姚義松，劉增長

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院， 重慶；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶)

0 引言

房顫是常見的心律失常，目前我國人群房顫發(fā)病率為0.77%，由于房顫與心衰、冠心病、卒中、死亡相關(guān)，指定最佳的治療策略顯得尤為重要。早期臨床治療依賴抗心律失常藥物，由于長期使用抗心律失常藥物，后期治療效果越來越差，且抗心律失常有著嚴(yán)重的毒副作用[1]。90 年代逐漸發(fā)現(xiàn)肺靜脈觸發(fā)和維持心房顫動，肺靜脈隔離可以有效治療房顫[2]。但是越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，基于肺靜脈觸發(fā)的心律失常，單純肺靜脈隔離可以有效治愈陣發(fā)性心房顫動；但是對于持續(xù)性房顫或復(fù)發(fā)性心房顫動，單純肺靜脈隔離治療效果差[3]。基于對心房電位標(biāo)測，對于持續(xù)性房顫的發(fā)生和維持有了更進(jìn)一步認(rèn)識，陸續(xù)出現(xiàn)多種輔助消融策略：1)從胚胎學(xué)、解剖學(xué)和電生理學(xué)角度看，左房后壁可以認(rèn)為是PVs 延續(xù)區(qū)[4]。遂發(fā)展了線性消融，常見的線性消融位點(diǎn)包括左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線、二尖瓣環(huán)左房后壁線和冠狀竇；2)據(jù)Moe 等的“多發(fā)折返子波”假說，持續(xù)性房顫時心房無規(guī)律電活動是心房內(nèi)多個獨(dú)立的折返子波在不應(yīng)期彌散分布于不均勻介質(zhì)中隨機(jī)擴(kuò)散的結(jié)果[5,6]，故持續(xù)性房顫中進(jìn)行復(fù)雜碎裂心房電位的消融；3)非PV 觸發(fā)位點(diǎn)在PVI 術(shù)后復(fù)發(fā)、特別是非陣發(fā)性房顫PVI 術(shù)后復(fù)發(fā)中起到了重要作用。非肺靜脈觸發(fā)位點(diǎn)大多存在于心房游離壁、界嵴、房室交界區(qū)、冠狀竇、Marshall 韌帶、左心耳中。，其他輔助消融策略包括：神經(jīng)節(jié)(叢)消融，主頻率消融，轉(zhuǎn)子消融。在房顫中，左心耳放電的流行率約為27%，其中8%的病例是房顫的唯一部位[7]，基于此，目前輔助消融策略中，越來越重視對于左心耳電隔離治療。近期關(guān)于左心耳電隔離治療持續(xù)性或復(fù)發(fā)性房顫的薈萃分析提示，F(xiàn)riedman 等[8]的薈萃分析提示LAAEI與房顫/房顫復(fù)發(fā)率顯著降低相關(guān)(OR：0.38；95%CI：0.16～0.90；P0.02)。AlTurki 等[9]薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)應(yīng)用左心耳隔離相比，左心耳電隔離可減少房顫的復(fù)發(fā)(優(yōu)勢比OR=0.19，95%CI=0.1～0.37，P＜0.00001)。左心耳隔離也與房顫重復(fù)消融后復(fù)發(fā)的減少有關(guān)(OR=0.4；CI=0.25～0.65；P=0.0003)。這表明，左心耳電隔離可能是一種更好的輔助消融策略。

1 左心耳及其在心律失常發(fā)生中的作用

在胚胎學(xué)上，左心耳來自初級心房管，而左房來自肺靜脈，導(dǎo)致了組織學(xué)上的差異，心肌從左房向左心耳過渡時的不連續(xù)性已被認(rèn)為是心律失常發(fā)生的潛在底物。此外，與陣發(fā)性房顫患者相比，持續(xù)性房顫患者肌腱間質(zhì)膠原纖維較厚，這已被證明與傳導(dǎo)異常有關(guān)，因此，有可能導(dǎo)致心律失常的底物。左心耳復(fù)雜的解剖和細(xì)胞結(jié)構(gòu)有助于減慢傳導(dǎo)、阻滯和折返事實(shí)上，許多研究將左心耳簡化為房性心律失常的主要觸發(fā)因素[10]。

