羅含笑，黎曉艷，陳宇斌，鄒繼華

(麗水學(xué)院 醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院，浙江 麗水)

0 引言

由于生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國高血壓患病率呈逐年升高的趨勢[1]。自2009 年以來，農(nóng)村心血管病患者的死亡率超過并持續(xù)高于城市水平。高血壓居家安全風(fēng)險以風(fēng)險管理理論和”知-信-行”模式為指導(dǎo)理論，對高血壓患者居家治療期間，高血壓知識水平、態(tài)度，健康相關(guān)行為及社會心理因素的評價，用以預(yù)測農(nóng)村老年高血壓患者在居家治療期間的安全風(fēng)險[2]。由于國內(nèi)健康管理的發(fā)展不均衡，有關(guān)高血壓健康管理研究主要集中在經(jīng)濟較為發(fā)達地區(qū)的社區(qū)人群和疾病危險因素的研究方面。經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村對高血壓患者規(guī)范化、系統(tǒng)化的健康管理幾乎處于“盲區(qū)”。對于高血壓的風(fēng)險評估研究也主要集中在誘發(fā)、加重疾病的高危因素的評估，針對患者居家治療期間的安全風(fēng)險評估鮮有報道。因此，探索分析農(nóng)村高血壓患者居家安全風(fēng)險主要影響因素，總結(jié)歸納現(xiàn)有的護理干預(yù)研究進展，為加強農(nóng)村高血壓患者居家安全的風(fēng)險應(yīng)對及管理提供指導(dǎo)與借鑒。

1 農(nóng)村高血壓患者居家安全主要影響因素

1.1 患者自身

1.1.1 年齡和體質(zhì)指數(shù)

年齡是眾所周知的影響高血壓的重要因素和危險因素。高血壓患者隨著年齡的增加，并發(fā)癥如腦中風(fēng)，腎功能損害等增多，伴隨機體出現(xiàn)退行性改變，使衰弱表型[3](體重、疲乏感、握力和走速、活動量)負向發(fā)展。且老年人記憶力隨年齡增長而降低，部分老年患者會忘記服藥或需要家里人提醒服藥，藥物治療依從性降低，增加居家安全風(fēng)險。體質(zhì)指數(shù)成為高血壓患者居家安全風(fēng)險因素之一是由于超重或肥胖者在輕微運動會感覺疲勞，安全風(fēng)險高于體重正常者。美國有研究發(fā)現(xiàn)，血壓與體重增長呈正相關(guān)，體重每增加10 kg，收縮壓升高3mmHg，舒張壓升高2～3mmHg。國內(nèi)學(xué)者蔡婷等人采用 Meta 分析方法對超重高血壓患者(BMI ≥24)進行定量綜合分析，計算得出危險因素合并OR值高達2.61[4]。

1.1.2 文化程度和收入水平

文化程度和收入水平較高者可通過整合利用有效信息資源，轉(zhuǎn)變錯誤認知，改變生活觀念和不良生活行為，從而在非藥物治療方面降低居家風(fēng)險。而文化程度偏低的老年人，對待高血壓“知-行-性”水平降低，即對疾病認知受限，在接受健康教育和防治高血壓方面主動性不強，應(yīng)對不足。梁小華等人對不同收入水平的高血壓患者研究表明，低收入者的因醫(yī)療保險補償水平和醫(yī)療費用承擔(dān)能力低下，易中斷連續(xù)性維持治療，導(dǎo)致其血壓控制效果較高收入患者差(低收入者與高收入者比較平均收縮壓和舒張壓分別高出5mmHg 和3mmHg)[5]。同時，低收入患者傾向于選擇層次較低的醫(yī)療機構(gòu)就診，因醫(yī)療設(shè)備落后，醫(yī)學(xué)技術(shù)力量薄弱從而降低了血壓達標(biāo)控制率，導(dǎo)致因危險因素造成的死亡率增高[6]。

1.1.3 健康行為和生活方式

高血壓患者的飲食習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、健康行為和生活方式在很大程度上影響其血壓控制率。吸煙、飲酒、不均衡的膳食結(jié)構(gòu)、缺乏運動等在影響高血壓患者居衰弱和體質(zhì)指數(shù)的同時，也帶來不少居家風(fēng)險。血壓可因飲酒量和飲酒時間的增加而上升，且吸煙的高血壓患者比已戒煙患者的心血管風(fēng)險和居家安全風(fēng)險更高。Law M R 等[7]人的研究發(fā)現(xiàn)，每天攝入1 只香煙的高血壓患者患缺血性心臟病的概率比不吸煙患高出1.39 倍。此外，高鹽高脂飲食與血壓升高呈正相關(guān)。DASH 飲食(dietary approaches to stop hypertension)，一種短期和長期均適用的防治高血壓的飲食療法，注重果蔬、魚肉等低脂食物的攝入，減少紅肉、高脂肪酸和高糖食物攝入，同時搭配低鹽飲食，從而達到降低血壓。國內(nèi)外研究表明，食辣多者的血壓往往低于食咸多者，且高血壓患病率低，可見辣食是高血壓的保護因素之一。劉艷群等人對甘肅天水農(nóng)村高血壓患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飲茶和體力勞動是高血壓患病的強保護因素[8]，進行合理的有氧鍛煉也可以有效降低血壓。

