賴久幻，章雯

(1.南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點實驗室，江蘇 南京；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科，江蘇 南京；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院第四門診部，江蘇 南京)

0 引言

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)具有傳染性強，人群普遍易感[1]的特點，自2019 年12 月以來，在我國，尤其是湖北省有著較大范圍地傳播，由于口腔操作的特殊性，診療過程中會產(chǎn)生水霧、飛沫、氣溶膠等，在診室內(nèi)擴散范圍較大；如有潛伏期感染患者或隱性感染患者在不知情的情況下就診，會給操作者和其他患者帶來極高的傳染風(fēng)險，從而導(dǎo)致疫情蔓延。由于該疾病有一定的病死率，且目前尚無特效治療藥物應(yīng)對，因此加強醫(yī)院感染防控有效切斷疫情傳播途徑，保障醫(yī)患健康安全，對控制疫情發(fā)展十分重要[2]。針對上述問題，本文詳細闡述了口腔診療過程中存在的感染風(fēng)險及防控措施以供臨床參考。

1 口腔科在臨床診療過程中具有的風(fēng)險

(1)預(yù)檢分診環(huán)節(jié)。在傳染病爆發(fā)、流行時期，口腔醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置預(yù)檢分診處，對于疑似患者進行分流和確認，這個環(huán)節(jié)如防護不足，有可能導(dǎo)致接診人員被感染[3]。

(2)候診區(qū)域?？谇会t(yī)院門診患者病源復(fù)雜，人員密集，患者及家屬集中等候，空氣流通性差，是病源擴散傳播的高危區(qū)域。

(3)門診初診檢查環(huán)節(jié)。初診檢查時，如有潛伏期感染患者或隱性感染患者在不知情的情況下就診，在口腔檢查的過程中存在著無法避免的暴露風(fēng)險，醫(yī)護需要與患者近距離接觸，可給操作者和診室內(nèi)其他患者帶來極高的傳染風(fēng)險，高頻接觸的臨床操作臺表面如果沒有及時得到規(guī)范的消毒處理，將導(dǎo)致直接或間接接觸傳播。

(4)口腔超聲、手術(shù)治療環(huán)節(jié)?？谇婚T診的治療環(huán)境特殊，常為多張椅位集中于同一診室內(nèi)，存在空氣不流通的情況，若對潛伏期患者進行超聲潔牙、高速渦輪機去腐、開髓、備冠等操作，產(chǎn)生的氣溶膠能瞬間散播到空氣中，可在空氣中漂浮數(shù)小時，直至沉降于物體表面或進入呼吸道，對正常就診的人群帶來安全隱患，極易導(dǎo)致疫情爆炸式蔓延。

2 口腔診療中的防控措施

以上不同環(huán)節(jié)的風(fēng)險在不同的傳染性疾病情況下，其風(fēng)險程度也是不同的，常規(guī)情況下，口腔醫(yī)院提倡的是標準防護，而在傳染性疾病爆發(fā)流行時，則需要加強特殊防護，現(xiàn)本院應(yīng)急管理措施如下：

(1)號源管理

從門診恢復(fù)開放之日起，除口腔急診外一律取消現(xiàn)場掛號。初診號全面實行網(wǎng)絡(luò)、電話等形式的預(yù)約掛號。復(fù)診號仍由醫(yī)生在接診時，預(yù)約下次復(fù)診時間；

患者就診時需攜帶有效身份證件(身份證、軍官證、護照、戶口本等)；開診前積留的復(fù)診患者通過醫(yī)生工作站提前預(yù)約，合理安排初復(fù)診時間，避免人員大量聚集。

(2)門診預(yù)檢分診

落實三級預(yù)檢分診制度，第一級預(yù)檢分診：在門診大廳入口處設(shè)立預(yù)檢分診處，對來院人員進行體溫檢測、流行病學(xué)登記、出示蘇康碼和近期出行軌跡。進入醫(yī)院的患者及家屬一律要求正確、全程佩戴口罩(無氣閥)并保持手衛(wèi)生；第二級預(yù)檢分診：導(dǎo)醫(yī)臺進行第二次流行病學(xué)史詢問及體溫測量；第三級預(yù)檢分診：接診醫(yī)師接診后，第三次對患者進行流行病學(xué)史詢問及確認。

對發(fā)熱患者，引導(dǎo)其到具備發(fā)熱門診的醫(yī)療機構(gòu)就診；有流行病學(xué)史但無癥狀者建議先自行隔離14 天后再來就診。若出現(xiàn)可疑癥狀(包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛、胸悶、呼吸困難、乏力、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎、肌肉酸痛等)，根據(jù)病情及時就診，并向就診醫(yī)師告知過去2 周內(nèi)的活動史[4]。

預(yù)檢分診工作人員應(yīng)穿戴好個人防護用品，問診時與患者應(yīng)保持適當距離(＞1 米)以減少傳染風(fēng)險。所有預(yù)檢分診處必須配備速干手消毒劑，每次接觸患者后應(yīng)立即進行手衛(wèi)生。