2 左心耳電隔離

研究表明，肺靜脈外的房顫觸發(fā)率在3.2%-47%[7]，Takashi等[11]首次報告了左心耳觸發(fā)是觸發(fā)和維持房顫的重要位點(diǎn)，并成功通過左心耳隔離治愈房顫。隨后Di Biase 等[7]關(guān)于987 病例的臨床研究發(fā)現(xiàn)，來自左心耳的放電可能是房顫的重要起源部位，27%患者存在左心耳放電，8.7%患者左心耳為唯一房顫觸發(fā)點(diǎn)。故左心耳電隔離作為電隔離部位越來受到重視。Biase 等[12]關(guān)于長程持續(xù)性房顫左心耳電隔離隨機(jī)臨床研究中(n=173)，分別接受經(jīng)驗(yàn)性左心耳電隔離并廣泛消融(n=85)或單獨(dú)進(jìn)行廣泛消融(n=88)，隨訪12 個月時，1 組48 例(56%)和2 組25 例(28%)一次手術(shù)后無復(fù)發(fā)(未校正HR：1.9；95%CI：1.30～2.90；P=0.001。在調(diào)整了年齡、性別和左房大小后(HR：2.22；95%CI：1.29-3.81；P=0.004)。在重復(fù)手術(shù)過程中，所有患者都進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)性左心耳電隔離。平均手術(shù)1.3 后，隨訪24 個月，第1 組累計(jì)成功率為65例(76%)，第2 組為49 例(56%)(未調(diào)整HR：2.24；95%CI：1.3-3.8；P=0.003)。在一年的隨訪中，PVI+LAAI 組無卒中或短暫性腦缺血發(fā)作報告，而PVI 組有4 例(4.5%)患者發(fā)生卒中(P=0.12)。未見明顯嚴(yán)重血栓和卒中并發(fā)癥。Yorgun 等[13]進(jìn)行了持續(xù)性心房顫動在肺靜脈隔離的基礎(chǔ)上應(yīng)用冷凍左心耳隔離術(shù)的遠(yuǎn)期療效相關(guān)研究(單純肺靜脈電隔離 vs 肺靜脈+左心耳電隔離)，分別納入138 人(PVI)和144 人(PVI+LAAI)，術(shù)后平均隨訪30.5±5.6 個月，單純PVI 組85 例(61.6%)和PVI 組10 9 例(75.7%)在術(shù)后無ATA 發(fā)生(P=0.008)。單純PVI 組有4 例(2.9%)患者發(fā)生缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作，PVI+LAAI 組有5 例(3.5%)患者發(fā)生缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(P=0.784)。。隨著研究數(shù)量的進(jìn)一步增多，然而Rillig 等[14]關(guān)于左心耳電隔離研究發(fā)現(xiàn)(n=100)，納入LAAI 50 例(年齡71 歲，女性56%；消融前CHA2DS2-VASc評分=3)。LAAI 患者與無LAAI 行心房顫動消融的基線特征相似的匹配患者(n=50)進(jìn)行比較。LAAI 組消融策略包括肺靜脈隔離術(shù)50 例(100%)，左房峽部線消融47 例(94%)，前線消融45例(90%)，復(fù)雜心房分裂電位消融24 例(48%)，房頂線14 例(28%)。LAAI 組和對照組的47/50(94%)患者在隨訪期間進(jìn)行了經(jīng)食管超聲心動圖檢查。所有患者強(qiáng)烈推薦口服抗凝(OAC)，而不依賴CHA2DS2-VASc 評分。所有患者在消融后3-6 個月內(nèi)進(jìn)行TEE檢查，在平均6.5(4-12)個月的隨訪期間，LAAI 組中有2 名服用OAC 的患者發(fā)生了卒中，1 名未服用OAC 的患者發(fā)生了短暫性腦缺血發(fā)作。在其余47 例患者中，10 例(21%)患者經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左心耳血栓(OAC=9 例，無OAC=1 例)。對照組未檢出左心耳血栓，無腦卒中發(fā)生(P＜0.001)。中位隨訪6.5 個月(4～12個月)，LAAI 組32 例(64%)維持穩(wěn)定竇性心律，其中17 例接受抗心律失常藥物治療。Gi Kim 等[15]關(guān)于電隔離左心耳增加缺血性中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險也發(fā)現(xiàn)LAAI+PVI 組有更高的腦卒中風(fēng)險。在2352 例患者中，39 例(1.7%)進(jìn)行了LAA 分離。隔離LAA 的患者缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(LOG-RANK，P，0.001；風(fēng)險比23.6；P，0.001)明顯高于不隔離LAA 的患者(HR：23.6；P＜0.001)。Tilz 等[16]報告了一個急性冷凍左心耳隔離后24小時內(nèi)左心耳血栓形成病例?；颊邽?4 歲男性，術(shù)前CHA2DS2-VASc 為2 分，HASBLED 評分=2，術(shù)前經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)發(fā)現(xiàn)左心耳血流正常(90cm/s)，無左心耳煙霧或血栓形成。目前LAAEI 與血栓栓塞并發(fā)癥的增加存在爭議。左心耳電隔離術(shù)后的血栓和腦卒中差異的原因目前不慎明確。幾項(xiàng)試驗(yàn)中，LAA 閉塞已被證明是降低血栓栓塞風(fēng)險的華法林的合理替代品，特別是使用Watchman 裝置。血栓和腦卒中高?；颊叩淖笮亩姼綦x策略中，左心耳封堵可能為其又一適應(yīng)征，但需謹(jǐn)慎評估患者血栓及腦卒中風(fēng)險。

