朱江帆

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院減重代謝中心，上海 200072）

腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是目前開(kāi)展最廣泛的減重代謝手術(shù)方式。據(jù)美國(guó)減重與代謝外科學(xué)會(huì)的2018年資料，在所有減重代謝手術(shù)中，LSG占61.4%，位居首位[1]。國(guó)內(nèi)LSG開(kāi)展更普遍。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)LSG占全部減重代謝手術(shù)95%左右。然而LSG后復(fù)胖或伴有胃食管反流 （gastro-esophageal reflux disease，GERD）十分普遍。 Felsenreich 等[2]報(bào)道，LSG后10年內(nèi)33%因復(fù)胖或GERD需做修正手術(shù)。LSG后復(fù)胖的修正手術(shù)方式包括再次袖狀胃切除 （re-sleeve gastrectomy，ReSG）、單吻合口胃旁路（one anastomosis gastric bypass，OAGB）、 膽胰轉(zhuǎn)流/十二指腸轉(zhuǎn)位 （bilio-pancreatic diversion/duodenal switch，BPD/DS）、單吻合口十二指腸回腸轉(zhuǎn)位（single anastomosis duodeno-ileal switch，SADIS）及 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）。

LSG后復(fù)胖的可能原因

LSG后殘胃擴(kuò)張，限制食物攝入作用減弱，是其術(shù)后復(fù)胖的主要原因。殘胃擴(kuò)張分為原發(fā)性與繼發(fā)性擴(kuò)張。原發(fā)性擴(kuò)張是指初次手術(shù)時(shí)胃底游離不夠。其原因如下：①處于學(xué)習(xí)曲線(xiàn)初期，技術(shù)不熟練，胃底游離不夠；②超級(jí)肥胖，操作困難，左側(cè)膈肌腳顯露不佳；③過(guò)于追求“減孔”或“單孔”手術(shù)，操作困難，以至于胃底未完全游離，切除不夠。

繼發(fā)性擴(kuò)張系指殘胃均勻性擴(kuò)張，CT檢查殘胃容積＞250 mL。LSG后殘胃處于高壓狀態(tài)，是術(shù)后繼發(fā)性擴(kuò)張的基礎(chǔ)。由于初次LSG導(dǎo)致胃角切跡處狹窄，或使用較粗的矯正管，術(shù)后飲食習(xí)慣改變等，可導(dǎo)致殘胃均勻性擴(kuò)張[3]。

LSG后殘胃內(nèi)壓力明顯升高。Yehoshua等[3]研究切除胃與剩余胃的容積-壓力曲線(xiàn)改變。結(jié)果表明，切除部分胃容積在1 500 mL時(shí)，其壓力僅30 mmHg；然而殘留胃容積在200 mL時(shí)，壓力已達(dá)60 mmHg。殘胃內(nèi)高壓導(dǎo)致其易于擴(kuò)張，容積增大，進(jìn)食量增多，導(dǎo)致LSG后復(fù)胖。Braghetto等[4]報(bào)道15例LSG后CT檢查殘胃容積測(cè)定資料。與LSG后3 d相比，術(shù)后24～36個(gè)月平均殘胃容積從（108±25） mL 增加到（250±85） mL。 然而這組病人并無(wú)復(fù)胖發(fā)生。提示LSG后隨著時(shí)間推移，殘胃會(huì)發(fā)生均勻性擴(kuò)張。因胃底未完全切除導(dǎo)致的原發(fā)性擴(kuò)張，是復(fù)胖的主要原因。

LSG后復(fù)胖的ReSG

在考慮ReSG前，首先應(yīng)行造影檢查。造影顯示胃底擴(kuò)張，是ReSG的主要指征。對(duì)于胃均勻擴(kuò)張者，如殘胃容積＞250 mL，則可考慮做ReSG。如殘胃擴(kuò)張＜250 mL，伴GERD者需行RYGB。如無(wú)GERD，可做 BPD/DS 或 SADIS[5]。 Nedelcu 等[5]一組1 753例LSG資料，其中61例行ReSG（3.48%）。該組病人初次 LSG時(shí)平均 BMI 46.20±1.37，術(shù)后39.40±1.32，體重下降不理想。行ReSG的原因?yàn)?8例（45.9%）體重下降不理想，29例（47.5%）復(fù)胖，4例有明顯GERD癥狀。42例屬于殘胃原發(fā)性擴(kuò)張，19例繼發(fā)性擴(kuò)張。38例CT檢查容量測(cè)定平均463.3 mL。初次手術(shù)后平均37.4個(gè)月行ReSG，術(shù)后隨訪(fǎng)（19.9±19.9）（12～72）個(gè)月，BMI下降到（29.2±29.8）（20.2～41.0），多余體重下降率 （percentage of excess weight loss，% EWL）升高至 62.7%±29.2%。提示ReSG對(duì)于LSG后復(fù)胖治療有顯著效果。

Rebibo等[6]對(duì)照研究比較15例初次 LSG與30例ReSG的臨床結(jié)果。兩組術(shù)后12個(gè)月%EWL分別為79.9%和63.8%，就體重減輕程度來(lái)說(shuō)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ReSG組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生2例胃漏。其原因?yàn)槲傅撞空尺B的分離，以及再手術(shù)胃壁增厚。該組資料表明ReSG作為L(zhǎng)SG術(shù)后復(fù)胖的修正手術(shù)是有效的。但需仔細(xì)游離，且胃切緣很好縫合，防止胃漏發(fā)生。

