董雪蓮，張乾

(1.青海省中醫(yī)院肝病科，青海 西寧；2.青海省西寧市城北區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育站，青海 西寧)

0 引言

青海省中醫(yī)院肝病科是國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？萍扒嗪Ｊ∶?、省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？?，祁培宏主任醫(yī)師作為青海省中醫(yī)院肝病科主任，上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生畢業(yè)，是青海省名中醫(yī)，青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師。有著近29 年中醫(yī)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)潛心于肝膽病中醫(yī)治療研究，成果斐然，成為第六批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將祁培宏主任醫(yī)師治療膽脹的經(jīng)驗(yàn)加以整理，總結(jié)如下。

1 中西醫(yī)對(duì)于膽脹的病因病機(jī)分析

1.1 臨床上“膽脹”相當(dāng)于西醫(yī)慢性膽囊炎、膽囊術(shù)后綜合征等的范疇。膽囊炎系感染、膽汁刺激、胰液向膽道反流，以及膽紅素和類脂質(zhì)代謝失調(diào)等所引起的膽囊炎性疾病。膽囊炎又可分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。慢性膽囊炎一般是由長(zhǎng)期存在的膽囊結(jié)石所致的膽囊慢性炎癥，或急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來(lái)，其臨床表現(xiàn)差異較大，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀、反復(fù)右上腹不適或腹痛，也可出現(xiàn)急性發(fā)作[1]，多數(shù)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)癥狀者約占所有患者的70%[2]。慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者較為常見(jiàn)的癥狀是反復(fù)發(fā)作的右上腹不適或右上腹痛，其發(fā)作常與油膩飲食、高蛋白飲食有關(guān)。少數(shù)患者可能會(huì)發(fā)生膽絞痛，系由結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管誘發(fā)膽囊、膽道平滑肌及Oddi 括約肌痙攣收縮而引起的絞痛，常在飽食或油膩飲食后發(fā)作，表現(xiàn)為右上腹或上腹部持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，如嵌頓結(jié)石因體位變動(dòng)或解痙等藥物解除梗阻，則絞痛即可緩解。慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者常伴有膽源性消化不良，表現(xiàn)為噯氣、飯后飽脹、腹脹和惡心等癥狀[1]。

膽囊術(shù)后綜合征(postcholecystestomy，PCS)最先是在1939年由Pribram 提出的，指行膽囊切除后所出現(xiàn)的類似于術(shù)前的癥狀，是與膽系及胃腸道病變有關(guān)的臨床證候群，易受各種因素的影響而反復(fù)發(fā)作[3]。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛甚至放射至右肩背部，黃疸、厭油、口苦、胃脹、消化不良、食欲不振、惡心嘔吐、反酸噯氣、腹瀉等。

1.2 膽囊炎在中醫(yī)屬于“膽脹”、“脅痛”等范疇?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》言“膽者，少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)物化安，故膽氣春升，則余臟從之。膽氣不升，則飱泄、腸痹不一而起矣”，故證候特征是右上腹脹滿疼痛，反復(fù)發(fā)作，同時(shí)伴發(fā)惡心、噯氣、腹脹、善太息。證有虛實(shí)，實(shí)則脹痛、刺痛、灼熱劇痛，或?yàn)闅鉁?、或?yàn)轲鲅⒒驗(yàn)橛魺帷⒒驗(yàn)闈駸?；虛則隱隱作痛，或時(shí)作時(shí)止?！秶?yán)氏濟(jì)生方·脅痛評(píng)治》載：“夫脅痛之病……多因疲憊嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚擾，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛；攻于右，則右脅痛；移逆兩脅，則兩脅俱痛”。因病情反復(fù)發(fā)作，進(jìn)食不慎即會(huì)誘發(fā)，患者長(zhǎng)期為其所苦，生活質(zhì)量下降，疾病發(fā)展往往虛實(shí)夾雜，因虛致實(shí)，因虛致瘀，病程遷延。

