高風(fēng)嬌，劉海勇

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州)

0 引言

近些年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高和生活方式的改變，非酒精性脂肪肝病(NAFLD)已經(jīng)成為亞洲發(fā)病率最高的代謝性疾病之一，據(jù)最新研究統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率大約為25%～45%[1-2]。

非酒精性脂肪肝是以肝細(xì)胞脂肪變性和脂質(zhì)貯積為特征的臨床病理綜合征，根據(jù)其病理特征可分為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化、非酒精性肝脂肪變和肝細(xì)胞癌(HCC)[3]。然而目前非酒精性脂肪肝病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，胰島素抵抗、線粒體損傷、腸道菌群失調(diào)可能在NAFLD 的發(fā)病機(jī)制中扮演著重要作用[4]。目前研究認(rèn)為NAFLD 與肥胖及其代謝后果密切相關(guān)，肥胖，特別是內(nèi)臟脂肪組織(VAT)和皮下脂肪組織(SAT)水平，在青年、中年人群肝臟脂肪積累中起著至關(guān)重要的作用[5]。在一項(xiàng)研究中，非酒精性脂肪肝病在肥胖人群和大量飲酒病人中的患病率分別為75.8%和46.4%。有研究證實(shí)，脂肪肝的嚴(yán)重程度與肥胖的密切程度呈線性相關(guān)，尤其在BMI 超過(guò)40kg/m2的患者中，其肝纖維化的發(fā)生率大大提高[6-7]。

NAFLD 是多種慢性肝病早期病變的基礎(chǔ)，不僅可以導(dǎo)致肝病殘疾和死亡，還與代謝綜合征(Mets)、2 型糖尿病(T2MD)以及結(jié)直腸腫瘤等的高發(fā)密切相關(guān)[8]。其肝纖維化發(fā)生率高達(dá)25%。越來(lái)越多的調(diào)查研究證實(shí)，非酒精性脂肪肝病的發(fā)病率較前明顯增加，例如在我國(guó)北方和南方發(fā)病率分別為24.71%和15.35%[9]。國(guó)外文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)肝纖維化與左心室功能損害有關(guān)[10]。

在我國(guó)，由于生活習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)的改變，非酒精性脂肪肝病發(fā)病率逐年上升且出現(xiàn)低齡化發(fā)病趨勢(shì)[8]。與20 年前相比，非酒精性脂肪性肝病在我國(guó)的患病率增加了約1 倍以上，尤其是在肥胖和代謝綜合征高發(fā)的城市人群中，非酒精性脂肪肝病的患病率已高達(dá)27%[11]，可見(jiàn)肥胖是非酒精性脂肪肝病的首要危險(xiǎn)因素[12,13]。目前尚沒(méi)有被廣泛認(rèn)可的治療NAFLD 的藥物，而減輕體質(zhì)量是唯一有充分證據(jù)顯示對(duì)NAFLD 安全有效的方法[6]。大多數(shù)肥胖的患者依賴生活方式干預(yù)和內(nèi)科治療無(wú)法達(dá)到理想體質(zhì)量，則需要考慮代謝手術(shù)的應(yīng)用。就最新的研究表明，外科手術(shù)可明顯減輕患者體重，并且是唯一有效的長(zhǎng)期方式[14]。而腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)作為一種新型的減重術(shù)式，由于其減重效果較好、手術(shù)操作簡(jiǎn)單且并發(fā)癥較少已經(jīng)成為全球開(kāi)展最多的減重手術(shù)，LSG占減重手術(shù)總數(shù)的45.9%[15]。目前觀察減重代謝性手術(shù)不僅可獲得穩(wěn)定和持續(xù)的體重減輕；并且對(duì)于合并非酒精性脂肪肝病的肥胖者，不僅可以減少住院期間的死亡率，還可以降低肝硬化以及代謝綜合征相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[16]。2018 年就有美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)指南提出減重代謝手術(shù)可用于肥胖合并NAFLD 患者。目前代謝手術(shù)后伴隨著肥胖程度的減輕，多數(shù)NAFLD 或NASH 的患者在肝酶、組織學(xué)或影像學(xué)方面得到改善，其機(jī)制尚不明確，可能與改善飲食結(jié)構(gòu)、與胰島素抵抗有關(guān)，需進(jìn)一步研究，特別是大樣本多數(shù)據(jù)試驗(yàn)，以明確減重代謝手術(shù)對(duì)非酒精性脂肪肝病的組織學(xué)影響，特別是對(duì)于肝臟進(jìn)展期纖維化的作用。本文就腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)對(duì)肥胖合并NAFLD 的效果進(jìn)行介紹。

1 對(duì)肥胖和糖脂代謝的影響

Hoogerboord 等[17]對(duì)166 例接受袖狀胃手術(shù)的患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)2 年的跟蹤研究報(bào)道，其中患者術(shù)后2 年的多余體重降低百分比(%EWL)為64.4%，2 型糖尿病患者完全緩解率為78%。Schauer[18]發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性臨床研究結(jié)果表明袖狀胃切除術(shù)后患者的糖耐量明顯改善，且手術(shù)組術(shù)后在體重、糖化血紅蛋白、血脂改善方面均優(yōu)于對(duì)照組內(nèi)科藥物治療。另外國(guó)內(nèi)也有相關(guān)類似報(bào)道，術(shù)后患者在體重、糖脂代謝情況均有明顯改善，且低密度脂蛋白均顯著降低；而高密度脂蛋白卻顯著增加。術(shù)前肝功能異常者62 例，術(shù)后12 個(gè)月兩組病人的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、γ 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等肝功能指標(biāo)顯著降低(P＜0.05)，完全恢復(fù)正常52 例(83.9%)[11]。