筆者自2012年6月至2018年3月，共完成504例LSG。7例因復(fù)胖或減重效果不滿(mǎn)意行ReSG。其中4例同時(shí)行空回腸側(cè)側(cè)吻合，3例行空回腸轉(zhuǎn)流。修正手術(shù)率1.4%。此7例均為處于學(xué)習(xí)曲線(xiàn)時(shí)期完成的減重手術(shù)。再手術(shù)前造影檢查均見(jiàn)殘胃，尤其是胃底部擴(kuò)張。初次手術(shù)前BMI 32.8±2.9，術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月時(shí)BMI為23.0±2.1，24個(gè)月時(shí) BMI升高到 27.6±2.1。ReSG后 12個(gè)月 BMI下降為22.3±2.1。表明ReSG能有效解決初次LSG后復(fù)胖問(wèn)題?？栈啬c吻合或空回腸轉(zhuǎn)流有可能增強(qiáng)再手術(shù)的減重效果[7]。

LSG后復(fù)胖修正為SADIS

LSG最初就作為過(guò)度肥胖、高風(fēng)險(xiǎn)病人減重的一期手術(shù)。待術(shù)后體重下降到一定程度后，再行諸如BPD/DS或SADIS等二期手術(shù)，使體重進(jìn)一步下降。因此，LSG后復(fù)胖或體重下降不滿(mǎn)意，在原先LSG基礎(chǔ)上行十二指腸回腸吻合是較理想的選擇。

Zaveri等[8]報(bào)道96例LSG后二期手術(shù)病人。其中一組為體重下降不足的二期手術(shù)，另一組為體重過(guò)度肥胖（BMI＞50）的計(jì)劃性二期手術(shù)。術(shù)后隨訪(fǎng)24個(gè)月，%EWL分別達(dá)到65.2%和66.5%。糖尿病緩解率達(dá)93.7%。表明LSG后體重下降不滿(mǎn)意時(shí)，加做十二指腸回腸吻合可獲得令人滿(mǎn)意的效果。

LSG后復(fù)胖選擇SADIS還是RYGB？Dijkhorst等[9]報(bào)道140例LSG后復(fù)胖修正手術(shù)病人。66例行 SADIS，74例修正為 RYGB。術(shù)后隨訪(fǎng) 24個(gè)月。行SADIS者總體重丟失（total body weight loss，TBWL）達(dá)26.4%，而RYGB組僅為6.9%。表明作為復(fù)胖病人的修正手術(shù)，SADIS減重效果顯著優(yōu)于RYGB。另有研究表明，LSG后復(fù)胖，修正為RYGB，隨訪(fǎng)2年，BMI僅下降2.5，減重效果非常有限。當(dāng)然，作為針對(duì)GERD的修正手術(shù)，RYGB有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)[10]。

筆者近期對(duì)3例LSG后復(fù)胖 （2例糖尿病復(fù)發(fā)）者行ReSG+十二指腸回腸吻合。術(shù)后3個(gè)月體重下降(19.5±2.7)kg，2例血糖均恢復(fù)正常。這種手術(shù)方式結(jié)合ReSG與十二指腸回腸吻合的作用。從短期效果來(lái)看，對(duì)于減輕體重和治療糖尿病復(fù)發(fā)，有非常顯著的效果。筆者將這種手術(shù)方式命名為RSGS（re-sleeve gastrectomy plus SADIS）。

LSG后復(fù)胖修正為OAGB

2002年，西班牙學(xué)者Carbajo等[11]提出單吻合口的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)。國(guó)際肥胖與代謝外科聯(lián)盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）聲明指出，OAGB 是IFSO認(rèn)可的減重代謝外科方式，具有治療減重與代謝疾病的理想效果[12]。

77例LSG后復(fù)胖行OAGB的研究表明，術(shù)后12、24個(gè)月，% EWL分別達(dá)80.2%和84.1%，并發(fā)癥發(fā)生率3.9%[13]。Poghosyan等[14]報(bào)道72例LSG修正為OAGB病人。根據(jù)膽胰支長(zhǎng)度分為150、200 cm兩組。隨訪(fǎng)5年，兩組均獲得很好的減重與代謝性疾病改善效果，BMI由43±7下降至35±1。兩組減重效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膽胰支200 cm組術(shù)后5%發(fā)生慢性腹瀉，而150 cm組無(wú)一例腹瀉。同SADIS相比，OAGB的問(wèn)題是胃竇部直接與空腸吻合，缺乏幽門(mén)，可能會(huì)發(fā)生吻合口潰瘍、傾倒綜合征或GERD。

LSG最初就是作為過(guò)度肥胖、高風(fēng)險(xiǎn)病人的一期手術(shù)。待病人體重下降到一定程度再行BPD/DS等二期手術(shù)。鑒于多數(shù)病人僅行LSG即能獲得良好的減重效果，故目前LSG已成為獨(dú)立的減重手術(shù)方式。故對(duì)于LSG后減重效果不滿(mǎn)意，或復(fù)胖者，再次行BPD/DS或SADIS手術(shù)，可看作其修正手術(shù)，也可看作二期手術(shù)。OAGB也是LSG后復(fù)胖可行、有效的修正手術(shù)方式。新近頒布的修正手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)指出，LSG后可采用的修正手術(shù)方式包括OAGB、BPD/DS和 SADIS[15]。 由于 RYGB作為 LSG后復(fù)胖的修正手術(shù)并未達(dá)到很好的減重效果，故此共識(shí)未將RYGB列入LSG失敗后的修正手術(shù)方式。但對(duì)于LSG后有明顯GERD、內(nèi)科治療效果不佳者，修正為RYGB是最好的選擇。