冉璐瑤

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都)

0 引言

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種多源性病因引起的糖代謝異常和生殖功能障礙等內(nèi)分泌異常的疾病，這是一種以雄激素異常增高、稀發(fā)排卵或無排卵、卵巢多囊等生化改變?yōu)樘卣鞯募膊1]。多囊卵巢病變常導(dǎo)致女性出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕、肥胖等臨床癥狀，甚至出現(xiàn)二型糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病，更甚者會出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌[2]等癌患。PCOS 是同樣也是婦科的常見疾病，約占所有婦科疾病的20%到60%[2]。

中醫(yī)古籍中雖然沒有明確的病名用以概括多囊卵巢綜合征，但通過對患者的臨床癥狀的詢問及觀察，便有醫(yī)家用“癥瘕”、“不孕”、“閉經(jīng)”等病名來闡述此類疾病?！秲?nèi)經(jīng)》曾用“女子不月”、“月事不來”描述“閉經(jīng)”；不孕稱為“無子”、“全不產(chǎn)”；對于肥胖，朱丹溪在《丹溪心法，心要》中也提出“肥胖人多痰濕”，他認(rèn)為肥胖之人素體多痰濕[3]。依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，大多醫(yī)家認(rèn)為胖人屬痰濕體質(zhì)。胖人易耗氣，脾虛易生濕，濕聚成痰，痰阻氣機(jī)、壅塞官竅，沖任受阻，痰濕脂膜壅塞，血海不得盈滿，故會影響生殖功能。

中醫(yī)辨證分型根據(jù)患者個人先天稟賦、后天飲食嗜好、情志因素將多囊卵巢綜合征分為腎虛、痰濕阻滯、肝經(jīng)濕熱型、氣滯血瘀型。臨床上醫(yī)者根據(jù)患者所表現(xiàn)的癥候特點辨證論治，為患者選定個體化的方案進(jìn)行治療。

1 中醫(yī)對痰濕體質(zhì)與多囊卵巢綜合征關(guān)系的理解

根據(jù)臨床對多囊卵巢綜合征患者體質(zhì)調(diào)查[4]發(fā)現(xiàn)，具有痰濕體質(zhì)的人群為多囊卵巢綜合征發(fā)病的高危人群。痰濕體質(zhì)為痰濁水濕停聚于體內(nèi)，游溢于肌膚，以腹部肥胖、少氣懶言、嗜睡乏力、油脂分泌旺盛為特點的一類獨特體質(zhì)的人群[5]，女性還可伴有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥狀。

先天稟賦不足之人素體脾腎陽虛，無力溫煦脾臟，脾陽運化失常則生痰濕；或如《丹溪心法》云：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)血不調(diào)，不能成胎，以軀脂滿溢，閉塞子宮故也。”多食肥甘厚味之品，則濕熱生痰，阻遏胞宮；或由于患者情志不暢，肝郁氣滯，橫逆犯胃，脾胃受犯，運化失常則生痰濕[6]。痰濕作為機(jī)體的病理產(chǎn)物，一方面，痰濕阻沖任，氣血阻滯，胞脈不暢，排卵異常表現(xiàn)為月經(jīng)稀少、閉經(jīng)，甚至不孕；另一方面，痰濕蓄積于下焦，水濕積聚成痰核、癥瘕可表現(xiàn)為腹脹、卵巢增大、肥胖[7]等癥狀。

2 PCOS 患者的肥胖特點與痰濕體質(zhì)的關(guān)系及治療方式探討

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，育齡期患有多囊卵巢綜合征的婦女中有40%-60%患者出現(xiàn)肥胖癥狀[8]。根據(jù) PCOS 患者進(jìn)行與肥胖相關(guān)的人體測量學(xué)指標(biāo)調(diào)查研究[9]發(fā)現(xiàn)，痰濕型 PCOS 患者的各項指標(biāo)均高于非痰濕型 PCOS 患者，說明肥胖是痰濕型患者比較突出的臨床特點，同樣痰濕型患者也是肥胖型 PCOS 患者的主要組成部分。

