周敏

(福建中醫(yī)藥大學，福建 福州)

1 POP 西醫(yī)研究現(xiàn)狀

1.1 發(fā)病機制

盆腔器官脫垂其主要是由于各種先后天因素，導致人體的盆底支持組織(肌肉、筋膜、韌帶)缺陷、損傷、機能減退，致其支持力量的薄弱[1]。女性盆腔可發(fā)生脫垂的器官主要包括膀胱、子宮、陰道前后壁及肛門等，這些器官的脫垂可導致患者的排尿排便功能的異常、外陰異物感、長期以往以致感染等。臨床上不僅僅是有經(jīng)陰道產(chǎn)史的婦女，不少老年的未產(chǎn)婦女也可發(fā)病，研究考慮該疾病與年齡相關的盆底肌肉及結(jié)締組織萎縮、退化有關[2]。盆底解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定決定了功能的正常，修復和重建盆底結(jié)構(gòu)是關鍵。即使是醫(yī)療水平高度發(fā)達的今天，人們對生活健康日漸關注，各國盆腔器官脫垂的發(fā)病率依舊呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢，導致婦女的生命健康及生活缺乏其質(zhì)量[3]。

1.2 高危因素

近些年來，隨著對POP 的深入研究，臨床總結(jié)了一些導致POP 發(fā)病的高危因素[4]。這些高危因素主要包括：妊娠與陰道分娩：從流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊娠和陰道分娩頻率約高，其發(fā)病率也呈現(xiàn)出上升的趨勢[5]；年齡與雌激素水平：隨著年齡的增長，POP 的患病率也相應增高，一項國外研究[6]結(jié)果也顯示：隨年齡的增長，POP 的發(fā)病增加；既往盆腔手術(shù)史：隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療盆腔疾病的普及，盆腔手術(shù)對盆底組織結(jié)構(gòu)的改變，是的盆腔手術(shù)史作為POP 發(fā)生的因素，也引起了關注；腹內(nèi)壓增大和肥胖：慢性咳嗽及長期反復的重體力活可使得人體腹壓增大，長期以往導致了盆底肌張力的改變，也是引起POP 發(fā)生的危險因素之一[7]。

1.3 生物反饋治療的運用

盆腔器官脫垂早期的輕度病變可無典型臨床表現(xiàn)，這導致部分患者在傳統(tǒng)思想的影響下諱疾忌醫(yī)，不能及時診治，病程拖延，最終病情加重。且此病作為一種慢性退行性病變，具有治療后易復發(fā)的特點，都無一不造成了患者沉重的心理負擔及治療信心[8]。長期以來，手術(shù)治療一直是公認的治療盆腔器官脫垂的確切手段。然而在為患者帶來了福音的同時也暴露出了一些問題，如費用較高、創(chuàng)傷性大、補片的侵蝕，復發(fā)等。近些年，醫(yī)療器械行業(yè)快速發(fā)展，生物反饋治療儀在盆底康復治療中得到了廣泛運用。生物反饋通過探測捕捉人體生物電的變化，通過數(shù)字化處理反映在屏幕上，是我們能直觀獲取盆底肌肉的情況。且通過電刺激作用于盆底肌肉，起到一個指導患者康復訓練及刺激肌肉收縮的作用[9]。因而改善患者盆底肌狀態(tài)，以提高患者的生活質(zhì)量[10]。因其無創(chuàng)，操作簡易，接受程度較高的特點，受到越來越多醫(yī)者和患者的歡迎。

2 POP 診斷與評估

既往盆腔器官脫垂的診斷與評估以患者的癥狀體征為主。根據(jù)《盆底器官脫垂臨床治療指南》[11]并用POP-Q 分度系統(tǒng)與標準進行診斷與病情評估。以此來對患者盆腔器官脫垂做出診斷。但由于輕度的盆底功能障礙和疾病早期的患者可無臨床表現(xiàn)，以及部分癥狀較輕微隱匿，以至于部分患者忽視、延誤了對自身病情的診斷與治療。影像學手段作為盆底功能障礙診斷的輔助工具，一直以來都占據(jù)著較為重要的位置。并且對患者治療方式的選擇以及治療效果的評估具有重要的意義[12]。其中MRI、及三維盆底超聲，均可用于對盆底組織結(jié)構(gòu)的觀察。盆底超聲具有操作簡便、可重復、無輻射等特點。且超聲在用于觀察盆底結(jié)構(gòu)及形態(tài)變化上的優(yōu)勢，超聲技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)了超聲檢查在觀察與診斷盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能的重要意義[13]。故超聲檢查可作為POP 的首選檢查方法。超聲通過對盆底特有的肌肉解剖結(jié)構(gòu)及骨性標志的識別與觀察，以及一些盆底組織在靜息及作出指導動作前后的結(jié)構(gòu)關系變化，來觀察和診斷盆底疾病。肛提肌因其特殊的漏斗狀結(jié)構(gòu)，在維持盆底的結(jié)構(gòu)中至關重要[14]。國外研究[15]顯示，肛提肌損傷的情況可被盆底超聲影像清晰顯示，通過測量肛提肌裂孔的直徑和面積，可以反映出盆底筋膜、韌帶、肌肉等損傷的部位和程度。為女性盆底功能障礙性疾病的臨床診斷、預防及治療提供重要依據(jù)[16]。

