徐祁新，鐘偉航

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院，廣東 廣州)

0 引言

隨著肝移植手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步、免疫抑制藥物的改良，肝移植已成為世界公認(rèn)的治療小兒終末期肝病唯一有效的方法。患兒術(shù)后5 年生存率超過80%[1]，但是小兒肝移植術(shù)后的患兒血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于成人肝移植，肝移植術(shù)后門靜脈狹窄(portal vein stenosis，PVS)仍然是嚴(yán)重影響兒童肝移植預(yù)后的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，兒童肝移植術(shù)后門靜脈狹窄發(fā)生率為2%-14%。PVS 可導(dǎo)致門靜脈高壓、靜脈曲張及消化道出血，甚至移植物功能衰竭等。血管介入治療是兒童肝移植術(shù)后 PVS 的首選治療方法[2]。筆者對(duì)5 例肝移植術(shù)后并發(fā)門靜脈狹窄的患兒臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)肝移植術(shù)后PVS 的原因分析及護(hù)理對(duì)策探討報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2013 年1 月至2019 年6 月完成的113 例兒童肝移植中共有5 例患兒在肝移植術(shù)后經(jīng)血管造影確診為門靜脈狹窄，立即予行血管腔內(nèi)介入治療。其中3 例患兒行球囊擴(kuò)張術(shù)，2 例患兒行支架置入術(shù)。

1.2 介入治療方法

一經(jīng)確診，需立即行介入下門靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療。術(shù)中重復(fù)擴(kuò)張血管狹窄處3-4 次，直至狹窄處切跡消失。完成后進(jìn)行新的壓力梯度測(cè)量，了解狹窄擴(kuò)張情況有無改善。如果狹窄兩端壓力梯度＜5mmHg，殘余狹窄＜30%則表示PTA 成功，術(shù)畢返病房。對(duì)于術(shù)中擴(kuò)張治療效果欠佳者以及經(jīng)多次擴(kuò)張治療后仍有復(fù)發(fā)者，予行門靜脈支架置入術(shù)。術(shù)后常規(guī)口服華法林抗凝治療至少2 年。

1.3 結(jié)果

5 例肝移植術(shù)后PVS 患兒行介入治療后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中2 例分別在術(shù)后185d 和198d 復(fù)發(fā)后再次行球囊擴(kuò)張術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)門靜脈血流情況均未見明顯異常，所有患者恢復(fù)良好出院。

2 臨床表現(xiàn)及原因分析

肝移植術(shù)后PVS 的臨床表現(xiàn)主要為移植物衰竭或門靜脈高壓等癥狀，大部分患兒臨床表現(xiàn)可無特異性，部分患兒表現(xiàn)為無明顯誘因的肝脾腫大、腹腔積液、胃腸道靜脈曲張及胃腸道出血等[3]。肝移植患兒術(shù)后發(fā)生PVS 的危險(xiǎn)因素包括肝移植受者的年齡＜1歲、體質(zhì)量＜7kg 且原發(fā)病為膽道閉鎖，術(shù)前存在門靜脈病變，供、受者門靜脈直徑不匹配，門靜脈吻合血管扭轉(zhuǎn)、紆曲，門靜脈吻合張力過大，反復(fù)膽管炎發(fā)作或葛西手術(shù)史，急或慢性排斥反應(yīng)等都會(huì)導(dǎo)致門靜脈狹窄[2-4]。

3 介入治療術(shù)后的護(hù)理對(duì)策

3.1 病情觀察

(1)密切觀察生命體征、肝功能指標(biāo)的變化；嚴(yán)重腹水的患兒可影響呼吸，注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度、呼吸的變化。(2)觀察腹圍、體重、腹水的變化，每日定標(biāo)尺定稱晨起空腹測(cè)量，測(cè)量時(shí)輔助患兒平躺于病床年齡較小患兒給予安撫奶嘴，待患兒平穩(wěn)呼吸后，用皮尺以肚臍為起點(diǎn)繞腹部1 周。首次測(cè)量時(shí)用黑色油性筆做好標(biāo)記以便下次在同一位置測(cè)量；準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)腹圍變化，評(píng)估腹脹程度。本組3 例明顯腹水的患兒介入治療術(shù)后腹圍均明顯縮小。(3)準(zhǔn)確記錄24h 出入量，特別是尿量。使用尿不濕的寶寶指導(dǎo)患兒家屬使用同牌子同碼數(shù)尿片，病房準(zhǔn)備固定的精密電子秤計(jì)算尿量。(4)皮膚護(hù)理，對(duì)于腹水嚴(yán)重的患兒適當(dāng)增加翻身次數(shù)及注意動(dòng)作輕柔；每班檢查骶尾部皮膚，必要時(shí)可用美皮康預(yù)防壓瘡。長時(shí)間使用紙尿褲可能會(huì)導(dǎo)致肛周皮膚潮紅進(jìn)而導(dǎo)致皮膚損傷增加患兒痛苦。本組2 例穿紙尿褲的患兒介入術(shù)后返病房時(shí)出現(xiàn)肛周皮膚潮紅，所以患兒返病房后護(hù)士應(yīng)檢查肛周皮膚是否潮紅并協(xié)助清潔更換新的紙尿褲。(5)腹腔引流管的護(hù)理教會(huì)患兒家屬妥善固定引流管的方法，注意管道勿折疊，扭曲，牽拉，受壓。進(jìn)行引流袋更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流管口敷料滲液及時(shí)更換避免感染。每班觀察引流液的量，性質(zhì)，顏色，并記錄。本組3 例患兒因嚴(yán)重腹水留置腹腔引流管，介入血管內(nèi)治療術(shù)后腹腔引流液均較前減少，術(shù)后1 周拔除引流管。

