何海艷，孫宏文

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州)

0 引言

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，由胃和(或)十二指腸內(nèi)容物反流入食管所致，內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管黏膜破損，臨床多見(jiàn)燒心、反酸、胸骨后疼痛等癥狀。近年來(lái)，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，全球RE 患者比例逐年增加?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RE 與Barrett 食管、食管腺癌關(guān)系密切，因此，RE 的治療對(duì)防治Barrett 食管與食管腺癌具有重要意義。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RE 治療的主要方法有藥物治療、內(nèi)鏡及手術(shù)治療等，質(zhì)子泵抑制劑是治療RE 的一線(xiàn)藥物，能明顯緩解癥狀，近期可取得一定療效，但遠(yuǎn)期療效欠佳。同時(shí)有文獻(xiàn)指出，長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可產(chǎn)生藥物抵抗導(dǎo)致療效降低[1]，并可能增高胃癌及癌前病變的發(fā)生率[2]。目前中醫(yī)藥在治療RE 不僅療效顯著，而且能降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量，減少不良反應(yīng)。故本文將近幾年來(lái)中醫(yī)藥治療RE 的多種治療策略及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究總結(jié)如下。

1 辯證分型治療

胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)[3]將RE 中醫(yī)辨證分型分為：肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡(luò)證、中虛氣逆證、脾虛濕熱證等6 種證型。但臨床證型復(fù)雜多變，尚不能完全囊括，故各醫(yī)家需精準(zhǔn)辯證、靈活變通，才能獲得良效。

曹志群[4]主張本病基本機(jī)為胃氣失于和降，辯證分為肝胃不和證、肝郁胃熱證、脾虛氣滯證，治療上以疏肝和胃，理氣降逆為基本大法，并隨證施以清熱、健脾、益氣之劑，臨床效果明顯。單兆偉[5]認(rèn)為本病正虛為本，以脾胃虛弱為主，以氣郁、火熱、痰瘀等邪實(shí)為標(biāo)，辨證為脾胃虛弱、痰氣交阻、氣滯血瘀、脾胃濕熱、熱盛陰傷、肝胃不和證、肝郁胃熱證，分型論治，效果明顯。徐景藩[6]指出肝氣郁滯是RE 病機(jī)之關(guān)鍵，將RE 中醫(yī)辯證分為4 型：肝氣郁結(jié)證、肝胃郁熱證、痰氣交阻證、氣滯血瘀證，分別予解郁合歡湯加減、左金丸合濟(jì)生橘皮竹茹湯加減、半夏厚樸湯加減、血府逐瘀湯加減，亦能取得顯著療效。

桂茜茹[7]等將60 例RE 患者隨機(jī)分為2 組，治療組30 例根據(jù)中醫(yī)辯證分作5 型辨證治療：肝胃不和型，治以疏肝解郁、和胃降逆；肝胃郁熱型，治以疏肝泄熱、和胃降逆法；脾胃虛弱型，治以益氣健脾、和胃降逆；寒熱錯(cuò)雜型，治以辛開(kāi)苦降、和胃降逆；胃陰不足型，治以養(yǎng)陰益胃、和胃降逆。對(duì)照組30 例予美拉唑鎂聯(lián)合莫沙比利片等治療。結(jié)果：治療組總有效率為 93.33% 顯著高于對(duì)照70.00%(P＜0.05)。張福東[8]將30 例RE 患者根據(jù)中醫(yī)辨證分為4 型：肝胃不和型，藥用甘草、黃連、香附、白術(shù)、醋柴胡等；脾虛胃弱型，藥用甘草、廣木香、陳皮、黨參、白術(shù)、烏賊骨等；脾胃濕熱型，藥用甘草、白蔻仁、佩蘭、竹葉、半夏、厚樸等；胃陰不足型，藥用甘草、麥門(mén)冬、半夏、谷麥芽等。結(jié)果：顯效17 例，有效11 例，無(wú)效2 例，總有效率為93.3%，明顯好于常規(guī)西醫(yī)治療的對(duì)照組總有效率為66.7%(P＜0.05)。張春銘等[9]對(duì)肝胃不和型 RE 35 例患者，予莫沙必利片、奧美拉唑聯(lián)合柴胡疏肝散基礎(chǔ)上加減，顯著反酸者加用海螵蛸、瓦楞子、浙貝母；顯著燒心者加用蒲公英；胃脘痛者加用丹參、延胡索。結(jié)果：研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(莫沙必利片聯(lián)合奧美拉唑)。

