許文彬，施衛(wèi)兵，楊素霞

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，安徽 合肥)

0 引言

楊素霞是安徽省肝病領(lǐng)域的名老中醫(yī)，從事臨床工作四十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治肝膽疾病，其對(duì)脂肪肝的診治有自己獨(dú)到的體會(huì)和臨證特色。筆者有幸在“楊素霞名中醫(yī)工作室”跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將楊老診治非酒精性脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 中醫(yī)病名

非酒精性脂肪性肝病( Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)主要是指除外酒精以及包括病毒性肝炎等其它原因所導(dǎo)致的以肝臟內(nèi)脂肪過度堆積，代謝平衡失調(diào)的病理狀態(tài)[1]。在中醫(yī)古籍中并未出現(xiàn)脂肪肝病名。中醫(yī)治療脂肪肝該依據(jù)何法，有無(wú)經(jīng)驗(yàn)可循目前并無(wú)定論。1997 年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)診斷專業(yè)委員會(huì)將本病命名為肝癖(痞)[2]。利用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)脂肪肝的稱謂進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后得出積聚、癥瘕、肥氣3 個(gè)病名占總病名的79.29%，可以視為脂肪肝的中醫(yī)病名[3]。楊老認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)家不必拘泥脂肪肝的中醫(yī)病名，中醫(yī)治療貴在因證施治，根據(jù)病因病機(jī)，精準(zhǔn)辨證和靈活辨治才是根本。

2 病因病機(jī)

根據(jù)目前的研究和文獻(xiàn)報(bào)道，脂肪肝的病因歸納起來主要有飲食失度、飲酒失量、勞逸失當(dāng)、素體肥胖、年老體衰、情志失常等。病機(jī)概括起來主要有由實(shí)致虛、因虛致實(shí)或本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。其實(shí)者有飽食、嗜酒、過胖、外感、內(nèi)傷等，其虛者主要為肝、脾、腎臟腑之不足，以致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰凝氣滯，血行不暢，日久則痰濁與血癖相互交結(jié)，脂沉于肝[4]。目前觀點(diǎn)紛繁復(fù)雜，有觀點(diǎn)認(rèn)為肝腎虛損是根本，楊老以為臟腑虛損和先天不足不應(yīng)是脂肪肝的早期病機(jī)和發(fā)病原因。其臨證所見脂肪肝患者青中年者頗多，兒童、老年者少，年輕力壯，無(wú)肝腎之疾，亦無(wú)先天稟賦不足者，何來虛損？王靈臺(tái)教授[5]認(rèn)為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎精不足最終痰濕瘀阻互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪肝，并指出脾虛痰阻是脂肪肝的重要病機(jī)。楊老強(qiáng)調(diào)中醫(yī)古籍文獻(xiàn)和各家學(xué)說可以開闊治療思路，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在認(rèn)識(shí)論上為我們提供了更深刻的理解，兩者應(yīng)取長(zhǎng)補(bǔ)短，相得益彰。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到膽汁的分泌和排泄可促進(jìn)脂肪的消化吸收和利用，腸道微生態(tài)對(duì)脂肪肝產(chǎn)生影響[6]。因此，楊老結(jié)合時(shí)下生活環(huán)境和臨證經(jīng)驗(yàn)更傾向于由實(shí)致虛，后期可有虛實(shí)夾雜的病機(jī)演變過程，認(rèn)為脂肪肝的病位主要在肝脾兩臟，同時(shí)應(yīng)注意膽、腸兩腑(腸府包括大腸、小腸)在脂肪肝發(fā)展過程中的作用。病理因素責(zé)之于痰、濕、氣、瘀四個(gè)方面，其中痰、濕是主要病理因素，氣和瘀是次要病理因素，強(qiáng)調(diào)痰濕、氣滯、血瘀是脂肪肝主要的病理變化。

