李小霞，歐陽蘊(yùn)盈，余婷，黃偉新，陳毅，楊海芳

吞咽是一個復(fù)雜的感覺-運(yùn)動活動，包括隨意和非隨意運(yùn)動，分別體現(xiàn)了皮層和腦干及外周神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能[1-2]。腦卒中是導(dǎo)致吞咽障礙的重要原因之一，其中腦干損傷導(dǎo)致的吞咽障礙因其誤吸風(fēng)險(xiǎn)高、嚴(yán)重程度高、所需康復(fù)時間長等獲得更多的關(guān)注。經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)近年來作為一種新型的非侵襲性腦刺激技術(shù)被廣泛運(yùn)用于腦卒中后吞咽功能康復(fù)中，有較好的臨床療效[3-5]，但作用機(jī)制尚不明確，同時將tDCS用于治療腦干后吞咽障礙的臨床研究國內(nèi)外報(bào)道較少。

腦干損傷導(dǎo)致的吞咽功能障礙表現(xiàn)為咽反射減弱或消失，吞咽啟動延遲，喉上抬啟動較慢，喉上抬幅度較差，環(huán)咽肌開放不完全或完全不開放，考慮存在感覺-運(yùn)動通路障礙的問題[6]。國外研究表明，通過靜息態(tài)功能磁共振技術(shù)和γ-氨基丁酸遞質(zhì)水平的監(jiān)測表明tDCS刺激感覺-運(yùn)動皮層能提高老年人感覺-運(yùn)動相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)的激活和更多的連接[7]。本研究選擇雙側(cè)大腦口咽部感覺皮層作為經(jīng)顱直流電陽性刺激部位，試圖了解中樞刺激與外周刺激結(jié)合治療腦干后吞咽障礙是否取得更好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月～2019年11月我科經(jīng)頭顱CT 和MRI明確診斷并伴有吞咽功能障礙的腦卒中患者47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)過頭顱CT或MRI確診，入院時為新發(fā)腦干卒中，病變部位主要為腦橋下段和延髓上段、符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；體檢可見咽反射減弱或者消失、懸雍垂偏斜；不伴同期發(fā)病的幕上腦卒中；意識清醒，生命體征穩(wěn)定的患者，能配合電視熒光透視檢查和高分辨率食管測壓檢查；病程在7d～6個月，年齡在45～80歲的患者；自愿參與研究，能配合吞咽評估與治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：具備經(jīng)顱直流電刺激治療禁忌癥的患者；患有嚴(yán)重心、腎等臟器功能障礙，生命體征不穩(wěn)定的患者；排除食管返流、食管憩室等胃腸疾病，以及上胃腸道手術(shù)等病史；其他原因?qū)е峦萄收系K及依從性差的患者。本研究經(jīng)過廣東省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者在治療前均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將47例患者分為觀察組23例和對照組24例，2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 方法 2組患者均進(jìn)行腦卒中基礎(chǔ)治療、吞咽康復(fù)訓(xùn)練和針刺治療。腦卒中基礎(chǔ)治療包括腦卒中的二級預(yù)防、并發(fā)癥的處理等。吞咽康復(fù)訓(xùn)練采用常規(guī)行為治療方案[8]，根據(jù)吞咽生理分期及吞咽各器官在吞咽過程中的作用及障礙表現(xiàn)進(jìn)行選擇。吞咽康復(fù)訓(xùn)練20 min/次，1次/d，每周治療5d，治療3周。針刺治療根據(jù)新世紀(jì)(第二版)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材[9]中對假性球麻痹的治療進(jìn)行取穴：(雙)風(fēng)池、(雙)翳風(fēng)、(雙)合谷、廉泉、金津、玉液、咽后壁、水溝、(雙)通里。操作方法：患者平躺位，局部皮膚消毒后，風(fēng)池、翳風(fēng)用2寸毫針針尖朝向喉結(jié)方向進(jìn)針約1寸；合谷用2寸毫針針尖直刺0.5～0.8寸；廉泉穴用3寸毫針針尖從前下斜向后上向舌根側(cè)方向45°斜刺，進(jìn)針約1寸；水溝用2寸毫針針尖向上斜刺約0.3～0.5寸；通里用2寸毫針針尖直刺0.2～0.5寸。金津、玉液穴用三棱針點(diǎn)刺放血，咽后壁用長針點(diǎn)刺，無需出血。上述穴位除金津、玉液、咽后壁外其他針刺穴位以局部有酸麻重脹為度，施以小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。治療時間為30 min/次，1次/d，5次/周，療程為3周。