2 經(jīng)方治療

眾多研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)方單用或經(jīng)方合用治療RE，在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量及降低復(fù)發(fā)率等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。

趙英華等[10]將60 例患者隨機(jī)分為2 組，治療組30 例采用小柴胡湯加減治療，對(duì)照組30 例予給嗎丁啉/鹽酸雷尼替丁膠囊治療，結(jié)果顯示治療組患者的各癥狀積分均低于對(duì)照組(P＜0.05)，治療組患者的藥物治療時(shí)間及癥狀改善時(shí)間為均短于對(duì)照組(P＜0.05)。暢玉娟[11]將92 例RE 患者隨機(jī)分成對(duì)照組與治療組，每組各46 例，對(duì)照組予雷貝拉唑治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用半夏瀉心湯治療，治療2 個(gè)月，結(jié)果：治療組總有效率95.65%優(yōu)于對(duì)照組78.26%(P＜0.05)，且停藥2 個(gè)月后，治療治療組復(fù)發(fā)率8.70%較對(duì)照組的26.09%低(P＜0.05)。證實(shí)了半夏瀉心湯不僅能有效緩解RE 患者癥狀，還能降低復(fù)發(fā)率。薛紅陽(yáng)[12]用加減吳茱萸湯治療肝氣犯胃兼胃氣虛寒型RE 患者45 例，發(fā)現(xiàn)中藥治療組不僅在臨床癥狀改善方面、胃鏡療效方面、患者生存質(zhì)量方面優(yōu)于單純使用西藥組，且中藥治療組不良反應(yīng)發(fā)生率藥更低，遠(yuǎn)期效果好。

林德土[13]用柴桂干姜湯合左金丸加減治療RE 患者32 例，與奧美拉唑聯(lián)合嗎丁啉治療32 例對(duì)照觀察，結(jié)果：治療組臨床治療有效率達(dá)96.88%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的71.87%，治療組的癥狀評(píng)分、患者的反流次數(shù)、pH ＜4 的時(shí)間占比均優(yōu)于對(duì)照組，且治療組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率3.12%遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組的34.38%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。提示柴桂干姜湯合左金丸加減治療RE 不僅可明顯改善患者癥狀、食管pH、促進(jìn)食管黏膜愈合，還能降低不良反應(yīng)率的發(fā)生。樊敏[14]將60 例肝胃郁熱證RE 患者隨機(jī)分為2 組，治療組采用柴胡溫膽湯合烏貝散治療的30 例，結(jié)果治療組主要癥狀評(píng)分、次要癥狀評(píng)分、臨床療效均高于對(duì)照組(胃舒顆粒)。王平勝等[15]用半夏厚樸湯合左金丸治療RE 患者41 例，與常規(guī)西藥治療對(duì)照觀察，比較兩組的臨床療效及生活質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組反流癥狀積分明顯較對(duì)照組低，生活質(zhì)量積分，與對(duì)照組相比明顯更高，證實(shí)了半夏厚樸湯合左金丸治療RE 的確切療效。

3 自擬方治療

許多醫(yī)家通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，自擬方藥治療反流性食管炎，亦能取得顯著療效。

