賓松濤，胡曉琴，何文姬,2*，張霞

(1.昆明市兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南 昆明；2.云南省兒童重大疾病重點實驗室，云南 昆明)

1 定義

1.1 疑似病例

1.1.1 流行病學史

(1)發(fā)病前2 周內(nèi)在武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史。

(2)發(fā)病前2 周內(nèi)曾接觸過來自武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者。

(3)發(fā)病前2 周內(nèi)與已確診或疑似COVID-19 病例有密切接觸史。

(4)有聚集發(fā)?。撼嘶純和?，周圍還有其他發(fā)熱或呼吸道癥狀患者，其中有疑似或確診COVID-19 病例。

(5)孕母有疑似或確診COVID-19 的新生兒。

(6)到過2 周內(nèi)診斷出COVID-19 的急診/門診或病房，且未進行有效防護[5]。

1.1.2 臨床表現(xiàn)

(1)發(fā)熱、乏力、干咳，部分患兒可以無發(fā)熱或低熱。

(2)上述影像學表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為能更清晰顯示肺部病變。表現(xiàn)為肺外側(cè)帶磨玻璃影為特點，也可表現(xiàn)斑片狀高密度影，或?qū)嵶冇芭c磨玻璃影共存，呈斑片狀致密影夾雜周圍磨玻璃影改變。少數(shù)呈類支氣管肺炎改變，表現(xiàn)為肺葉內(nèi)散在點狀或斑片狀密度不均高密度影，下葉病灶常較上葉重，肺外后帶較肺尖部、中央?yún)^(qū)多見。重型患兒可有雙肺多發(fā)肺葉病灶[6,7]。

(3)發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細胞計數(shù)減少。

滿足任何一條流行病學史，且符合任何2 條臨床表現(xiàn)；無流行病學史，滿足3 條臨床表現(xiàn)。

1.2 確診病例

疑似病例，具備以下病原學證據(jù)之一者：

1.2.1 鼻咽拭子、痰液、糞便或血液等標本實時熒光PCR 檢測SARS-CoV-2 核酸陽性；

1.2.2 上述標本病毒基因測序與已知的 SARS-CoV-2 高度同源；

1.2.3 上述標本分離培養(yǎng)到 SARS-CoV-2 顆粒。

提示具有流行病學依據(jù)的疑似病例，即使鼻咽拭子實時熒光PCR 檢測 SARS-CoV-2 核酸陰性也不宜輕易排除診斷，應(yīng)增加下呼吸道標本或多次重復上呼吸道標本核酸檢測。

2 疑似病例管理流程

2.1 預(yù)檢分診預(yù)檢分診人員進行二級防護

醫(yī)用防護服、醫(yī)用防護口罩、防護眼罩/面罩、醫(yī)用乳膠手套、防護鞋、工作帽。所有進入醫(yī)院患兒及陪同家長均需預(yù)檢分診，患者以家庭為單位，需間隔1.5 米以上。

2.2 發(fā)熱門診醫(yī)護人員均進行二級防護

在發(fā)熱門診實行一室一診制，候診患者以家庭為單位，需間隔1.5 米以上。就診過程中懷疑為疑似病例時，經(jīng)院內(nèi)專家組認定后啟動疑似病例流程，收治隔離病房。

2.3 急診科 醫(yī)護人員均進行二級防護

重癥、危重癥患兒來院時，在急診預(yù)檢分診護士護送下進入急診區(qū)，先在防護條件下隔離患兒及陪同家長并實施必要的急救措施，同時詢問流行病學史，就診過程中懷疑為疑似病例時，經(jīng)院內(nèi)專家組認定后啟動急診疑似病例流程：收治隔離病區(qū)的單間重癥病房。

2.4 隔離病房[8]為單間病房

醫(yī)生、護士及保潔人員均實行三級防護：穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、防護面罩或全面型呼吸防護器或正壓式頭套、防護服外加一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。隔離病房為單間病房，收治疑似病例，實行一患一陪制，其陪護人員為固定人員。放射科提供專用通道及固定一間CT 室為疑似病例檢查用。疑似病例行胸部CT 檢查前，先由醫(yī)護人員電話通知CT 室，并告知患兒的基本信息以及是否需要鎮(zhèn)靜，CT 室確認后決定是否通知麻醉醫(yī)生，醫(yī)技人員及麻醉醫(yī)生按要求做好三級防護后通知預(yù)約的醫(yī)護人員護送患兒走專用通道進行胸部CT 檢查，護送人員也需要按要求做好防護，檢查后由專門人員對患兒經(jīng)過的通道及CT 室進行消毒。盡快采集鼻咽拭子進行核酸檢測，第一天呈陰性，第二天進行第二次鼻咽拭子核酸檢測。如果核酸檢測結(jié)果提示陽性，按傳染病轉(zhuǎn)運流程轉(zhuǎn)到定點醫(yī)院治療。疑似病例中提示具有流行病學依據(jù)的病例，即使鼻咽拭子實時熒光 PCR 檢測 SARS-CoV-2 核酸陰性也不宜輕易排除診斷，增加糞便、血液、下呼吸道標本或多次重復上呼吸道標本核酸檢測，增加病毒基因測序及分離培養(yǎng)。疑似病例處理檢測SARS-CoV-2核酸，還需要檢測其他病原體，包括其他病毒、細菌、非典型病原體。若SARS-CoV-2 核酸經(jīng)多種方法多次檢測仍為陰性的患兒視病情輕重現(xiàn)在居家隔離2 周，口服藥物治療或者繼續(xù)住院按其他病原體的肺炎診療。居家隔離的患兒在隔離期間如有癥狀加重，到定點醫(yī)院發(fā)熱門診就診；繼續(xù)住院治療肺炎的患兒后期如有必要動態(tài)檢查多部位標本的SARS-CoV-2 核酸，如發(fā)現(xiàn)有陽性結(jié)果，送定點醫(yī)院治療。