觀察組在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行tDCS治療，使用IS200型智能刺激器(四川)。刺激電極采用3cm×4cm等滲鹽水明膠海綿電極，陽性刺激部位選擇口咽部皮層感覺區(qū)域(按照國際腦電圖10-20標(biāo)準(zhǔn)定位法定位：左側(cè)口咽部皮層感覺區(qū)域在C3～T3中點(diǎn)向后1.0cm；右側(cè)口咽部皮層感覺區(qū)域在C4～T4中點(diǎn)向后1.0cm)，陰性刺激部位選擇對側(cè)肩部。直流電強(qiáng)度為1.4mA(即50μA/cm2)，20min/次，2次/d，第一次將陽極電極置于左側(cè)口咽部皮層感覺區(qū)域，第二次將陽極電極置于右側(cè)，兩次間隔至少1h以上，每周治療5d，治療3周。對照組給予假tDCS治療，假tDCS治療的電極位置同真tDCS治療，只是在最初30s內(nèi)給予tDCS刺激，隨后即停止電流，共持續(xù)20min，治療頻次與觀察組相同。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者治療前及治療后3周，分別進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(standardiezd swallowing assessment，SSA)、電視熒光透視檢查(the videofluoroscophic swallowing study，VFSS)及滲透-誤吸指數(shù)(penetration-aspiration scale，PAS)評估。SSA[10]：臨床階段主要是評估患者的意識水平、呼吸模式、唇、喉、軟腭、反射等功能；第一階段給予患者1湯匙水(5ml)觀察其是否有嗆咳、喘鳴等；第二階段指如果第一階段正常，那么給予患者60ml水，觀察其飲水過程中有無嗆咳等。記錄2組治療前后的臨床癥狀程度得分，得分越高，說明吞咽功能越差。VFSS[11]：采用日本東芝公司生產(chǎn)的日立胃腸機(jī)(型號為：TU-6000)進(jìn)行X線透視檢查，并同步進(jìn)行圖像的采集。檢查所需食物：2ml、5ml、10ml、粘度為60%W/V的稀鋇、糊狀食物及固體食物。其中可顯影的糊狀食物取60%稀鋇，加入適量增稠劑制作；可顯影的固體食物，用餅干夾上可顯影的糊狀食物即可。檢查過程中需要分別記錄2組治療前后VFSS口腔期、咽喉期和誤吸程度各項(xiàng)得分和總分。得分越高，說明吞咽功能越好。PAS[12]：在行VFSS檢查過程中觀察2組患者是否有滲透-誤吸情況并記錄。具體分級如下：1級：對比劑進(jìn)入氣道；2級：對比劑進(jìn)入氣道，潴留在聲帶以上，并被清除出氣道；3級：對比劑進(jìn)入氣道，潴留在聲帶以上，未被清除出氣道；4級：對比劑進(jìn)入氣道，附著在聲帶，并被清除出氣道；5級：對比劑進(jìn)入氣道，潴留在聲帶以上，未被清除出氣道；6級：對比劑進(jìn)入氣道，潴留在聲帶以下，可被清除出氣道；7級：對比劑進(jìn)入氣道，潴留在聲帶以下，用力也不能被清除出氣道；8級：對比劑進(jìn)入氣道，潴留在聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后SSA評分比較 治療前，2組SSA評分各階段及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周后，2組SSA評分各階段較組內(nèi)治療前的同一階段比較均明顯降低(均P<0.05)，且治療后總分較治療前明顯降低(P<0.05)，但組間各階段評分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 2組治療前后VFSS評分比較 治療前，2組VFSS評分口腔期、咽期、誤吸情況評分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周后，觀察組咽期、誤吸情況評分及總分較治療前及對照組均明顯提高(均P<0.05)，但口腔期評分較治療前及對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 2組治療前后PAS比較 治療前，2組PAS分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周后，觀察組PAS分級情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組治療前后PAS比較 例

3 討論

研究結(jié)果提示，2組患者SSA各階段評分及總分治療前后組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組與對照組在SSA評估方面無明顯差別。觀察組VFSS評分中咽期、誤吸情況、總分評估較治療前及對照組均有升高，2組患者治療后PAS分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療效果優(yōu)于對照組，提示tDCS刺激雙側(cè)皮層感覺區(qū)域治療腦干卒中后吞咽障礙的療效較對照組好。