保持診區(qū)秩序井然。門診樓內(nèi)增加各類路標，減少患者停留，盡快到達各個診室。使用臨時警戒帶隔離患者之間的距離(＞1 米)，落實一患一診室，并加強診區(qū)人員活動管理，非就診需要盡量避免診區(qū)間穿行。

(3)醫(yī)護人員管理

提高醫(yī)護人員對新型冠狀病毒肺炎的認識，開展全員線上培訓(xùn)，要求熟練掌握疫情防控知識，并考核合格。掌握員工身體、心理情況、軌跡動態(tài)，每日上報，實時監(jiān)管，對于異常情況者暫不安排上崗，并及時進行人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，科學(xué)調(diào)試心理，消除恐慌，理性應(yīng)對，監(jiān)督隔離。

醫(yī)院內(nèi)部有員工專門通道、電梯，上下班需做好個人防護工作，工作期間不相互串崗。做好洗手、手消毒及隨時攜帶物品(手機、電腦等)消毒后，穿清潔衣服才可進入值班室。每天醫(yī)護人員及時更換門把手上的避污膜[5]。

工作期間正確佩戴好一次性外科口罩、一次性工作帽、一次性手套、護目鏡、防護面罩及隔離衣等，有飛濺操作時需佩戴醫(yī)用防護口罩，并囑患者用3%雙氧水含漱30 秒。

注意手衛(wèi)生，做好“七步洗手法”。工作期間醫(yī)務(wù)人員不得戴手鐲(鏈)、手表、戒指等物品，并嚴格落實手衛(wèi)生的兩前三后的原則：兩前：①接觸患者前；②清潔、無菌操作前，包括進行浸入性操作前；三后：①暴露患者體液風(fēng)險后，包括接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄物和傷口敷料等之后；②接觸患者后；③接觸患者周圍環(huán)境后，包括接觸患者周圍的醫(yī)療相關(guān)器械、用具等物體表面后[6]。

嚴格執(zhí)行銳器傷的防范措施。合理規(guī)范使用一次性利器盒，并加貼警示標識。診療操作要保證光線充足，發(fā)生職業(yè)暴露傷時立即進行緊急處理并及時上報。

(4)診室環(huán)境管理

設(shè)置獨立的常規(guī)診療區(qū)(包括檢查區(qū))及噴濺治療區(qū)。診療椅位間隔開放，保證每位患者間隔2 米以上；在保證治療所需器材物資的前提下，最大限度的減少設(shè)備、耗材等的直接暴露。

需要使用渦輪機、三用槍、超聲治療儀等的噴濺或產(chǎn)生氣溶膠操作治療，如：急性牙髓炎開髓術(shù)等的治療需要在特設(shè)的治療室內(nèi)完成，除符合上述常規(guī)診療區(qū)要求外，在噴濺診室操作要求橡皮障下完成并全程開啟負壓吸引及人機共存空氣消毒機。

診療區(qū)物體表面的消毒：設(shè)備高頻接觸面(牙椅按鍵區(qū)、燈把手等)可使用物理覆蓋避污，一人一用一更換；每個病人診療結(jié)束后使用消毒濕巾對診療單元進行擦拭消毒；每天兩次(中午診療結(jié)束及下午診療結(jié)束后)做好終末消毒工作，診室區(qū)地面、牙椅、邊柜、鍵盤、鼠標等應(yīng)徹底進行清潔、消毒，使用500mg/L 含氯消毒液擦拭。有明顯血跡、體液污染時使用1000mg/L 含氯消毒劑消毒。

診療區(qū)空氣消毒：增加新風(fēng)及排風(fēng)，保持通風(fēng)，每天早中晚各一次，每次30 分鐘以上；診療過程中可使用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機；紫外線燈可用于終末消毒。減少非診療醫(yī)患人員在診室等措施降低空氣污染風(fēng)險。

做好牙椅水路治療間的沖洗及結(jié)束后的消毒工作；每次治療前后手機空轉(zhuǎn)30 秒；中午診療結(jié)束及下午診療結(jié)束后將吸唾管浸入1000mg/L 含氯消毒劑沖洗消毒。

候診區(qū)域的候診椅、自助掛號機、導(dǎo)醫(yī)臺及預(yù)檢分診處等每天使用浸有500mg/L 含氯消毒液抹布擦拭至少四次。電梯轎廂與按鍵每天使用浸有500mg/L 含氯消毒液抹布擦拭至少四次，中午及下午停診后無人時用500mg/L 含氯消毒劑噴灑，如遇污染隨時清理消毒。

(5)醫(yī)療廢物管理

嚴格執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，做好醫(yī)療廢物分類管理。

設(shè)立醫(yī)療廢物桶，醫(yī)務(wù)人員及患者的一次性口罩集中處理，不得隨意丟棄。對于疑似和確診患者產(chǎn)生的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理，使用雙層黃色醫(yī)療廢物收集袋規(guī)范收集，紅色標識“新冠醫(yī)療廢物”。每天醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運之后做好暫存點的清潔消毒。

從國內(nèi)外環(huán)境來看，疫情短期內(nèi)不會完全消除，甚至演變成全球性蔓延的情況，但口腔患者的救治刻不容緩，所以，完善醫(yī)院各項防護標準，避免醫(yī)患、患者與患者之間的交叉感染是醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)。