謝曼

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科，江蘇 南京)

0 引言

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(TAVI)是近年來興起的一種微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相比，TAVI 手術(shù)成功率96.9%[1]，是高齡、高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的快捷有效的治療手段。很大程度上減輕了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷，降低患者全因死亡率(TAVI 為3.4%，外科主動(dòng)瓣置換術(shù)為6.5%[2])，值得注意的是，目前為止TAVI 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高。包括瓣周漏、局部血管并發(fā)癥、瓣環(huán)破裂、傳導(dǎo)阻滯、術(shù)后低心排、腦卒中、急性腎損傷、術(shù)后感染等。血管并發(fā)癥最常見(約占10%)，其次為傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常(約占9%)，急性腦卒中約占3%[3]，瓣環(huán)破裂比較罕見，但它是所有并發(fā)癥中最兇險(xiǎn)的，一旦發(fā)生死亡率極高。因此TAVI 手術(shù)患者需要密切監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 血管并發(fā)癥及護(hù)理

1.1 出血、血腫

是TAVI 手術(shù)最常出現(xiàn)的血管并發(fā)癥[4]。

1.1.1 護(hù)理

(1)手術(shù)當(dāng)中巡回護(hù)士要嚴(yán)密監(jiān)測穿刺部位是否出血，血管牽引帶松緊程度和部位，關(guān)注穿刺處周圍組織是否出現(xiàn)血腫。發(fā)現(xiàn)出血，要馬上匯報(bào)醫(yī)生找出原因立即處理；發(fā)現(xiàn)血腫，要查看血腫大小、張力，同時(shí)標(biāo)記好血腫范圍，以有助于監(jiān)測出血情況；大的血腫可能會(huì)伴有心率增快或血壓下降，要注意觀察[5]。(2)術(shù)后要求患者平躺，穿刺點(diǎn)用彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫6h，同時(shí)穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12h，絕對臥床24h。期間關(guān)注手術(shù)穿刺處是否滲血，血腫及皮下出血，監(jiān)測有無足背動(dòng)脈搏動(dòng)。一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行壓迫止血、再次加壓包扎。有研究[6]表明：精神緊張是血管迷走神經(jīng)反射的誘因。我們在壓迫時(shí)，要和患者溝通，轉(zhuǎn)移患者注意力以降低或消除緊張。按壓的力度要適中，可以有效避免發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射。

1.2 腹膜后血腫

較少見，發(fā)生率為0.12%～0.9%[7]，在血管并發(fā)癥中是比較嚴(yán)重的。此并發(fā)癥起病緩慢，臨床癥狀隱匿。

護(hù)理：(1)術(shù)前，手術(shù)者要仔細(xì)復(fù)核手術(shù)部位，同時(shí)在預(yù)定的穿刺部位進(jìn)行標(biāo)記，這樣可以保證醫(yī)生手術(shù)時(shí)精準(zhǔn)穿刺。(2)術(shù)中巡回護(hù)士密切關(guān)注患者血壓變化，特別注意有創(chuàng)血壓的換能器要與心臟在同一水平位置，低于心臟水平則高于真實(shí)血壓，相反則低于真實(shí)血壓，必要時(shí)對有創(chuàng)血壓重新校零[8]。

2 術(shù)后低心排及護(hù)理

對于主動(dòng)脈瓣病變的心臟，其順應(yīng)性差，從而心室更容易發(fā)生心肌缺血，而在TAVI 植入過程中的麻醉、快速起搏、容量改變和無心排時(shí)都有可能會(huì)造成術(shù)后低心排。

護(hù)理：(1)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)改變，關(guān)注患者血壓、心率、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌頓壓、肺動(dòng)脈壓、外周循環(huán)阻力、心輸出量等。當(dāng)收縮壓小于90mmHg 時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈泵入多巴胺以提高心肌收縮力、改善心功能。當(dāng)外周阻力過高，遵醫(yī)囑靜脈泵入硝酸甘油以擴(kuò)張血管，降低心臟后負(fù)荷。(2)術(shù)后早期快速補(bǔ)液擴(kuò)容可以有效糾正低心排，術(shù)后3h 之內(nèi)平均輸注液體量為800mL/h，補(bǔ)液的原則是先膠體后晶體，之后依據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果、尿量、末梢循環(huán)情況進(jìn)行補(bǔ)液。補(bǔ)液時(shí)，密切關(guān)注患者尿量、心率的情況，適時(shí)調(diào)整輸液速度和輸液量。(3)術(shù)后注意患者保暖，保持中心體溫在36～37oC，以減少心肌耗氧量，提高外周組織灌注，降低乳酸產(chǎn)生[9]。

