林玉兒，宋震亞

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州)

1 發(fā)病機制

1.1 神經(jīng)解剖學(xué)發(fā)病機制

外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)都與腹痛現(xiàn)象有關(guān)。內(nèi)臟疼痛途徑為傳入神經(jīng)纖維從腹腔臟器傳導(dǎo)疼痛沖動，穿過交感神經(jīng)鏈，通過脊神經(jīng)根進入脊髓，軀體疼痛途徑為腹壁的軟組織 、壁層腹膜等(非內(nèi)臟)受刺激所致，通過所在部位的脊神經(jīng)根傳入脊髓，還有一類途徑即為牽涉痛，牽涉痛是來自內(nèi)臟神經(jīng)纖維的沖動，在脊髓中擴散到相應(yīng)的脊神經(jīng)，引起另外相應(yīng)的脊神經(jīng)部位產(chǎn)生痛覺[1]。

1.2 病理生理學(xué)發(fā)病機制

腦腸軸中的外周、中樞、自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元具有可塑性，通過敏化作用，觸發(fā)內(nèi)臟傷害感受機制，從而導(dǎo)致腹痛[2]。腦腸軸中植物神經(jīng)系統(tǒng)暫未發(fā)現(xiàn)與疼痛有關(guān)[3]。

1.2.1 器質(zhì)性疼痛

其具有外周疼痛觸發(fā)因素。壁腹膜或腸系膜分布許多有髓性較細的 A—delta 纖維，對于牽引、扭轉(zhuǎn)、熱、電等物理刺激及各種化學(xué)刺激敏感，通過脊神經(jīng)傳入，引發(fā)疼痛，與病變器官的位置關(guān)系密切[4]。

1.2.2 功能性疼痛

可不存在外周刺激因素，主要由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或傳入神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常所觸發(fā)。已知的軀體疼痛機制很難解釋諸如炎癥性腸病和腸易激綜合癥等疾病所伴隨的疼痛。這類疾病所表現(xiàn)的慢性腹痛有關(guān)的具體機制尚未完全了解，目前共識表明沿腦-腸軸的廣泛變化可促進腹痛的發(fā)展。近年來，腸道菌群作為研究熱點，為健康和疾病中雙向腦-腸相互作用的機制提供了線索。腸道菌群顯著影響正常的內(nèi)臟疼痛感，并影響介導(dǎo)內(nèi)臟傷害感受的機制。此外，使用益生元和益生菌對腸道菌群的操縱在調(diào)節(jié)內(nèi)臟疼痛疾病中起著潛在的作用[5]。同時新的數(shù)據(jù)表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的一種獨特類型的周圍神經(jīng)膠質(zhì)細胞，有可能通過與神經(jīng)元和免疫細胞的相互作用來改變內(nèi)臟的知覺[6]。

1.3 腹痛常見病因

按照發(fā)病急緩，腹痛可分為急性腹痛和慢性腹痛。在臨床上，急性腹痛與慢性腹痛在確切的時間點上的區(qū)分目前尚未有明確的劃分。

2 常見相關(guān)疾病

2.1 常見急性腹痛相關(guān)疾病

急性腹痛的診斷與疼痛的典型部位存在緊密聯(lián)系[7]，故了解疼痛的部位可以幫助醫(yī)護人員縮小鑒別范圍。根據(jù)臟器分布主要分為右上腹、中上腹、左上腹、下腹痛及彌漫性腹痛。