3 中醫(yī)研究現(xiàn)狀

中醫(yī)關于盆腔器官脫垂早有研究，在中醫(yī)理論體系中稱之為“陰挺”。隋代巢元方《諸病源候論》提出，“胞絡傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產(chǎn)而用力偃氣而陰下脫者?！闭J為分娩是此病的重要病因，與現(xiàn)代研究一致。中醫(yī)認為，陰挺的發(fā)生機制與肝脾腎等臟器關系密切，其主要病機為沖任不固，統(tǒng)攝無力。其主要辨證分型不外乎氣虛、腎虛兩大類。

《內(nèi)經(jīng)》提出的“陷者舉之，脫者固之”的治療原則一直被沿用至今。李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》提出補中益氣湯可用以治療脾氣虛、脾不升清等證。故補中益氣湯被廣泛用于氣虛下陷的陰挺。唐代孫思邈則提出外擦、納陰、灸熨法等，開外治法治療陰挺之先河。除此以外，更針對其病因提出了“禁房事”“禁舉重”等預防調(diào)攝方法。

4 治療方法

盆腔器官脫垂至今有較成熟的治療方法。古代醫(yī)家的觀點，為中醫(yī)學對陰挺的認識做出來巨大貢獻。故現(xiàn)代常根據(jù)辨證分型，選用對癥的中藥內(nèi)服或外洗熏蒸，此外還有針刺、電針、艾灸、拔罐、穴位注射、穴位埋線還有傳統(tǒng)保健方法氣功等。西醫(yī)治療主要是手術(shù)治療與非手術(shù)治療，手術(shù)包括曼式手術(shù)、經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補術(shù)、陰道半封閉及陰道全封閉術(shù)、盆底重建術(shù)等。非手術(shù)治療有Kegel 訓練法、電刺激盆底生物反饋治療、子宮托、飲食、生活心理指導治療等。

一直以來，手術(shù)是治療POP 的主要方法。然而傳統(tǒng)手術(shù)有其不容忽視的缺點，曹杰[17]等POP 行常規(guī)陰式手術(shù)治療術(shù)后12 個月隨訪期間復發(fā)率為25%。蘇峻[18]等研究對照組復發(fā)率也達到15.63%(5/32)。隨著新式盆底重建術(shù)的普及，也逐漸暴露出了一些并發(fā)癥，如網(wǎng)片的侵蝕、感染、排尿不適、性交痛及性交困難等。因此對于一些輕中度脫垂的患者，非手術(shù)治療費用低、損傷小、安全性較高、且療效好，受到了越來越多患者的青睞。

近幾年，盆底生物反饋和電刺激治療走入了我們的臨床醫(yī)療，電刺激生物反饋是將肌電位探頭或壓力感受器置于患者陰道內(nèi)，利用電刺激和采集生物體(人體)電信號，由電腦系統(tǒng)接收肌電位或壓力信號，進而形成模擬的圖像、聲音、光等并反饋出來，讓醫(yī)生及患者可直觀盆底肌肉活動狀態(tài)，進而對患者的病情進行診斷、評估、并指導訓練[19]。盆底電刺激聯(lián)合生物反饋治療，可提升盆底淺層肌肉收縮的本體感覺，增強會陰與腹部收縮力，增加深層和淺層肌肉I 類與II 類肌纖維的收縮及肌力。且電刺激技術(shù)則對于盆底肌的張力與協(xié)調(diào)能力起到較好的刺激作用，有效改善盆底肌肉的張力，有助于提高患者的生活質(zhì)量[20]。