黃蓓[16]自擬疏肝和胃湯治療RE，治療組20 例予疏肝和胃湯(芍藥、柴胡、陳皮、枳殼等)治療，對(duì)照組予奧美拉唑、莫沙必利，結(jié)果顯示治療組顯效15 例，有效4 例，無(wú)效1 例，總有效率95.00%，顯著高于對(duì)照組(85.00%)。蘇燕妮[17]等觀察疏肝活血湯(柴胡、黃連、半夏、厚樸等)治療RE 臨床效果，治療組與對(duì)照組(雷貝拉唑、莫沙比利)各30 例，治療30 天后，治療組的主要癥狀及次要癥狀較對(duì)照組均有明顯改善，且1 月后治療組復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率為12.50%，對(duì)照組復(fù)發(fā)3 例，復(fù)發(fā)率為60.00%(P＜0.05)。宋慶蕊[18]將符合納入條件的71 例患者隨機(jī)分為2 組，治療組有效入組30 例予行氣清降方(柴胡、香附、黃芩、陳皮等)治療，治療組有效入組30 例予泮托拉唑治療，治療8 周后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行氣清降方能明顯改善患者癥狀、食管黏膜病變，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。冉聃[19]將60 例伴有焦慮、抑郁狀態(tài)的RE 患者隨機(jī)分為治療組(30例)和對(duì)照組(30 例)，治療組以自擬瓜蔞蝶郁湯(瓜蔞、紅花、薤白、煅瓦楞子等)治療，對(duì)照組以?shī)W美拉唑聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療，結(jié)果顯示治療組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，且通過(guò)比較兩組治療前后焦慮、抑郁評(píng)分及胃鏡等級(jí)結(jié)果，表明治療組較治療組可明顯改善患者精神狀態(tài)及胃鏡下食管炎癥表現(xiàn)。

4 針灸及其他治療

田應(yīng)旭[20]運(yùn)用頭針配合體針治療30 例肝胃不和型RE 患者，對(duì)照組30 例采用雷貝拉唑聯(lián)合莫沙必利進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率90%，明顯高于對(duì)照組76.67%(P＜0.05)。黃海舸[21]將符合納入條件的210 例RE 患者隨機(jī)分為兩組，觀察組為穴位埋線(xiàn)療法聯(lián)合奧美拉唑治療，對(duì)照組為單純奧美拉唑治療。結(jié)果治療8 周后，觀察組較對(duì)照組一氧化氮含量、血管活性腸肽含量下降更明顯，認(rèn)為中醫(yī)穴位埋線(xiàn)療法聯(lián)合奧美拉唑治療反流性食管炎，可以降低一氧化氮及血管活性腸肽含量，提高食管下括約肌壓力，更好地改善臨床癥狀。賈劍南[22]將63 例難治性RE 瘀血阻絡(luò)型患者隨機(jī)分為3 組，針?biāo)幗M采用針刺和活血通降方；中藥組服用活血通降方；西藥組口服雷貝拉唑、鋁碳酸鎂、依托必利，結(jié)果顯示針?biāo)幗M在癥狀學(xué)改善、中醫(yī)證候?qū)W改善方面具有突出優(yōu)勢(shì)。李永紅[23]采用艾灸治療RE，選穴為中脘、天樞、神闕、內(nèi)關(guān)、足三里等，每隔一天進(jìn)行一次艾灸，治療8 周后，總有效率為85.0%，臨床癥狀得到改善，3 個(gè)月后復(fù)發(fā)率為17.6%，證實(shí)了艾灸治療RE 療效確切。劉兵[24]將42 例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各21 例，對(duì)照組口服雷貝拉唑治療，觀察組在口服雷貝拉唑膠囊基礎(chǔ)上加以電針針灸治療(中脘、胃俞、足三里等)，治療8 周后，結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，同時(shí)燒心感緩解時(shí)間、反酸改善時(shí)間、胸骨后灼痛緩解時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明電針聯(lián)合雷貝拉唑治療RE，可縮短治療時(shí)間并提高治療效果。李良玉等[25]觀察針刺、中藥內(nèi)服、微波熱療等中醫(yī)療法綜合治療RE 的臨床療效，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)療法綜合治療較常規(guī)西藥(奧美拉唑聯(lián)合莫沙必利)臨床療效更佳、復(fù)發(fā)率更低。