3 治療

治療方案按照兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019)年版[9]。

3.1 治療原則

病原體治療為主，對癥和支持治療為輔。住院期間動態(tài)檢查淋巴細胞計數(shù)及百分比。

3.2 一般資料

臥床休息，對癥支持治療；維持水、電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境平衡；檢測生命體征。

3.3 霧化治療

α1b 干擾素霧化治療，每日2 次。

3.4 肺功能檢查

不安排肺功能檢查。

支氣管鏡診療[10]：符合以下緊急適應(yīng)證的患兒需要嚴格甄別及分級防護下才行支氣管鏡診療術(shù)[6]：①嚴重氣道梗阻需行支氣管鏡檢查明確病因及介入治療解除梗阻，如喉鳴伴呼吸困難、疑喉軟化、喉璞、異物、占位性(血管瘤、囊腫、腫瘤等)疾病、中心氣道狹窄或軟化、管內(nèi)占位或外壓、氣管食管瘺等；②疑氣管支氣管異物者；③重癥肺炎經(jīng)積極抗感染治療效果欠佳，高熱不退和(或)胸部影像學檢查無改善或進行性加重，需要支氣管鏡到達病變部位采集標本進行病原學診斷和介入治療者；④疑廣泛性塑型性支氣管炎者；⑤大咯血的病因診斷及搶救；⑥撤離呼吸機困難需明確病因者；⑦胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂者；⑧氣道燒灼傷需急診探查者；⑨非固體物質(zhì)吸入，如溺油、溺糞等；⑩急診心胸外科圍手術(shù)期患兒的氣道評估和管理；困難氣道需引導氣管插管者。

3.5 重癥、危重癥病例

3.5.1 治療原則

強調(diào)有效的氧療后呼吸支持，重視基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥及繼發(fā)感染，重要器官的功能支持。

3.5.2 呼吸支持

根據(jù)患患兒呼吸困難的程度以及低氧血癥的緩解程度，及時調(diào)整呼吸支持的方法，包括鼻導管、面罩吸氧、高流量鼻導管吸氧、無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣，在有創(chuàng)機械通氣中警惕呼吸機相關(guān)肺損傷，在人機不合拍時需要鎮(zhèn)靜劑肌松。

3.5.3 循環(huán)支持

休克患兒進行充分液體復蘇，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，同時進行血流動力學監(jiān)測。

3.5.4 每日復查血常規(guī)，動態(tài)檢查淋巴細胞計數(shù)及百分比。

3.5.5 床旁胸片動態(tài)觀察肺部病變的變化情況。

3.5.6 糖皮質(zhì)激素治療

影像學進展迅速、機體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)(3-5 日)使用糖皮質(zhì)激素，劑量不超過相當于甲潑尼龍1-2mg/kg/日。

3.6 抗病毒治療

影像學呈病毒性肺炎改變時，病原學檢查未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果且淋巴細胞計數(shù)呈進行性下降時，可酌情考慮使用洛匹那韋/利托那韋，用法用量為：14d 至6 個月的嬰幼兒，推薦劑量為每次16/4mg/kg 或300/75mg/m2，每日兩次；6 個月至18 歲兒童，推薦劑量為每次230/57.5mg/m2，每日兩次，但不能超過成人推薦劑量(每次400/100mg，每日兩次)

4 出院標準[4]

4.1 體溫恢復正常3 天以上；

4.2 呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；

4.3 肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善。

5 出院后注意事項

出院后仍需要加強患兒、陪同家長與其他家庭成員的防護，保持室內(nèi)通風，建議應(yīng)繼續(xù)進行在家14 天自我健康狀況監(jiān)測，佩戴口罩。

考慮到SARS-CoV-2 的檢測仍有局限性，對于臨床高度疑似的COVID-19 病例，需要做嚴格的隔離觀察并給予有效的治療。后期回顧社區(qū)后開展疑似病例的甄別和管理優(yōu)化，為社區(qū)的防控提供新的依據(jù)[5]。目前新冠病毒特異性血清抗體(IgM 和IgG)檢測方法已經(jīng)上市[11]，尚未用于臨床，此方法既可以彌補核酸檢測的不足，提高新冠病毒感染的確診率，又可以避免采集鼻咽拭子標本所冒被感染的風險，采集血液標本簡便而安全。希望盡快用于臨床?？傊?，規(guī)范疑似病例的管理可最大程度減少漏診，對防控工作極為有利。