3 瓣周漏及護(hù)理

基本上所有的患者都會(huì)發(fā)生不同程度的瓣周漏，但大多數(shù)為輕度的返流而且不會(huì)隨著時(shí)間的延長惡化[10]。術(shù)后瓣周漏的程度與主動(dòng)脈瓣瓣膜的鈣化嚴(yán)重程度相關(guān)[11]，放置的瓣膜尺寸過小也會(huì)發(fā)生瓣周漏[12]。

護(hù)理：(1)術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)情況，如果短時(shí)間發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變或心力衰竭較前加重都可能提示有瓣周漏，要立即做床邊心超。情況嚴(yán)重者，立即做好手術(shù)準(zhǔn)備。(2)術(shù)后監(jiān)測瓣膜工作情況及反流情況。術(shù)后早期每日行床邊心超，評估術(shù)后患者心功能，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的程度[13]。術(shù)后心率、血壓突然變化要立刻匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。聽診心音，觀察有無心包積液。(3)關(guān)注患者主訴，出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀時(shí)立即復(fù)查心肌酶譜，做床邊心電圖。

4 傳導(dǎo)阻滯及護(hù)理

傳導(dǎo)阻滯是TAVI 術(shù)后最常見的并發(fā)癥，人工瓣膜對左心室流出道和室間隔心內(nèi)膜下傳導(dǎo)機(jī)械壓迫是其常見原因[14]。

護(hù)理：(1)術(shù)后密切觀察患者心率、心律。心率控制在60～80次/min，發(fā)現(xiàn)異常立即做床邊心電圖。關(guān)注臨時(shí)起搏器的工作情況，記錄起搏參數(shù)[15]，觀察導(dǎo)線刻度，做好導(dǎo)線固定。(2)告知患者勿劇烈活動(dòng)頭部，以防止臨時(shí)起搏器導(dǎo)線滑脫。對已發(fā)生不可逆的III 度房室傳導(dǎo)阻滯患者，盡早安裝永久起搏器[16]。

5 腦卒中及護(hù)理

大部分為操作時(shí)損傷主動(dòng)脈內(nèi)膜，斑塊脫落所致[17]。

護(hù)理：(1)護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的神志情況，評估其意識(shí)狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)有無神經(jīng)系統(tǒng)損害。(2)若出現(xiàn)神志改變、意識(shí)模糊，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予甘露醇靜脈滴注，必要時(shí)行頭顱CT，及早處理，最大可能減少梗死范圍。

6 急性腎損傷及護(hù)理

TAVI 術(shù)中造影劑用量大，加之患者多為高齡，有些術(shù)前就有腎功能損害，更易造成術(shù)后急性腎損傷。

護(hù)理：(1)術(shù)后維持正常血壓，保證腎動(dòng)脈灌注，根據(jù)尿量、尿比重調(diào)整補(bǔ)液量，補(bǔ)液以晶體為主，通過水化療法降低造影劑對腎臟的損害。(2)術(shù)后關(guān)注患者腎功能指標(biāo)，觀察血肌酐及尿素氮情況，有異常及時(shí)告知醫(yī)生處理。(3)留置尿管，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)每小時(shí)尿量，注意尿液顏色和性質(zhì)。

7 術(shù)后感染及護(hù)理

TAVI 因穿刺部位多，各種有創(chuàng)設(shè)備儀器的使用，患者自身也存在如高齡基礎(chǔ)疾病多等因素，故感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[18]。

護(hù)理：(1)各種侵入性操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。(2)術(shù)后持續(xù)氧氣吸入，觀察呼吸頻率及Sp02 情況。(3)加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防肺部感染。(4)根據(jù)醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)使用抗生素，關(guān)注患者血常規(guī)情況，白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。(5)術(shù)后三天連續(xù)每日4 次監(jiān)測患者體溫，出現(xiàn)發(fā)熱及時(shí)降溫處理。

8 總結(jié)

TAVI 是嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄同時(shí)為高齡、高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者的快捷有效的治療手段，在我國仍處在起步階段。患者自身也存在如高齡基礎(chǔ)疾病多等因素，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)相對較多，及時(shí)識(shí)別和處理術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥并至關(guān)重要，術(shù)后相關(guān)的護(hù)理和觀察也會(huì)在實(shí)踐中不斷積累與完善。