3 臨證治療

3.1 疏肝健脾法

目前很多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明肝郁脾虛是脂肪肝最主要的證候特點(diǎn)[7]。肝臟是脂肪代謝和堆積的主要場(chǎng)所，中醫(yī)認(rèn)為脾是運(yùn)化飲食水谷的主要臟器，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻為非酒精性脂肪肝的基本病機(jī)。《金匱要略》有云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》主張：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理?！备螝庥魷?，進(jìn)而脾氣不升，則水精無(wú)法布散，導(dǎo)致脂肪堆積。且不論飲食失節(jié)、勞逸失度、情志內(nèi)傷或外感濕邪均可致脾虛而痰濕內(nèi)生，脾無(wú)法運(yùn)化飲食水谷、肥甘厚膩，導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展。因此在治療上楊老提出最基本的治則就是疏肝健脾。調(diào)肝常選柴胡，此藥性微寒、味苦、辛、歸肝經(jīng)、膽經(jīng)，可疏肝理氣；時(shí)常配伍當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝血，以柔其肝，以防柴胡升散太過；若患者氣滯郁悶明顯，則多加香附、郁金加強(qiáng)行氣解郁之功。健脾之藥多用黨參、白術(shù)、陳皮，黨參性平，無(wú)寒、溫之弊，白術(shù)和陳皮不僅可以補(bǔ)氣健脾，還有燥濕化痰功效，氣虛甚者加用黃芪。

3.2 利膽通腑法

肝膽互為表里，膽汁由肝血化生，在膽貯藏，在肝氣作用下注入腸中，促進(jìn)飲食水谷的消化和吸收?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)膽汁中的膽鹽和膽汁酸對(duì)于脂肪在腸道中的消化和吸收具有重要作用，發(fā)現(xiàn)腸道菌群與NAFLD 有關(guān)，某些腸道菌代謝產(chǎn)物丁酸鹽可促進(jìn)脂質(zhì)代謝[8]。中藥可調(diào)節(jié)腸道菌群，保持腸道微生態(tài)平衡[9]。肝、膽、腸構(gòu)成膽汁生成、貯藏排泄和發(fā)揮作用部位的一條通路，因此保證膽汁正常發(fā)揮作用在脂肪肝的治療過程中十分重要。肝氣促進(jìn)膽汁的生成與排泄，柴胡和郁金均有此功，若有黃疸者，加金錢草利膽祛濕退黃。四磨湯、黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸有促進(jìn)腸道益生菌生長(zhǎng)的作用[10]，可促進(jìn)脂質(zhì)代謝，臨證可酌情使用。

3.3 理氣調(diào)血法

脂肪肝有虛實(shí)之辨。脾虛是本，痰濕、氣滯、血瘀為標(biāo)，脂肪肝后期多虛實(shí)夾雜，故楊老提出“理氣調(diào)血、氣血兼顧”的觀點(diǎn)，有兩層含義。其一，針對(duì)脂肪肝患者常見氣滯、血瘀的病理特點(diǎn)，以及臨床上常見肝區(qū)不適的表現(xiàn)，治療上在化痰祛濕的基礎(chǔ)上，常佐以疏肝理氣、活血化瘀之品，理氣藥與活血藥配伍應(yīng)用，氣行則瘀散，血行則氣運(yùn)；其二，理氣調(diào)血除了行氣化瘀之外，亦有指補(bǔ)脾之氣血之意。很多人認(rèn)為脂肪肝患者應(yīng)該營(yíng)養(yǎng)過盛，如何氣血不足？楊老以為不然。氣血相互化生，脾是生血之源，脾氣虧虛，勢(shì)必導(dǎo)致化血無(wú)源。因此健脾不僅補(bǔ)脾之氣，亦生脾之血。臨床脂肪肝患者常有氣虛、乏力之感，便是氣血不足的表現(xiàn)。臨床常用丹參活血化瘀，又可養(yǎng)血安神，當(dāng)歸補(bǔ)血亦可活血化瘀，若肝區(qū)痛甚者，加延胡索、乳香、沒藥活血止痛。