2.1.1 右上腹痛：以肝膽疾病為主

膽囊膽道疾?。褐饕譃槟懯Y、急性膽囊炎、急性膽管炎及Oddi 括約肌功能障礙等疾病。根據(jù)我國部分地區(qū)如東北地區(qū)膽囊疾病患病率為8.8%，上海地區(qū)患病率為7.02%[8,9]。膽石癥中性別是重要的危險因素，女性患病率明顯高于男性[10]，同時肥胖是明確的危險因素，在一項納入全球55，670 例相關(guān)病例的薈萃分析中BMI 每增加5 個單位，膽囊疾病的相對風(fēng)險就會增加63%，腰圍每增加10 cm 的相對風(fēng)險就會增加46%[11]，其余危險因素有遺傳、妊娠、糖尿病、藥物等。膽石癥可為無癥狀，出現(xiàn)癥狀的患者主要臨床表現(xiàn)為膽絞痛，為右上腹、上腹正中劇烈鈍痛，可放在放射至背部，可持續(xù)至少30 分鐘，1 小時內(nèi)達到穩(wěn)定，總發(fā)作過程不超過6 小時[12]。膽絞痛為內(nèi)臟疼痛，通常由于激素或神經(jīng)刺激引起膽囊收縮，膽石堵塞膽囊或膽道，導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓升高引起疼痛，待膽囊松弛后，膽石回落，疼痛逐漸減退，對于膽石癥的治療，根據(jù)George H.c 等人結(jié)合1980 至2000 年中相關(guān)無癥狀膽石癥自然病程的研究表明約10%至25%無癥狀膽石癥會向有癥狀疾病的進展[13]。故對于無癥狀膽石癥推薦使用觀察療法，而有膽絞痛癥狀或出現(xiàn)其他并發(fā)癥如急性膽囊炎、膽管炎的膽石癥推薦治療方法為膽囊切除術(shù)。

急性膽囊炎可表現(xiàn)為右上腹痛，其腹痛與膽絞痛不同的是，后者疼痛穩(wěn)定、發(fā)作時間更長，同時出現(xiàn)膽囊壁炎癥或合并膽道感染。目前國際共識會議指定的東京指南急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)局部炎癥跡象：右上腹痛、墨菲征；(2)全身炎癥反應(yīng)：發(fā)熱、CRP、白細胞升高；(3)影像學(xué)表現(xiàn)。在東京指南2013 的驗證性研究中得出墨菲征對其診斷的敏感性20.5%，特異性為87.5%，根據(jù)東京指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別為91.2%和96.2%[14]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎目前主流治療方法，一項急性膽囊炎保守治療復(fù)發(fā)率的全球薈萃分析中提出22%的患者發(fā)展為復(fù)發(fā)性膽石相關(guān)疾病[15]，共識建議患者應(yīng)在進展后72小時內(nèi)接受手術(shù)。在一項前瞻性研究中，與延遲性膽囊切除術(shù)相比，即使在癥狀超過72 小時后，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍可安全治療急性膽囊炎，并具有較低的總體發(fā)病率，較短的總住院時間和抗生素治療時間以及降低的治療成本[16]。對于高危不適合行膽囊切除術(shù)的患者可行膽囊引流術(shù)，經(jīng)皮肝穿刺膽囊膽道引流術(shù)GBD是最常用技術(shù)，隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)領(lǐng)域不斷成熟，據(jù)目前幾項研究表明經(jīng)內(nèi)鏡穿刺引流術(shù)EGBD，尤其內(nèi)鏡超聲GBD 比經(jīng)皮經(jīng)肝GBD 更為有效和安全，但目前仍然需要更多高質(zhì)量的比較研究來強調(diào)EGBD 的優(yōu)越性[17]，同時對于輕中度癥狀患者在術(shù)前手術(shù)時應(yīng)運用抗生素治療，重度患者在感染控制后延長4 至7 天[18]。

急性膽管炎是肝內(nèi)外膽管的急性炎癥，與膽道梗阻繼發(fā)膽道感染相關(guān)。典型臨床表現(xiàn)為Charcot 三聯(lián)癥(發(fā)熱、右上腹痛、黃疸)，其中腹痛和發(fā)熱是急性膽管炎的最常見臨床特征，其發(fā)生率至少80%，而黃疸的發(fā)生率約為60%到70%之間。急性梗阻性化膿性膽管炎典型臨床表現(xiàn)為Reynolds 五聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、精神癥狀)，但五聯(lián)征罕見，根據(jù)報道僅3.5%-7.7%患者發(fā)生[19]。急性膽管炎的治療主要分為兩方面。其一為膽道感染，需要盡早經(jīng)驗性使用抗生素，對于敗血性休克患者，應(yīng)在1 小時內(nèi)進行適當(dāng)?shù)目咕委?，對于其他病情較輕的患者，應(yīng)在診斷后6 小時內(nèi)進行治療，治療療程為在控制感染源后延長為4 至7天[18]；其二為膽道阻塞則需要減壓和引流。內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸乳頭膽道引流、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽管引流(EUS-BD)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流(PTCD)或開放性手術(shù)可實現(xiàn)膽道引流。目前在急性膽管炎治療上廣泛使用內(nèi)窺鏡引流或PTCD，而使用外科引流術(shù)較少[20]。