《膽囊炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》[4]指出情志不遂、飲食失節(jié)、感受外邪、蟲石阻滯及勞傷過(guò)度是膽囊炎發(fā)病的主要誘因。外感濕熱毒邪，濕熱由表入里，內(nèi)蘊(yùn)中焦，肝膽疏泄失職，腑氣不通；或熱毒熾盛，蘊(yùn)結(jié)膽腑，使血敗肉腐、蘊(yùn)而成膿，發(fā)為脅痛；或因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝膽疏泄失職，膽汁郁積，排泄受阻，煎熬成石，膽腑氣機(jī)不通，不通則痛，發(fā)為脅痛或膽脹；暴怒傷肝，抑郁不舒，情志所傷致肝氣郁結(jié)，膽失通降，膽液郁滯發(fā)為膽脹；久病體虛，勞欲過(guò)度，使得陰血虧虛，膽絡(luò)失養(yǎng)，脈絡(luò)拘急，膽失通降，不榮則痛，發(fā)為膽脹。

祁培宏主任在臨證治療時(shí)發(fā)現(xiàn)我省地處高原，常人均嗜食肥甘厚味，或長(zhǎng)期嗜酒，久而濕熱內(nèi)蘊(yùn)，釀痰化瘀，痰瘀互阻，加之多脾氣暴躁，情志不暢，致肝氣郁滯，膽氣不升，失于疏泄，升降失常，土壅木郁，致痰瘀困脾礙胃，損傷脾胃致中焦運(yùn)化失職，故而認(rèn)為我地膽脹病機(jī)關(guān)鍵為氣滯、痰濕、血瘀、脾虛，性屬虛實(shí)夾雜，以肝膽?zhàn)鰷閷?shí)，脾胃虛弱為虛。虛損多為標(biāo)實(shí)之后所繼發(fā)，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：①肝膽疏泄失職，腑氣不通，郁滯成瘀而阻絡(luò)；②肥甘厚味，釀濕化痰，氣滯血瘀；③脾失健運(yùn)，濕濁不化，痰濕停聚。

2 膽脹的中醫(yī)辨證論治

膽脹多病程較長(zhǎng)，祁主任治療膽脹，臨床以辨虛實(shí)為要點(diǎn)，尤以辨氣滯、血瘀、痰濕、脾虛為關(guān)鍵。治療以疏肝利膽、理氣止痛為基本原則，臨證分為肝膽氣滯、肝膽濕熱、膽郁痰擾、脾虛濕阻、痰瘀互阻五個(gè)常見(jiàn)證型。治以四逆散合二陳湯為基礎(chǔ)方，臨證再行加減。四逆者，乃手足不溫也。其證緣于外邪傳經(jīng)入里，氣機(jī)為之郁遏，不得疏泄，導(dǎo)致陽(yáng)氣內(nèi)郁，不能達(dá)于四末，而見(jiàn)手足不溫。此種“四逆”與陽(yáng)衰陰盛的四肢厥逆有本質(zhì)區(qū)別。正如李中梓云：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽(yáng)之證，惟氣不宣通，是為逆冷?！惫手我送感敖庥?，調(diào)暢氣機(jī)為法。方中取柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽(yáng)氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥。白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為臣，與柴胡合用，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無(wú)耗傷陰血之弊。佐以枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效；與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和。使以甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。綜合四藥，共奏透邪解郁，疏肝利膽之效，使邪去郁解，氣血調(diào)暢，清陽(yáng)得伸，四逆自愈。

2.1 肝膽氣滯型

右脅隱痛脹滿不適，牽及后背，噯氣嘈雜，每因情志誘發(fā)或加重，苔多薄白，脈沉弦。

治療當(dāng)疏肝利膽，理氣止痛?？梢曰A(chǔ)方合柴胡疏肝散加減。加用郁金、青皮、香附、元胡、川楝子等行氣止痛；腹部脹滿甚者加厚樸；伴膽石者加四金湯；肝氣犯胃者，可加平胃散。