1.2 認知及相關(guān)知識

患者對疾病的認知和文化程度影響高血壓患者自我管理的參與。Zhang 等人指出，患者采取的應(yīng)對措施在一定程度上受疾病認知影響，具有良好的疾病認知的患者能更好地理解疾病，采取的措施更具有目的性[9]。農(nóng)村高血壓患者廣泛存在文化程度低，保健意識弱和健康素養(yǎng)低下等因素，導(dǎo)致其對疾病的知曉率、治療率和控制率明顯低于大中城市，分別僅有13.7%，5.4%，0.9%，嚴重影響到生活質(zhì)量，甚至對生命構(gòu)成威脅。李琳等人發(fā)現(xiàn)，在接受調(diào)查的農(nóng)村高血壓患者中，56.58%的患者不清楚自己現(xiàn)在的血壓水平，50.28%的人未常規(guī)服用降壓藥，只有10.51%患者能控制血壓水平到正常值以下[10]。

1.3 心理因素

有研究顯示長期慢性壓力刺激，如焦慮、抑郁等負性情緒是心血管事件的獨立預(yù)測因子。居家治療的高血壓患者在自身疾病影響下，生理機能逐漸下降，心理變化復(fù)雜，抑郁是最常見的心理變化。有研究表明，抑郁可使高血壓發(fā)生率增至42%，血壓易失控，因而降低其治療效果。大多數(shù)新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者都有頭暈、頭痛、焦慮及失眠等神經(jīng)衰弱癥狀。異常精神狀態(tài)下的中樞神經(jīng)系統(tǒng)可使心室損傷的閾值明顯降低，情緒波動，易誘發(fā)心律失常，甚至造成生命威脅[11]。

1.4 社會支持

社會支持是社會心理應(yīng)激和疾病發(fā)展之間的一個重要因素[12]。社會支持與血壓自我管理呈正相關(guān)，良好的社支持有助于高血壓患者的自我管理。有研究顯示，近五分之四的老年高血壓患者的社會支持力度一般[13]。許小明等人對農(nóng)村高血壓腦出血病人家庭功能各維度的評分顯示，患者與家庭的成長度，合作度得分最低，提出家庭成員對患者的生活照料過程中忽視了對患者精神方面的關(guān)懷，阻礙了患者社會活動，信息溝通不暢，如家庭成員不希望患者參加新的活動，不愿意和患者溝通家庭內(nèi)部的事宜[14]。賴潔蓮發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村高血壓患者醫(yī)療機構(gòu)的選擇受醫(yī)院距離、服務(wù)質(zhì)量、病友以及相關(guān)政策的影響[15]。

2 農(nóng)村高血壓患者居家安全主要干預(yù)措施

2.1 基于健商理論健康教育

“健商”這一觀念由謝華真教授于2000 年首次提出，代表個體的健康態(tài)度、知識和能力，是評估個體健康的全新指標(biāo)。健商下的健康指通過自我調(diào)理使身體獲得最佳的健康狀態(tài)，包括加強自我保健意識、增長健康相關(guān)知識、促進健康生活方式、調(diào)整精神狀態(tài)和學(xué)習(xí)鍛煉生活技能5 個維度，以個體所具有的與應(yīng)具有的健康意識、知識和能力水平之比來衡量。在目前高血壓人群普遍缺乏有效地健康管理的基礎(chǔ)下，鐘玉杰[16]等人指出，以健商理論為指導(dǎo)思想的健康教育，能讓患者重視自我的管理與保健，提高對高血壓及其并發(fā)癥的認識，降低高血壓影響因素危險性。高慧[17]基于健商理論健康教育的五維度，對68 例(對照組=34，干預(yù)組=34)高血壓患者進行四個階段共16 周的干預(yù)，日常記錄血壓、鹽攝入量和并發(fā)癥發(fā)生情況，并用高血壓自我護理能力量表和高血壓健商量表進行評估，發(fā)現(xiàn)接受干預(yù)患者的自護意識和行動、自我效能水平、健商各維度水平與干預(yù)前相比均有所提高，且能很好降低鹽攝入量和血壓，控制并發(fā)癥。

2.2 穴位按摩及其聯(lián)合干預(yù)法

穴位按摩聯(lián)合干預(yù)法是指以傳統(tǒng)中醫(yī)按摩的為中心，可聯(lián)合其他健康管理措施以期達到緩解癥狀的護理措施，由于其毒性低，簡單無創(chuàng)且少見不良反應(yīng)的優(yōu)點被廣泛運用于農(nóng)村高血壓患者的干預(yù)當(dāng)中。廖桂香[18]探討穴位按摩聯(lián)合健步走的方法對農(nóng)村高血壓患者的血壓及生活質(zhì)量的影響，采用自我護理的形式，指導(dǎo)老人自行按摩涌泉穴、擊百會、疏松頭部加以按時完成健步走運動。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村高血壓患者的血壓得到有效控制，精神狀態(tài)改善，總體健康水平提升。