Oddi 括約肌功能障礙SOD 是Oddi 括約肌機械性或功能性異常從而引發(fā)膽道或胰管梗阻相應(yīng)臨床癥狀的綜合征，女性發(fā)病率高于男性[21]。其發(fā)病機制尚未完全明確。膽管SOD 常見于膽囊切除術(shù)后患者，主要表現(xiàn)為膽源性腹痛(持續(xù)至少30 分鐘的中度至重度穩(wěn)定疼痛)，肝功異常和膽總管擴張，無膽管結(jié)石或其他結(jié)構(gòu)異常；胰管SOD 患者常見于特發(fā)性復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者，主要表現(xiàn)為胰源性腹痛，反復(fù)胰腺炎發(fā)作，排除存在其他病因的胰腺炎。診斷SOD 金標(biāo)準(zhǔn)為Oddi 括約肌測壓術(shù)，因其技術(shù)要求高及有局限性，近年來根據(jù)出臺的診斷標(biāo)準(zhǔn)羅馬IV 共識表明，只有符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)的患者進行下一步性有創(chuàng)評估，可有效減少該操作并發(fā)癥的發(fā)生[22]。目前對于SOD 治療主要有藥物治療及經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)、手術(shù)括約肌成形術(shù)。藥物如鈣離子拮抗劑、硝酸酯類、胃腸道動力調(diào)節(jié)藥物等可緩解癥狀，但目前一些研究表明在安慰劑干預(yù)下約30%患者可得到癥狀改善[23]，故對于其發(fā)病機制仍有待進一步研究。

肝臟疾?。合嚓P(guān)的疾病主要有肝炎、肝膿腫等。肝臟疾病出現(xiàn)腹痛時，往往因肝包膜受累時引起疼痛。肝炎是指肝實質(zhì)的炎癥，各種病因?qū)е赂渭毎冃?、壞死等肝臟功能受損，最常見病因的為病毒性如甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎，還有其他如毒素、藥物、自身免疫性疾病、脂肪沉積和代謝紊亂均可引起急性肝炎[24]。甲型病毒性肝炎是急性病毒性肝炎中最常見的類型，其嚴重性隨年齡增長而增加[25]，根據(jù)多個省市近年流行病學(xué)調(diào)查，其發(fā)病率逐漸下降。患者超過70%有典型肝內(nèi)癥狀，表現(xiàn)為右上腹痛，疲勞，惡心嘔吐或黃疸等，肝外癥狀常見的有皮疹及關(guān)節(jié)痛?；颊哂袀魅疚ｋU因素加上典型癥狀同時有氨基轉(zhuǎn)氨酶升高應(yīng)考慮該病，血清抗HAV-IgM 抗體陽性可確診。因該病為自限性疾病，治療上予對癥支持治療，預(yù)防上可行接種疫苗。酒精性肝炎、藥物性肝炎等因其發(fā)病過程可導(dǎo)致肝臟腫大均可引起右上腹痛。

肝膿腫是因微生物通過膽管或血管進入肝臟引起肝實質(zhì)的損害，微生物通常是細菌，也可見寄生蟲如阿米巴原蟲感染，很少存在真菌感染，其危險因素有存在膽囊膽道或胰腺疾病，肝移植、糖尿病、肝臟介入手術(shù)治療等。肝膿腫典型癥狀為發(fā)熱及右上腹痛，約50-75%患者出現(xiàn)腹部癥狀。典型癥狀結(jié)合病原體結(jié)果(如細菌性，可根據(jù)病原體培養(yǎng)及實驗室細菌感染炎癥指標(biāo))及影像學(xué)表現(xiàn)可診斷該類疾病。治療上主要包括早期經(jīng)驗性抗生素治療及膿腫引流。膿腫引流術(shù)目前主要有超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)、腹腔鏡或開放手術(shù)引流治療。國內(nèi)研究表明，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)與腹腔鏡肝膿腫切開引流術(shù)相比效果好，術(shù)后康復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生率較低[26]。