3 左心耳外科切除或結(jié)扎術(shù)

外科左心耳切除或結(jié)扎(通過縫合切除、吻合器切除、縫合結(jié)扎)是外科房顫消融不可或缺的組成部分[17,18]。如果操作得當(dāng)，在手術(shù)切除或截肢時，LAAEI 的實(shí)現(xiàn)應(yīng)該是明確的。LAAEI 的實(shí)現(xiàn)應(yīng)該是明確的。AtriClip 是一種用于實(shí)現(xiàn)心外膜LAA 關(guān)閉的設(shè)備，通常在微創(chuàng)外科房顫消融過程中使用[19]。Starck 等[20]在用AtriClip 進(jìn)行房顫消融時接受微創(chuàng)心外膜LAA 關(guān)閉的10 名患者的研究中，所有患者都被證明實(shí)現(xiàn)了完全的LAAEI。隨著時間的進(jìn)展，外科縫合結(jié)扎術(shù)可能會導(dǎo)致沿著左心耳夾斷部分的纖維化而導(dǎo)致電隔離[18]。因此，左心耳外科切除或結(jié)扎術(shù)可以消除LAAEI 與消融相關(guān)的卒中風(fēng)險增加的擔(dān)憂。然而，根據(jù)手術(shù)切除或結(jié)扎技術(shù)的不同，可能會出現(xiàn)不同比率的左心耳不完全閉合，因此可能會發(fā)生不完全的電隔離。此外，即使手術(shù)完全阻斷了LAAEI，與消融LAAEI 相比，手術(shù)入路也可能遺漏一些觸發(fā)因素。例如，基于射頻消融的LAAEI 可能包括鄰近的Marshall 韌帶，這在一些患者中被認(rèn)為是房顫的重要來源。左心耳外科切除或結(jié)扎術(shù)作為外科房顫消融不可或缺的組成部分，特別對于血栓的預(yù)防和可以實(shí)現(xiàn)左心耳電隔離，可能會使起源于左心耳導(dǎo)致的房顫手術(shù)成功率增加。

4 LARIAT 裝置經(jīng)皮結(jié)扎電隔離左心耳

外科LAA 閉塞的另一種經(jīng)皮、侵入性較小的由套索裝置完成的LAA 結(jié)扎術(shù)。Lariat 裝置的圈套通過經(jīng)間隔和心外膜的組合將左心耳從心包間隙結(jié)扎起來。最初的動物研究表明，結(jié)扎左心耳可以消除電激活[21,22]。在一項(xiàng)對68 名使用套索裝置進(jìn)行LAA 結(jié)扎的患者的觀察性研究中，電壓記錄在手術(shù)前和手術(shù)后立即進(jìn)行了比較。結(jié)果表明，套索裝置關(guān)閉后，LAA 單極和雙極電壓即刻降低。此外，在最初收緊縫線時，注意到33%的病例在起搏過程中LAA 電壓完全消除，無法捕獲LA。套索裝置結(jié)扎LAA被認(rèn)為是通過引起廣泛的LAA 損傷和隨后的缺血性壞死而導(dǎo)致LAAEI[23]。對2 例用套索裝置結(jié)扎左心耳的患者的尸檢分析顯示，左心耳完全纖維化和萎縮[24]。Lakkireddy 等[25]關(guān)于LAALA-AF研究發(fā)現(xiàn)，用套索裝置的LAA 結(jié)扎術(shù)在減少房顫方面也顯示出積極的臨床效果。在一項(xiàng)對持續(xù)性房顫患者進(jìn)行房顫消融的前瞻性觀察性研究中，與僅行房顫消融的患者相比，同時接受Lariat 裝置結(jié)扎和房顫消融的患者的房顫復(fù)發(fā)率較低。1 年后，套索裝置結(jié)扎組65%無房顫復(fù)發(fā)，而不使用套索裝置組為39%(P=0.002)。此外，單純消融組中有更多的患者由于房顫復(fù)發(fā)而需要再次消融(33% vs 16%，P=0.018)。Badhwar 等[26]在一項(xiàng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)左心耳的重要性的研究中發(fā)現(xiàn)，8%的持續(xù)性房顫患者在左心耳結(jié)扎后轉(zhuǎn)為正常竇性心律。套索裝置在減少房顫復(fù)發(fā)方面的作用也可以是多因素的，并且不限于其實(shí)現(xiàn)LAAEI。故LARIAT 裝置經(jīng)皮結(jié)扎電隔離左心耳可能是一種治療左心耳血栓和左心耳觸發(fā)房顫的有效手段。