2.2 肝膽濕熱型

右脅脹滿疼痛，納呆嘔惡，口苦心煩、大便粘滯，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治以清熱利濕、疏利肝膽為則，可以基礎(chǔ)方合龍膽瀉肝湯加減。膽石者加四金湯；熱盛者加黃芩、虎杖、車前子、蒲公英等；苔膩甚者加薏苡仁、白蔻仁、藿香、佩蘭等。

2.3 膽郁痰擾型

右脅灼熱疼痛，口干口苦，頭困心煩、失眠易怒，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃后膩，脈弦數(shù)。

治以解郁化痰為則，可以基礎(chǔ)方加黃連溫膽湯加減。心煩失眠者加炒酸棗仁、丹參；痛甚者加延胡索、川楝子、香附；惡心欲吐者加半夏、竹茹。

2.4 脾虛濕阻型

右脅隱隱脹滿疼痛不適，喜按喜揉，納呆，口淡無(wú)味或口中粘膩，面色白，疲乏無(wú)力，大便溏薄，舌質(zhì)淡暗，苔白或膩，脈弦滑。

治以健脾利濕為則，佐以溫中益氣，可以基礎(chǔ)方合理中湯加減。若見(jiàn)大便頻數(shù)者，酌加石榴皮、烏梅炭之類；血瘀者可酌加丹參、莪術(shù)、三七粉等。

2.5 痰瘀互阻型

右脅疼痛較劇，呈刺痛或脹痛，痛有定處而拒按，面色晦暗，口干口苦，渴不欲飲或飲水而不欲咽，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀斑，脈弦澀。

治以利膽化痰、活血祛瘀為則，可以基礎(chǔ)方合膈下逐瘀湯加減。氣滯痛甚者加郁金、延胡索、川楝子、大黃等；口苦心煩者加黃芩、虎杖；惡心呃逆者，可加半夏、竹茹；苔膩甚者加薏苡仁、橘紅、藿香、蒼術(shù)等。

3 綜合調(diào)治

由于本病的發(fā)生多與飲食不節(jié)、勞倦太過(guò)、情志失調(diào)等原因傷及脾胃相關(guān)，因此在治療中，祁老師特別注意以下三方面調(diào)治。

3.1 飲食宜忌

由于本病與飲食不節(jié)(進(jìn)食肥甘厚味及煙酒)有關(guān)，再說(shuō)青海地處青藏高原，氣候寒冷干燥，人們喜食酒品、辛竦厚味及牛羊肉，易傷脾礙胃，致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，耗傷津液，胃失和降，而發(fā)脅痛、呃逆、反酸等癥。早在《內(nèi)經(jīng)》就認(rèn)識(shí)到“飲食自倍，腸胃乃傷”，“生病起于過(guò)用”?！夺t(yī)學(xué)正傳》曰：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎”，故對(duì)膽脹者應(yīng)避免暴飲暴食、嗜食肥甘厚味、醇酒濁乳、辛辣香燥刺激之品，宜食清淡、富有營(yíng)養(yǎng)，軟硬寒熱得宜。故祁主任強(qiáng)調(diào)患者當(dāng)慎飲食，節(jié)口味。肥甘助濕，辛辣增熱，生冷遏陽(yáng)，均當(dāng)忌之，否則用藥精良，亦不能奏效。