此外，已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出肥胖及2 型糖尿病是慢性腎臟疾病(CKD)的高危因素[19]，且超過(guò)40 歲的肥胖患者接受腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后，隨著體重的減輕腎功能減退程度可明顯減緩[20]。

2 對(duì)肝纖維化的影響

目前尚未有腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)對(duì)肝功能和進(jìn)展期肝纖維化的作用的明確定論。Mathurin 等[21]對(duì)381 例于1994-2005 年間實(shí)行減重代謝手術(shù)的肥胖合并非酒精性脂肪肝病的患者進(jìn)行研究，分別在術(shù)后1 年及術(shù)后5 年對(duì)研究樣本進(jìn)行肝穿刺活檢，結(jié)果表明術(shù)后患者總體NAFLD 活動(dòng)度評(píng)分(NAS)、肝細(xì)胞氣球樣變、肝脂肪變均較術(shù)前明顯改善，但是肝纖維化程度相對(duì)于術(shù)前卻顯著增加； 而Lassailly 等[22]的一項(xiàng)關(guān)于109 例肥胖合并NASH 進(jìn)行減重代謝手術(shù)的患者，其結(jié)果在體重減低、糖脂代謝、肝功能好轉(zhuǎn)方面并無(wú)異常，并且從組織學(xué)上看，84%的肝細(xì)胞氣球樣變、50%的肝脂肪變、67%的小葉炎癥較術(shù)前好轉(zhuǎn)。但是在該項(xiàng)研究中，33.8%患者肝纖維化程度去出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，這與Mathurin 等[21]的研究結(jié)論相反。所以目前減重代謝手術(shù)對(duì)非酒精性脂肪肝肝病和肝纖維化作用的Meta 分析結(jié)論尚存在爭(zhēng)議。Mummadi 等[23]和Bower[24]等Meta 分析中也得出類似結(jié)論，術(shù)后患者肝細(xì)胞脂肪變性、氣球樣變、小葉炎癥、肝功能和肝纖維化病情均得到改善。而在2016 年P(guān)opov V 等[25]的Meta 分析中指出有16%的患者在肝脂肪變和肝小葉炎癥改善的同時(shí)肝纖維化指標(biāo)加重。但是與上述研究結(jié)果不同的是，2010 年的Cochrane 研究[14]提出目前尚無(wú)減重代謝術(shù)對(duì)肝纖維化的明確結(jié)論；該文章中納入的21 個(gè)研究結(jié)果異質(zhì)性大，例如其中4 個(gè)研究提示肝纖維化較前惡化；所以目前尚無(wú)法明確減重代謝手術(shù)對(duì)NAFLD 確切之作用[26]。有研究提示肥胖合并進(jìn)展期肝纖維化患者其肝纖維化進(jìn)展可能與非酒精性脂肪肝病的自然史有關(guān)[9]，而減重代謝手術(shù)或許不能阻止該類患者肝纖維化的進(jìn)展。最后，目前沒(méi)有對(duì)減重手術(shù)對(duì)肝組織學(xué)結(jié)局的量化標(biāo)準(zhǔn)，例如肝穿刺活檢、影像學(xué)或無(wú)創(chuàng)參數(shù)的評(píng)估，期待有更多臨床大樣本實(shí)驗(yàn)以明確減重代謝手術(shù)對(duì)NAFLD 和進(jìn)展期肝纖維化的確切作用。

3 小結(jié)與展望

目前減重代謝手術(shù)在國(guó)內(nèi)仍屬于新興領(lǐng)域，隨著臨床醫(yī)生和患者對(duì)代謝手術(shù)的認(rèn)同度越來(lái)越高，同時(shí)有大量文獻(xiàn)踴躍出來(lái)，已有相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)代謝手術(shù)可以控制患者體重和血糖、減少代謝疾病相關(guān)并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。所以如何增加手術(shù)的安全性和減少相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是代謝外科醫(yī)生關(guān)心的話題，所以需要大量臨床數(shù)據(jù)支持減重代謝手術(shù)對(duì)NAFLD 的肝脂肪變及NASH改善，明確減重代謝手術(shù)對(duì)非酒精性脂肪肝病的組織學(xué)，例如是肝纖維化的長(zhǎng)期作用。另外，我國(guó)目前肥胖人數(shù)日漸迅猛增加，其中青少年和中年的肥胖問(wèn)題更是不容忽視，肥胖問(wèn)題會(huì)引起一系列疾病，對(duì)青少年的身心健康產(chǎn)生巨大的影響。肥胖癥患者、家庭、學(xué)校、工作區(qū)、社區(qū)和醫(yī)院都應(yīng)重視青少年健康問(wèn)題，積極參與，改善肥胖患者的生存質(zhì)量，減重手術(shù)可以說(shuō)是預(yù)防多種并發(fā)癥的新方法，但其術(shù)后相關(guān)指標(biāo)、身體健康情況仍需相關(guān)科室和科研人員共同努力，以確?；颊咦畲笫找妫岣呋颊叩纳媛室约案纳菩g(shù)后的生存質(zhì)量。