5 實(shí)驗(yàn)研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，一過(guò)性食管下端括約肌松弛是引起RE的主要原因，而食管下括約肌抗反流功能受神經(jīng)、體液的調(diào)控和胃腸道激素的影響。有學(xué)者從分子水平入手，探討不同信號(hào)通路及蛋白在食管黏膜中的表達(dá)[26]，大量實(shí)驗(yàn)研究表明中醫(yī)藥可以通過(guò)各種機(jī)制增加食管下括約肌壓力或作用于某些炎癥因子，從而達(dá)到緩解或治愈反流性食管炎。

黃棪等[27]認(rèn)為旋覆代赭湯治療RE 的作用機(jī)制可能是通過(guò)增加5-羥色胺4 受體的表達(dá)，使胞內(nèi)Ca2 +濃度升高，引起食管平滑肌的收縮，從而減少一過(guò)性食管下括約肌的松弛發(fā)生頻率，減輕反流癥狀。楊淑娟等[28]觀察旋覆代赭湯加味治療RE 發(fā)現(xiàn)其機(jī)制可能是通過(guò)上調(diào)患者體內(nèi)的血清胃泌素和胃動(dòng)素水平，改善食管下括約肌功能，從而減少反流的發(fā)生。黃天生等[29]研究發(fā)現(xiàn)，旋金降逆湯聯(lián)合電針足三里治療反流性食管炎(肝胃郁熱證)可能是通過(guò)增加胃動(dòng)素、Ghrelin 水平，促進(jìn)胃動(dòng)力從而緩解臨床癥狀，改善食管黏膜炎癥。段欣慧[30]探討通降合劑治療肝胃郁熱型RE 的“腦-腸”軸作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)通降合劑對(duì)血清胃腸激素、神經(jīng)遞質(zhì)具有明顯調(diào)節(jié)作用，從而改善精神心理狀態(tài)、降低食管敏感性、改善食管及胃腸動(dòng)力，從而促進(jìn)食管黏膜損傷的愈合。吳漢興[31]發(fā)現(xiàn)疏肝利膽和胃方通過(guò)抑制鱗狀上皮細(xì)胞分泌白介素(interleukin，IL)-8，降低IL-8 含量，使炎癥浸潤(rùn)減少，從而改善RE 大鼠的食管黏膜炎癥狀態(tài)。李艷等[32]研究化濁解毒方治療濁毒內(nèi)蘊(yùn)型RE 大鼠，認(rèn)為化濁解毒方通過(guò)提高超氧化物歧化酶活性、降低丙二醛含量，減少黏膜損傷，保護(hù)食管黏膜，治療本病。

6 討論

近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)RE 的臨床治療及其相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行了深入的研究，證實(shí)了中醫(yī)治療反流性食管炎具有臨床療效顯著、治愈率高、復(fù)發(fā)率低、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，并具有廣闊的發(fā)展前景。但中醫(yī)藥治療本病也有不足之處，在治療過(guò)程中，許多學(xué)者對(duì)反流性食管炎與胃食管反流病未做嚴(yán)格的區(qū)分，反流性食管炎是胃食管反流病的其中一種類(lèi)型，可根據(jù)內(nèi)鏡下有無(wú)食管粘膜的損傷確診反流性食管炎；其次，不管是辯證論治、針灸、還是其他綜合治療，并沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的診療標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，患者的飲食、生活方式等不確定因素均會(huì)影響患者的治療效果。今后，在治療RE 過(guò)程中，仍要以中醫(yī)的思維方式為本，同時(shí)與時(shí)俱進(jìn)，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，不斷探索中醫(yī)藥對(duì)RE 的作用機(jī)制，積極尋求中醫(yī)藥治療RE的新方法。