3.2 穿刺點(diǎn)的護(hù)理

(1)穿刺點(diǎn)的觀察每班觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、出血，敷料有無滲血。(2)預(yù)防感染因患兒肝移植后長期口服抗排斥藥，免疫功能低下容易發(fā)生感染[5]，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防穿刺位感染。經(jīng)頸靜脈入路介入治療的患兒，深靜脈管道拔除后，予壓迫止血，穿刺點(diǎn)用無菌紗布與3M 透明敷料粘貼，敷料有滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

3.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

血管腔內(nèi)治療兒童肝移植術(shù)后PVS 的并發(fā)癥發(fā)生率較低，多為經(jīng)皮肝穿刺引起的肝臟出血、血腫、氣胸、血胸及球囊擴(kuò)張或支架植入后引起的門靜脈血栓等[3、6-7]。所以術(shù)后嚴(yán)密觀察患兒生命體征及精神的變化，如發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧不止，血壓偏低和心率值異常，腹圍較前增大，腹水較前增多，大便顏色異常等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.4 疼痛的護(hù)理

術(shù)后第1 天腹部可能有輕微疼痛。由于金屬支架是可膨式，釋放后可持續(xù)膨脹，對(duì)狹窄門靜脈的支撐作用可造成對(duì)血管壁一定壓力導(dǎo)致疼痛[8]，一般疼痛24h 可緩解?；純嚎赡軙?huì)因?yàn)樘弁炊摁[不止，護(hù)士應(yīng)和家屬做好解釋工作，緩解患兒家屬的焦慮。年齡較小的患兒可給予安撫奶嘴。

3.5 用藥的護(hù)理

介入治療后常規(guī)給予肝素靜脈泵入2～3 天及口服華法林鈉片抗凝治療?？鼓委熥钪饕娘L(fēng)險(xiǎn)是出血所以用藥期間注意患兒有無牙齦出血及皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑[9]。特別是術(shù)后常規(guī)口服華法林抗凝治療至少2 年，術(shù)后嚴(yán)密觀察凝血時(shí)間及大便情況，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥。

3.6 飲食指導(dǎo)

介入治療后24h 內(nèi)禁食有渣，油膩的食物，由于患兒服用抗凝藥物應(yīng)指導(dǎo)勿進(jìn)食粗糙堅(jiān)硬過熱的食物，少量多次飲水，奶粉喂養(yǎng)患兒予定時(shí)定量喂養(yǎng)，防止因一次大量進(jìn)水、進(jìn)食而增加不良刺激，保持大便通暢，防止誘發(fā)出血。

3.7 延續(xù)性護(hù)理

連續(xù)性護(hù)理是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)[10]。由于介入內(nèi)血管治療小兒門靜脈狹窄容易再復(fù)發(fā)，所以要定期復(fù)查彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)門靜脈血流情況。出院時(shí)應(yīng)和家長強(qiáng)調(diào)按時(shí)復(fù)診，正確服用抗凝藥物及免疫抑制劑的重要性，如發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)不明原因的哭鬧、食欲減退、腹圍增大、黃疸、大便顏色異常等應(yīng)及時(shí)聯(lián)系主管教授。每月進(jìn)行電話、微信隨訪，每個(gè)季度開展一次患教會(huì)，建立小兒“新肝寶貝”微信群，邀請(qǐng)患兒家長加入，讓寶媽們及時(shí)和醫(yī)生護(hù)士反饋患兒情況，提高兒童肝移植護(hù)理服務(wù)滿意度。

綜上所述，血管介入治療是兒童肝移植術(shù)后PVS 的首選治療方法，具有安全性，可行性，微創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)。做好細(xì)致的病情觀察，合理的飲食指導(dǎo)、加強(qiáng)用藥護(hù)理及做好并發(fā)癥的觀察、穿刺口的護(hù)理、重視患兒出院后的延續(xù)性護(hù)理對(duì)提高兒童肝移植術(shù)后門靜脈狹窄治療成功率、減少介入治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的康復(fù)至關(guān)重要。