3.2 勞逸結(jié)合

《素問(wèn)·上古天真論篇》指出：“其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞……”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中講“陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤”，說(shuō)明睡眠與醒寤是陰陽(yáng)交替的結(jié)果，陰氣盛則入眠，陽(yáng)氣盛則醒來(lái)，子時(shí)是晚11 點(diǎn)到凌晨1 點(diǎn)，此時(shí)陰氣最盛，陽(yáng)氣衰弱，午時(shí)是中午11 時(shí)到下午1 時(shí)，此時(shí)陽(yáng)氣最盛，陰氣衰弱，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，子時(shí)和午時(shí)都是陰陽(yáng)交替之時(shí)，也是人體經(jīng)氣“合陰”和“合陽(yáng)”的時(shí)候，睡好子午覺(jué)，有利于養(yǎng)陰、養(yǎng)陽(yáng)；且子時(shí)是“肝膽經(jīng)流注時(shí)間”，睡好子午覺(jué)便可養(yǎng)肝、養(yǎng)膽；《黃帝內(nèi)經(jīng)》"凡十一藏皆取于膽”，取決于膽的生發(fā)，膽氣生發(fā)起來(lái)，全身氣血才能隨之而起。子時(shí)把睡眠養(yǎng)住了，對(duì)一天至關(guān)重要。因此祁培宏主任要求患者生活有規(guī)律，睡眠充足，積極從事工作和學(xué)習(xí)，不宜過(guò)度疲勞，同時(shí)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，尤其睡好子午覺(jué)。

3.3 精神調(diào)護(hù)

《丹溪心法》云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁”，都說(shuō)明了情志波動(dòng)，失其常度是許多疾病的致病因素?，F(xiàn)代隨著人們生活節(jié)奏加快及生活方式、工作環(huán)境的改變，致使植物神經(jīng)功能紊亂，李杲說(shuō)：“內(nèi)傷之病，皆先由喜怒非憂恐，為五賊所傷”。由此祁培宏主任認(rèn)為對(duì)于本病不僅需要醫(yī)藥治療，更需要情緒、心理等諸多方面調(diào)護(hù)加以配合，解除患者的疑慮，忌暴躁激怒、憂慮多疑，調(diào)暢情志，心態(tài)平和，在此基礎(chǔ)上再配合藥物治療，?？墒盏搅己玫寞熜?。

4 病案舉例

例1：馬某某，女，46 歲，口干口苦、右脅脹滿疼痛不適2 月，進(jìn)食肉食后口苦脅痛加重，伴返酸、口干不欲飲，夜尿頻、尿急，平素易發(fā)生“尿路感染”，常自服“三金片、諾氟沙星膠囊”，大便稀溏。舌暗，邊有齒痕，苔白黃厚膩，脈滑細(xì)。中醫(yī)診斷：膽脹(痰瘀互阻、肝郁氣滯)，治以化痰利濕、理氣活血為則，佐以清熱利濕。

處方：柴胡 10g 枳實(shí) 10g 赤芍 10g 甘草 10g

陳皮 6g 法半夏 6g 青皮 6g 郁金 10g

牡丹皮 10g 龍膽草 6g 牡蠣 30g 黃芩 10g

黃連 6g 吳茱萸 3g 生薏苡仁 30g 白蔻仁 6g

澤瀉 16g 車前子 16g 雞內(nèi)金 10g 金錢草 20g

虎杖 16g 茯苓 16g 生姜 10g 大棗 10g

患者服用5 劑后癥狀緩解，上方續(xù)服14 劑后，患者飲食如常，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。囑其堅(jiān)持服用上方以鞏固療效，隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

例2：張某，女，52 歲，自述右脅隱痛不適5 個(gè)月，喜噯喜按，食后脹悶痞滿，納差食少，口中粘膩，神疲乏力，便溏，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：膽脹(脾虛濕阻)。治健脾利濕為則，佐以理氣和中。

處方：柴胡 10g 枳殼 16g 炒白芍 10g 甘草 10g

蒼術(shù) 10g 白蔻仁 6g 黨參 10g 白術(shù) 10g

茯苓 16g 陳皮 6g 法半夏 6g 炒山楂 13g

雞內(nèi)金 10g 蘇梗 10g 厚樸 10g 生薏苡仁 30g

郁金 10g 丹參 16g

囑患者清淡飲食，忌生冷油膩辛辣刺激之品，并調(diào)暢情志，勞逸適度?；颊叻?14 劑后癥狀緩解，飲食顯著改善，隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。