2.3 綜合團隊系統(tǒng)干預(yù)模式構(gòu)建

綜合團隊系統(tǒng)干預(yù)法指的是組建全科高血壓防治責(zé)任團隊通過健康教育、個案管理、藥物治療管理等方式介入高血壓干預(yù)的一種形式。健康教育包括知識增進和生活修正兩方面。個案管理指的是以患者為中心，建立包含患者詳細基線調(diào)查的健康檔案為基礎(chǔ)，并通過隨訪及時管理和更新健康檔案，依據(jù)患者自身身體狀況提出針對性干預(yù)計劃，用積極心理、耐心關(guān)懷及專業(yè)知識向患者及家屬實施全人的護理措施。藥物治療管理是指在干預(yù)團隊——村委會合作的關(guān)系下，以確保適當(dāng)?shù)乃幬锸褂脼榛A(chǔ)，向患者提供隨時的電話指導(dǎo)，包括合理控制藥物劑量，如何進行醫(yī)院復(fù)診和降低整體醫(yī)療成本等，并以思考總結(jié)的形式對每次咨詢進行整合報告，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)提供建議[19]。

韋吉偉等[20]以南寧市農(nóng)村35～80 歲200 例原發(fā)性高血壓患者為對象，組建三級高血壓防治團隊，采用合團隊系統(tǒng)干預(yù)模式合團隊系統(tǒng)干預(yù)模式，干預(yù)期一年后發(fā)現(xiàn)，患者的高血壓認知度為66.5%，較干預(yù)前提高45.0%；治療依從性為85.50%，較干預(yù)前提高52.0%；血壓控制率為79.00%，較干預(yù)前提高55.0%。因此，綜合團隊系統(tǒng)干預(yù)模式的構(gòu)建對于農(nóng)村高血壓的防治具有重大意義。

2.4 雙心治療

雙心治療，又稱心理心臟醫(yī)學(xué)，是研究治療與心臟疾病有關(guān)的情感、社會環(huán)境、行為方式的科學(xué)，旨在將“靈性心理因素”作為“心臟病整體防治體系”的組成部分，對心血管疾病受到來自靈性心理因素的干擾進行必要、恰當(dāng)?shù)淖R別和干預(yù)[21]。黃鳳形等[22]針對160 例(對照組=80，干預(yù)組=80)農(nóng)村空巢高血壓患者，采用“雙心治療”的干預(yù)模式予以高血壓患者心態(tài)評估，情緒疏導(dǎo)并幫助患者建立良好的生活習(xí)慣。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組血壓控制達標(biāo)率優(yōu)于對照組且“雙心治療”能夠更有效地降低患者的抑郁與焦慮水平，幫助患者建立生活信心。沐露霞[23]指出，加強雙心醫(yī)學(xué)綜合模式構(gòu)建及雙心醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的重心應(yīng)放在“雙心”醫(yī)護人員的培養(yǎng)，提高臨床檢出率，重視患者的靈性需求，身心并調(diào)，促進高血壓的治療與預(yù)后。

2.5 延續(xù)性護理

美國老年醫(yī)學(xué)會將延續(xù)性護理定義為采取一系列的措施，旨在確?；颊咴诓煌男l(wèi)生保健環(huán)境(如從醫(yī)院到家庭)和相同的衛(wèi)生保健環(huán)境(如醫(yī)院不同部門)中得到不同程度的協(xié)調(diào)和連續(xù)性護理。廖寶英[24]以200 例農(nóng)村老年性高血壓患者為對象，以延續(xù)護理為理論依據(jù)，通過評估跌倒風(fēng)險，出院后的防跌倒教育，健康鍛煉和飲食用藥指導(dǎo)等方面的護理措施，干預(yù)期一年后讓患者填寫醫(yī)院自制跌倒情況調(diào)查表，分析后證實延續(xù)性護理能夠提高高血壓患者跌倒知識水平，有效降低跌倒發(fā)生率。李娟[25]等發(fā)現(xiàn)運用延續(xù)性護理可以提高患者的自護依從率并減輕跌倒的損害程度。

3 小結(jié)

目前，國內(nèi)外開展農(nóng)村高血壓患者居家安全風(fēng)險主要影響因素主要集中在患者自身、認知及相關(guān)知識、心理因素和社會支持等因素關(guān)系，且主要局限于橫斷面調(diào)查，缺乏隊列研究和實證研究，因此仍需進一步深入研究農(nóng)村高血壓患者居家安全風(fēng)險與各個因素之間關(guān)系。減輕農(nóng)村高血壓患者居家安全風(fēng)險的干預(yù)措施取得了一定效果，但同時也存在一些不足之處，包括納入的樣本較少，多數(shù)研究對農(nóng)村高血壓患者居家安全風(fēng)險評估側(cè)重點各異，缺乏統(tǒng)一的測評工具，不利于干預(yù)效果對比。多數(shù)研究缺乏理論指導(dǎo)，效果評價缺乏患者報告的結(jié)局測量。這些均有待在今后的研究中進一步改進優(yōu)化和提高。