2.1.2 中上腹痛：以胰腺和胃疾病為主

急性胰腺炎：是由各種病因是胰酶異常激活，引起胰腺組織的自身消化的炎癥反應(yīng)，常見的危險因素為膽結(jié)石及酒精，其他病因還有高甘油三酯血癥、遺傳、妊娠、藥物、ERCP 等內(nèi)鏡操作等，新進明確的危險因素還有大麻、炎癥性腸病、終末期腎病和胰腺癌[27]，吸煙也是AP 的獨立危險因素[28]。根據(jù)目前國內(nèi)大數(shù)據(jù)表示，急性胰腺炎呈逐年上升趨勢，這與目前經(jīng)濟發(fā)展及人們的生活習(xí)慣的改變相關(guān)。AP 經(jīng)典臨床表現(xiàn)為持續(xù)劇烈的中上腹痛，50%患者可放射至背部。膽源性AP 相比于其他病因引起的AP，疼痛定位清楚，10-20 分鐘達最大強度，發(fā)作迅速。對于AP 入院患者早期進行評估嚴重程度可降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，目前可使用APACHE II)，BISAP 等作為嚴重程度預(yù)測工具。根據(jù)輕中重度開展AP 早期治療。早期治療包括：靜脈補液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、對膽源性胰腺炎早期干預(yù)。早期口服進食可改善預(yù)后，降低死亡率，目前不提倡抗生素預(yù)防性使用。對于輕度膽源性AP 可入院同期行膽囊切除術(shù)，對于并發(fā)膽管炎，建議24 小時內(nèi)行ERCP。在國內(nèi)蔣鑫等人臨床特征分析中，酒精性AP 相比于膽源性AP 發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險更高，臨床表現(xiàn)更重，病死率更高，故應(yīng)重視患病人群戒酒教育，以減少AP 不良結(jié)局的發(fā)生[29]。

消化性潰瘍PU：胃腸道粘膜被自身消化而形成的潰瘍，常見于胃、十二指腸，主要與幽門螺旋桿菌感染、非甾體抗炎藥物使用為常見危險因素。根據(jù)Alan Barkun 等人薈萃分析：PU 中表現(xiàn)為上腹痛的平均患病率估算81%(95%CI，76%-85%)[30]，疼痛可放射至背部。因饑餓時胃酸在無食物緩沖情況下分泌時刺激作用大及夜間晝夜節(jié)律對胃酸分泌刺激作用最大的原因，十二指腸潰瘍患者通常會感到饑餓痛或夜間腹部疼痛。而患有胃潰瘍的患者因胃十二指腸動力障礙而出現(xiàn)食物刺激癥狀，故會感到餐后腹痛。所有PU 患者都應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑，一般使用6-8 周。根據(jù)其病因制定不同方案及療程，與幽門螺旋桿菌相關(guān)的治療主要推薦的標(biāo)準(zhǔn)一線療法為含鉍的四聯(lián)療法，療程14 天。梅浙川等人回顧性分析開展根除Hp 治療20 年后消化性潰瘍的發(fā)病率逐年下降[31]。PU 并發(fā)癥主要有出血、穿孔、梗阻等，及時的內(nèi)鏡治療和抑酸治療是成功治療的關(guān)鍵。

急性胃炎：為各種病因引起的急性胃黏膜損傷的炎癥過程，可通過內(nèi)鏡活檢確診的。病因包括感染、自身免疫、藥物、應(yīng)激等。臨床表現(xiàn)主要有上腹部癥狀如腹痛、飽脹，如由應(yīng)激或藥物引起可出現(xiàn)黑便和嘔血等胃出血情況，如有感染，可伴有寒戰(zhàn)高熱等表現(xiàn)。診斷一般通過早期胃鏡檢查可明確。在治療上主要消除病因及使用抑酸劑。目前中醫(yī)中藥治療研究頗多，一些中成藥如某些醫(yī)院自行研制中藥制劑對急性胃炎療效可觀，但仍需進一步多方面多中心驗證[32]。