臨床上對于肥胖型PCOS 患者的治療，以調(diào)整體重為目的，初期常以控制飲食為主。飲食控制無效或效果不佳時可采用藥物治療，例如鹽酸二甲雙胍。然而，通過對肥胖型 PCOS 患者服用二甲雙胍藥物和通過生活方式調(diào)整恢復(fù)自發(fā)排卵的病例研究數(shù)據(jù)[10]發(fā)現(xiàn)，兩種方式治療后結(jié)局事件(降低體重達(dá)某一標(biāo)準(zhǔn)值)發(fā)生概率基本相同，兩者并無差別。而且因為服用藥物有概率會產(chǎn)生不良藥物反應(yīng)，生活方式調(diào)整可作為肥胖型PCOS 患者的最佳方案。

3 痰濕型多囊卵巢綜合征患者的治療思路及運用蒼附導(dǎo)痰湯的診療思考

蒼附導(dǎo)痰湯是葉天士《女科全書》中的一首治療痰濕證的臨床常用方，在臨床上常用于治療素體形肥氣虛的婦女所患不孕、閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等病癥。多囊卵巢綜合征患者，常因痰濕阻滯沖任胞宮，氣血無法濡養(yǎng)胞宮，致胞宮失養(yǎng)，難以排出卵泡或受精卵無法著床，從而導(dǎo)致月經(jīng)后期、不孕癥發(fā)生。選用蒼附導(dǎo)痰湯作為治療痰濕型 PCOS 患者的主方，目的在于通過祛濕化痰，掃清下焦及胞宮痰濁壅脂，疏通胞脈，以復(fù)氣血運行，使沖任通暢，氣血充沛，以養(yǎng)胎元。痰濕壅塞易造成氣機(jī)阻滯，氣滯則血瘀，對于PCOS 的患者在治療初期，方中稍加活血化瘀藥物能夠更好的通利脈道。但值得注意的是，對已妊娠的婦女忌用活血化瘀藥物，此時治療當(dāng)以養(yǎng)血補虛、補腎安胎為主。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，PCOS 患者通過促排卵治療后雖能排卵，但成功妊娠的概率仍不高，主要是由于胰島素抵抗等因素影響了子宮內(nèi)膜的受容性[11]，導(dǎo)致受精卵在子宮內(nèi)膜上著床的成功率降低。有實驗研究表明蒼附導(dǎo)痰湯可以降低促排卵藥物克羅米芬對子宮內(nèi)膜容受性的不良反應(yīng)，同時對患者胰島素抵抗的狀態(tài)存在拮抗作用[12]。

4 病案舉例

患者女28 歲，已婚。初診2018 年3 月18 日。主訴：不孕4 年。望診見身體健壯，顯肥胖，身高158 cm，體重75 kg，舌淡，苔白，胖嫩，舌邊白線，有齒痕，舌尖有瘀斑，脈弱。面部痤瘡，腹脹，大便不成形，下肢微浮腫，月經(jīng)不調(diào)，兩三月一行，量少有瘀塊，全身多毛，有少量胡須，白帶清稀。檢查：經(jīng)華西醫(yī)院二醫(yī)院診斷為多囊卵巢綜合癥，孕酮、黃體酮偏低，睪酮偏高。中醫(yī)診斷：脾虛痰濕，瘀血阻滯。治療原則：健脾除濕，化痰祛瘀。方藥：蒼附導(dǎo)痰湯合少腹逐瘀湯加減，藥物以蒼術(shù)，香附，姜半夏，陳皮，茯苓，枳殼，膽南星，薏苡仁，蠶沙，炒山楂，建曲，當(dāng)歸，川芎，赤芍，桃仁，紅花，牡丹皮，川牛膝為主，囑其服十劑。2018 年4 月18 日復(fù)診，月經(jīng)已至，量稍增加，瘀塊減少，在原方基礎(chǔ)上減桃仁，紅花，加肉桂，柴胡，五靈脂。制備成丸繼服兩月。六月十五日來診，月經(jīng)正常周期三十天，經(jīng)期六天，無瘀塊，屬其靜養(yǎng)備孕。停藥，兩個月后患者家屬告知患者經(jīng)檢查已妊娠，于2019 年5 月20 日住院順產(chǎn)一男嬰。

小結(jié)：本例屬于痰濕體質(zhì)的多囊卵巢患者痰濕瘀阻胞宮，運用健脾除濕，化痰祛瘀治療而成功懷孕，此病例對多囊卵巢綜合癥不孕的治療又啟發(fā)了新的思路。