5 左心耳血栓形成的可能原因

左心耳被認(rèn)為是90%的非瓣膜性房顫(NVAF)和57%的瓣膜性房顫的血栓來源[27]。突出了該結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)血栓形成潛力。Karim 等[10]綜述了左心耳血栓形成原因：1)左心耳解剖與血栓形成，左心耳開口面積＞4.5cm2±1.5 與中風(fēng)發(fā)生率增加有關(guān)；和左心耳體積增大相比，二尖瓣狹窄會導(dǎo)致系統(tǒng)血栓增加3 倍風(fēng)險；包括CHA2DS2-VASc 評分為0-1 的患者在內(nèi)，大孔面積和低流速的組合與卒中風(fēng)險顯著相關(guān)。2)左心耳血流速度與血栓形成，研究表明，不論節(jié)律或收縮功能如何，血流速度＜40cm/s 被認(rèn)為是血栓風(fēng)險的一個潛在變量；3)在病理狀態(tài)下或臨床干預(yù)影響下，可以導(dǎo)致左心耳內(nèi)皮的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致促血栓形成因子，這可能是左心耳隔離術(shù)后24 小時內(nèi)急性血栓形成的原因之一；4)左心耳形態(tài)與血栓形成，雞翅形態(tài)亞型與卒中患病率較低，而花椰菜亞型與卒中的患病率最高。在Believe 試驗(yàn)中，隨訪的經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)顯示，LAAEI 消融后，56.6%的患者LAA 功能受損，80%的患者峰值充盈和排空速度降低(＜0.4m/s)，所有患者均在消融前抗凝治療的基礎(chǔ)上使用國際標(biāo)準(zhǔn)化比例為2：3 的華法林或非維生素K 口服抗凝劑出院。Rillig 等人報道兩組之間的左心耳速度無差異。Kim 等人研究發(fā)現(xiàn)，接受LAAEI 治療的患者缺血性中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生率明顯高于那些接受消融術(shù)而沒有接受LAAEI治療的患者(HR：23.6，P＜0.001)。該研究中，LAAEI 后的LAA 血流速度在有和沒有經(jīng)歷缺血性卒中或TIA 的患者之間沒有顯著差異。因此，電隔離后左心耳血栓高風(fēng)險有待進(jìn)一步研究明確，并明確其具體發(fā)生機(jī)制，從而指導(dǎo)精準(zhǔn)治療策略的指定。

6 結(jié)論

左心耳是一種復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，具有不同的解剖、生理和電學(xué)特性。對持續(xù)性和復(fù)發(fā)難治性房顫患者的研究表明，在一些患者中，LAA 是觸發(fā)和維持房顫的重要因素。通過導(dǎo)管消融、手術(shù)切除或結(jié)扎和經(jīng)皮結(jié)扎電隔離左心耳，都顯示出降低房顫復(fù)發(fā)或房顫負(fù)擔(dān)的效果。直接比較不同LAAEI 策略的成功和安全性的數(shù)據(jù)很少。此外，這些方法中的每一種都有持續(xù)的挑戰(zhàn)，包括擔(dān)心導(dǎo)管消融后LAAEI 后血栓形成的風(fēng)險增加，特別是如果LAAEI 后不能抗凝的話。還需要更多的研究來確定持續(xù)性房顫的最佳治療策略，以及輔助LAAEI 是否可以減少這一人群中的房顫復(fù)發(fā)，LAA 為未來的研究提供了一個方向。