2.1.3 左上腹痛

常與消化道潰瘍、胃炎(上文已敘述)及脾疾病有關(guān)。脾疾病較為罕見，可有各種病因引起的脾腫大、脾梗死、外傷所致的脾破裂或細菌性脾膿腫等。

2.1.4 下腹痛：主要與遠端腸道病變相關(guān)

急性闌尾炎：是最常見的急腹癥，其病因目前尚不明確，可影響任何年齡的人，但最常見于10 至20 歲之間，男性終生風(fēng)險為8.6%，女性為6.9%[33]。幾乎所有確診的闌尾炎病例中都報道有腹痛，同時典型表現(xiàn)中腹痛為首發(fā)癥狀。典型腹痛是從臍周開始，并隨炎癥轉(zhuǎn)移至右下腹部，稱之為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，僅50%患者出現(xiàn)此癥狀[34]。急性闌尾炎診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果如對該病診斷靈敏度及特異性高的CT。其治療方法包括開腹闌尾切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)及保守治療。國內(nèi)多項研究表明在手術(shù)方式上，腹腔鏡下操作效果好，恢復(fù)快[35]。關(guān)于保守治療，近期的國內(nèi)研究均提示手術(shù)治療比保守治療效果好，但國外一項薈萃分析提示對于急性單純性闌尾炎抗生素治療的安全性和有效性與手術(shù)相仿，但其復(fù)發(fā)率20%[36]，故手術(shù)治療仍為首選。

急性憩室炎：憩室病是指存在腸道粘膜通過薄弱部位向外突出形成的袋狀結(jié)構(gòu)的疾病，而憩室炎為憩室的炎癥，僅有4%的憩室病可發(fā)展為憩室炎。急性憩室炎最常見的癥狀為腹痛，因主要累及乙狀結(jié)腸，故常表現(xiàn)為左下腹痛，若累及盲腸可表現(xiàn)為右下腹痛，約15%患者伴有腸梗阻、膿腫、瘺或穿孔等并發(fā)癥相應(yīng)癥狀。朱新影等回顧性分析所在醫(yī)院10 年的病例發(fā)現(xiàn)急性結(jié)腸憩室炎好發(fā)于中老年的男性，腹部增強CT 在診療過程中有重要作用，并發(fā)癥少見，預(yù)后良好[37]，在治療上，對于無并發(fā)癥的急性憩室炎主要使用抗生素治療，對于容易復(fù)發(fā)的患者進行評估后可行擇期預(yù)防性乙狀結(jié)腸切除術(shù)，伴有并發(fā)癥的患者根據(jù)并發(fā)癥及患者情況行相應(yīng)手術(shù)處理。

2.1.5 彌漫性腹痛

急性腸梗阻：因機械梗阻原因或腸道動力原因等引起腸道內(nèi)容物無法正常通過腸腔。臨床上腸梗阻最常見的原因是腹部手術(shù)后因腸粘連引發(fā)，其他病因有惡性腫瘤、疝、膽石癥、克羅恩病等。部分或完全性腸梗阻可引起急性劇烈性腹痛。腸梗阻癥狀主要有腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。在一項納入300 例腸梗阻患者的研究中，報道腹痛發(fā)生率92%，嘔吐82%，腹部壓痛64%，和腹脹59%[38]，而腸扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致腸梗阻的患者的研究中，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)中約58%出現(xiàn)疼痛，大多數(shù)盲腸患者腸扭轉(zhuǎn)89%出現(xiàn)疼痛[39]。診斷主要依靠X 線及CT，其中X 線可初步判斷腸梗阻，CT 對腸梗阻類型和病因的診斷率更高。治療包括保守治療及手術(shù)治療，約50%患者保守治療可緩解，對于病情惡化出現(xiàn)腸穿孔、嚴重缺血等，可行手術(shù)治療，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可減少住院時間及并發(fā)癥，提高安全性，但目前仍有自身局限性及并發(fā)癥[38]。