3.4 內(nèi)外同治法

所謂內(nèi)外同調(diào)是指脂肪肝患者一方面服用藥物在體內(nèi)發(fā)揮作用，減肥降脂方面楊老喜用山楂助運(yùn)，桃仁通便，并以“一子三葉”即決明子、荷葉、絞股藍(lán)、苦丁茶配合降脂[11]。另一方面需要患者調(diào)攝身體，控制體重，調(diào)理飲食。運(yùn)動(dòng)不僅可以控制體重，還可以促進(jìn)改善腸道菌群比例、加強(qiáng)腸道黏膜屏障作用，減輕腸源性內(nèi)毒性通過門靜脈系統(tǒng)、內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肝臟的程度，從而改善脂肪肝病變程度[12]。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)因人而異，循序漸進(jìn)，不可過量過度，方式有跑步、游泳等，傳統(tǒng)的保健功法如太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲等也可選擇。飲食建議多素少葷，以粗纖維膳食為主，食療可選擇山藥、薏苡等有健脾利濕功用的食物。

4 病案舉隅

患者武xx，男，33 歲，2015 年3 月15 日初診。主訴：乏力納差伴大便溏薄1 月?；颊? 月前開始出現(xiàn)納食不香，自覺體倦乏力，偶有頭部昏蒙不適，大便一日2-3 次，糞質(zhì)溏薄。否認(rèn)飲酒史及肝炎病史。2015 年3 月13 日輔檢查肝功能ALT 89U/L，AST 65U/L，TBIL35.8umol/L。肝炎系列陰性，B 超提示脂肪肝?；颊呦彩秤湍仯w重偏胖，BMI＞27，偶有肝區(qū)刺痛不適，舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷非酒精性脂肪性肝炎，中醫(yī)診斷肝癖。中醫(yī)辨證：痰濕蘊(yùn)阻，治法：健脾化痰祛濕為主，兼以行氣疏肝利膽，少佐活血之品。藥用基本方加減：柴胡10g，郁金10g，白術(shù)10g，陳皮10g，茯苓10g，薏苡仁10g，山藥20g，黨參15g，生山楂10g，垂盆草15g，丹參10g，甘草6g。水煎溫服，一日兩次。服用半月后，復(fù)查肝功能ALT48 U/L，AST 30 U/L，納差乏力緩解，大便成形，前方繼服15 付后轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，諸癥緩解。

按：病案中患者因?yàn)榧{差乏力伴大便溏薄就診，四診合參病患痰濕表現(xiàn)明顯，結(jié)合西醫(yī)生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查，脂肪肝診斷明確。該患者中年男性，嗜食肥胖，發(fā)病以納差乏力伴大便溏薄為主癥，說明脾虛濕盛明顯，自覺肝區(qū)不適為肝氣郁滯之征，因此治療大法以健脾化濕為主，同時(shí)需要兼顧調(diào)理肝氣，防血瘀之未然。方中柴胡入肝經(jīng)，有疏肝理氣之功，郁金即可調(diào)肝又可利膽，兩者配伍，增強(qiáng)疏肝理氣之效。一味丹參如肝經(jīng)防血瘀之未然，準(zhǔn)確把握脂肪肝的病機(jī)演變規(guī)律，體現(xiàn)了治未病思想。黨參、山藥性平無(wú)寒熱之弊，為健脾益氣之主藥，是楊老治療脂肪肝健脾的常用藥，白術(shù)、陳皮、茯苓、薏苡仁由不僅可增強(qiáng)健脾之力，還可加強(qiáng)燥濕化痰、滲濕止瀉之攻，此四味由參苓白術(shù)散擷取是楊老治療脂肪肝脾虛濕盛伴有大便溏薄次頻的經(jīng)典藥組，臨證應(yīng)用屢試不爽。垂盆草利濕退黃，現(xiàn)代藥理證實(shí)其有保肝降酶作用[13]?；颊呒{差，納谷不香，予生山楂消食行氣，以助脾運(yùn)。少佐甘草補(bǔ)脾益氣，又能調(diào)和諸藥。楊老強(qiáng)調(diào)，脂肪肝在肝功能正常時(shí)的治療是內(nèi)外同治，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)才能達(dá)到理想的治療目標(biāo)，但是出現(xiàn)肝功能損傷者，建議以休息并通過藥物恢復(fù)肝功能和改善臨床癥狀為主，“臥則血?dú)w于肝”，此時(shí)充分的休息可促進(jìn)肝臟的修復(fù)。體現(xiàn)楊老因人而異，個(gè)體化精準(zhǔn)治療思想。