活動的益處顯而易見：減小下肢靜脈血栓形成、肺部并發(fā)癥的風險，促進胃腸道功能恢復及手術切口愈合等。

3.3 出院標準及術后隨訪

我們對于無需液體治療、可進食半流食、口服NSAUDs藥物止痛效果好、切口愈合良好及自由活動患者，建議其早期出院。術后根據(jù)病理分期酌情放化療，指導切口護理，術后每3個月定期門診隨訪復查，必要時再入院。

綜上是我在帶教年輕醫(yī)師、研究生、實習醫(yī)師過程中，根據(jù)國內(nèi)外相關文獻及專家共識，總結的ERAS在食管癌根治術圍術期的一些體會。ERAS從提出至今已有20年，但在臨床應用中，還是一個新點和難點，和傳統(tǒng)觀念還有一些沖突。在臨床實踐和教學過程中，需結合臨床實際，啟發(fā)年輕醫(yī)師，加深他們對加速康復外科理論知識的理解，增強他們的感性認識，不能一味照搬ERAS各種理念和措施，還應該引導他們堅持綜合化、規(guī)范化及個體化原則，促進ERAS在食管癌圍術期管理的推廣應用。同時，也能促進年輕醫(yī)師在食管癌的手術治療過程中更快地成長。