急性腸系膜缺血：突發(fā)的腸道血液灌注不足，通常由于血管閉塞、痙攣引起血流減少或中斷，常見于腸系膜動脈血栓形成。患者合并有房顫、急性心肌梗死、動脈粥樣硬化、主動脈夾層等心臟血管疾病等易出現(xiàn)急性腸系膜缺血。最常見的主訴為腹痛，其腹痛特點為非特異性的，腹痛程度與體格檢查結(jié)果不符合，可有餐后腹痛、厭食、體重減輕等前驅(qū)癥狀，腹痛的發(fā)作程度及范圍與血管病變范圍、持續(xù)時間相關(guān)。診斷金標(biāo)準(zhǔn)為CT 血管造影，目前暫無早期生物學(xué)標(biāo)記運用于診斷，目前研究部分標(biāo)記物乳酸、D 二聚體、及小腸壞死的標(biāo)志物I-FABP、平滑肌蛋白22 對該疾病有提示性作用，具體研究仍需進一步驗證。治療關(guān)鍵在于早期灌注，抗凝及抗生素使用。針對病因不同可有不同的處理，如急性腸系膜動脈血栓形成可手術(shù)或血管介入血運重建，若病情進展出現(xiàn)并發(fā)癥，則同時治療并發(fā)癥。一項研究表明盡管血管內(nèi)技術(shù)開展后使用增加，死亡率仍保持不變[40]，但Erben Y 等人回顧性研究表明血管內(nèi)干預(yù)可縮短住院時間，有明顯成本效益[41]，故血管內(nèi)技術(shù)仍有很大發(fā)展前景。

2.2 常見慢性腹痛相關(guān)疾病

慢性腹痛的病因以功能性疾病最為常見，在診斷功能性疾病之前，應(yīng)當(dāng)設(shè)法排除器質(zhì)性疾病。常見器質(zhì)性疾病有慢性胰腺炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎。

慢性胰腺炎主要表現(xiàn)為腹痛和胰腺功能不全如脂肪瀉。其典型的腹痛性質(zhì)與急性胰腺炎腹痛特征相似，但其疼痛模式具有明顯個體差異，因該類患者可能會出現(xiàn)痛覺過敏(中樞性疼痛狀態(tài))[42]，故其疼痛可能在處理胰腺本身疾病后依舊存在。最近的研究集中在探索其與患糖尿病和胰腺癌風(fēng)險的相關(guān)程度。在治療上，對于引起慢性胰腺炎的胰管結(jié)石或狹窄可行內(nèi)鏡(支架植入)或外科手術(shù)治療；對于胰腺功能不全可行酶替代療法；對于腹痛情況予止痛藥物或輔以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，三環(huán)類抗抑郁藥使用，也可行腹腔神經(jīng)叢阻滯或神經(jīng)溶解。遺傳因素也是慢性胰腺炎病因之一，故現(xiàn)正在研究相關(guān)的基因治療，其效果及安全性有待進一步驗證。

慢性胃炎：慢性胃炎臨床表現(xiàn)不明顯，可表現(xiàn)為上腹部不適等。與急性胃炎病因、治療方式相似，其區(qū)別主要為內(nèi)鏡下粘膜活檢組織病理學(xué)上炎癥細胞浸潤類型。急性炎癥主要為中性粒細胞浸潤，慢性炎癥主要為單個核細胞混合浸潤。