腦卒中可以損傷吞咽過程的每一個階段，每個階段都可能會造成誤吸。但咽喉期因其涉及組織結(jié)構(gòu)和運(yùn)動程序的復(fù)雜性決定咽喉期成分的損傷是造成誤吸的最主要的原因。VFSS咽喉期主要評估的是喉生物動力學(xué)的問題，包括吞咽動作能否啟動、喉上提啟動速度和喉上抬幅度的異常程度，檢查中根據(jù)食物殘留和清除情況進(jìn)行判斷。VFSS誤吸情況的評估和PAS評分可以間接評估喉前庭關(guān)閉的時機(jī)和聲門上下的感覺情況，主要通過誤咽的時機(jī)和誤咽食物的清除程度來判斷。

從這三種評估方面的觀察指標(biāo)來看，其中喉上提速度增快，喉從開始上抬到完全關(guān)閉的時間就越短，誤吸的可能性就越小。張婧等[13]根據(jù)吞咽電視透視檢查后是否誤吸，將63例卒中后吞咽障礙患者分為誤吸組和非誤吸組，結(jié)果表明2組之間喉前庭關(guān)閉時間與喉上提速度之間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中喉上提速度減慢是導(dǎo)致誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

通過VFSS我們可以看到，咽喉期氣道保護(hù)主要通過喉復(fù)合體向上向前的運(yùn)動使喉前庭關(guān)閉、聲門閉合、以及會厭軟骨折返蓋住咽喉入口來實(shí)現(xiàn)。在對比劑到達(dá)咽部時，咽喉復(fù)合體必須完成上提并且充分上提才能防止對比劑進(jìn)入喉前庭。所以說在吞咽過程中避免誤吸的一個重要環(huán)節(jié)就是咽喉部對食物的“感知反應(yīng)”能力。眾所周知，刺激咽喉粘膜會產(chǎn)生感覺以及喉內(nèi)收肌收縮。有研究表明刺激咽喉粘膜的閾值與喉內(nèi)收肌收縮的閾值相關(guān)[14]。Jafari等[15]通過喉鏡觀察雙側(cè)喉上神經(jīng)被人為阻滯的健康志愿者的吞咽功能時發(fā)現(xiàn)被觀察者滲透和誤吸明顯增多，分析感覺的缺失可能導(dǎo)致喉部運(yùn)動神經(jīng)元驅(qū)動的減少，表明吞咽過程中咽喉期感覺反饋的重要性，但具體機(jī)理尚不清楚。Nathan等[16]通過臨床和電生理檢查表明感覺輸入在“運(yùn)動程序”、“輸入監(jiān)控”等運(yùn)動過程中起到一種反饋?zhàn)饔茫@些作用能使正在進(jìn)行的運(yùn)動進(jìn)一步協(xié)調(diào)和完善。

表2 2組患者治療前后SSA評分比較 分，

表3 2組治療前后VFSS評分比較 分，

本研究在VFSS咽喉期評分、誤吸情況評分和總分以及PAS評分治療前后的比較中，觀察組較對照組有顯著性差異，提示tDCS雙側(cè)口咽感覺皮層能更好的改善吞咽功能，可能是通過激活皮層-腦干吞咽通路提高了咽喉部感覺的輸入，使喉上提速度增快，誤吸減少。Chib等[17]通過功能性磁共振、磁共振波譜分析技術(shù)和行為分析表明，使用tDCS刺激前額葉腦區(qū)可能誘導(dǎo)功能連接密切的中腦功能的激活，為臨床運(yùn)用非侵襲性腦刺激技術(shù)治療遠(yuǎn)端/深部病變提供了一種可能。2組患者治療后SSA各階段評分及總分較治療前均有下降，提示2組治療均有一定療效，但2組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合吞咽功能評估的金標(biāo)準(zhǔn)VFSS的結(jié)果提示SSA能否作為腦干卒中后吞咽障礙治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還需要進(jìn)一步的研究，也可能由于樣本量太小影響統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，后面需要增加樣本量進(jìn)行更深入的研究。

本研究觀察組能明顯增快吞咽障礙患者的喉上提速度、減少誤吸，進(jìn)而改善患者吞咽嚴(yán)重程度，為tDCS治療吞咽功能障礙提供一條新的思路。由于目前國內(nèi)對于吞咽感覺功能的評估尚不成熟，未設(shè)置tDCS不同刺激位置和不同電流刺激強(qiáng)度作為對照，同時對于感覺刺激治療機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步完善。