慢性膽囊炎：可表現(xiàn)為膽絞痛，具體敘述同膽石癥。

腸易激綜合征IBS：為慢性腹痛最常見胃腸道功能性疾病，其特征是慢性腹痛以及排便習(xí)慣改變。全球患病率約11.2%，我國患病率在6%左右[43]，其病理生理機制尚未明確，目前研究主要考慮可能與腸道免疫激活改變，腸通透性以及腸和結(jié)腸微生物組有關(guān)[44]。IBS 的腹痛為診斷的前提。腹痛具有異質(zhì)性，腹痛程度不一，位置和性質(zhì)差異大，一般認為下腹痛最為常見。部分患者訴排便后腹痛可緩解，但部分患者訴排便后可加重[45]。根據(jù)羅馬標(biāo)準(zhǔn)IV中，IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)為癥狀發(fā)作應(yīng)至少在診斷前6 個月發(fā)生，并且最近3 個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)腹痛，平均每周一日，同時符合以下3 項中2項：癥狀與排便相關(guān)、伴排便頻率或性狀改變。IBS 治療上主要飲食調(diào)整(減少低聚糖、單糖、二糖、多元醇或產(chǎn)氣食物)和藥物對癥輔助治療(最近的臨床試驗數(shù)據(jù)支持腹瀉型IBS 使用利福昔明，依魯巴多林和薄荷油。治療便秘性IBS 可使用魯比前列酮和利那洛肽)在一項薈萃分析中表明IBS 患者的焦慮和易于水平明顯高于健康對照者，其中約60%IBS 患者有社會心理問題。故IBS 患者應(yīng)對焦慮和抑郁癥狀進行系統(tǒng)檢查和治療[46]。

炎癥性腸病IBD 為慢性胃腸道炎癥，包括2 種疾病，潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。在一項全球發(fā)病率研究上提示每10萬人口每年平均有4.8 例新發(fā)UC 和3.5 例新發(fā)CD 病例，但各個地區(qū)發(fā)病率有所不同，與經(jīng)濟及人口密度相關(guān)[47]，我國現(xiàn)有流行病學(xué)表現(xiàn)IBD 發(fā)病率有上升趨勢，2004 至2014 年有35 萬病例，到2025 年預(yù)計可達150 萬例[48]。IBD 發(fā)病風(fēng)險與性別、年齡、人種、遺傳、吸煙及某些藥物使用有關(guān)。目前IBD 的發(fā)病機制目前暫不明確，但兩者有各自獨特的病理改變和臨床特點。UC 特點為結(jié)腸粘膜層的炎癥復(fù)發(fā)與緩解交替出現(xiàn)，通常累及直腸，臨床表現(xiàn)通常為腹瀉、腹痛、里急后重、便秘或粘液血便，易并發(fā)嚴重出血、爆發(fā)性結(jié)腸炎和中毒性巨結(jié)腸、穿孔等并發(fā)癥。CD 為透壁性炎癥和跳躍性病灶，通常累及回腸和近端結(jié)腸，臨床表現(xiàn)上較UC 多變，有長期腹瀉、腹痛、體重減輕、發(fā)熱等，易并發(fā)出血、瘺管形成、肛周膿腫等。因CD 病變常發(fā)生于回腸，患者常有右下腹疼痛的表現(xiàn)，而UC 病變常累及直腸，故常有左下腹疼痛的表現(xiàn)。同時CD 腹痛發(fā)生率(50%)高于UC(37%)[49]。在治療上對于IBD 的腹痛，有些患者在疾病緩解后仍可出現(xiàn)腹痛表現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)可減輕疼痛[49]，阿片類藥物無法改善IBD 患者的腹痛及生活質(zhì)量[50]。對IBD 診斷通常需考慮臨床表現(xiàn)，多次的影像學(xué)、內(nèi)鏡和病理學(xué)的檢查，目前已發(fā)現(xiàn)多種血清學(xué)標(biāo)記物可協(xié)助診斷，常用的有pANCA抗中性粒細胞蛋白抗體和釀酒酵母菌抗體 (aASCA)。治療主要使用生物制劑及并發(fā)癥治療。在一項隨訪50 年的死亡率研究表明，IBD 可增加死亡風(fēng)險，引入生物療法后，死亡率仍保持增加，但隨時間的推移而減少[51]。

其他腹痛相關(guān)疾病：惡性腫瘤相關(guān)疼痛：對于胃癌、胰腺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤性疾病，易引起相應(yīng)部位的腹部疼痛或出現(xiàn)腫瘤疼痛綜合征。

3 總結(jié)

在評估腹痛時，我們需要了解腹痛的可能機制、腹痛特點及其常見病因，及時識別疾病，為診斷與治療提高效率。但目前功能性疾病相關(guān)的慢性腹痛機制尚未明確，其機制尚待進一步研究。