黃悅，劉學(xué)民，祁亞斌，雷凱

1.西安市第九醫(yī)院普外二科，陜西 西安 710054；2.西安交大第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710061

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科疾病治療中的發(fā)展、應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)(LCBDE)目前也已經(jīng)成為治療膽總管結(jié)石的主流手術(shù)方式[1-2]。既往放置T 管引流是LCBDE 的經(jīng)典處理方法，但隨著醫(yī)療器械以及縫合材料、縫合技術(shù)的不斷進(jìn)步，LCBDE 術(shù)后一期縫合的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，并且有學(xué)者認(rèn)為一期縫合相對(duì)于T 管引流，二者具有相似的療效，甚至前者療效更好[3-4]。 臨床上對(duì)于LCBDE 是一期縫合還是放置T 管效果更佳仍然存在爭(zhēng)議。本研究旨在比較腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合LCBDE術(shù)后膽總管一期縫合與T管引流的臨床療效，以期望為臨床探索出更加合理的診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西安市第九醫(yī)院聯(lián)合西安交大第一附屬醫(yī)院于2014年1月至2019年1月期間收治的108 例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，所有患者均接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合LCBDE 治療。其中接受T管引流的58例患者為對(duì)照組，行膽總管一期縫合治療的50例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18 歲及以上；②術(shù)前經(jīng)超聲、CT 及MRCP 等檢查確診為膽總管結(jié)石(合并或不合并膽囊結(jié)石)；③隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹部有手術(shù)史者；②合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者及重癥膽管炎、化膿性膽囊炎者；③合并嚴(yán)重的肝臟、腎臟及心、肺等臟器疾病者及血液系統(tǒng)疾病者。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料比較(±±s)

表1 兩組患者的基線資料比較(±±s)

組別觀察組對(duì)照組t值/χ2值P值例數(shù)50 58年齡(歲)52.35±12.52 53.13±13.44 0.242>0.05男/女(例)27/23 31/27 0.145>0.05體質(zhì)量(kg)63.43±12.54 63.12±15.12 0.343>0.05膽總管直徑(mm)12.65±2.26 12.37±2.64 0.753>0.05

1.2 手術(shù)方法 所有患者均接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合LCBDE 治療。對(duì)照組患者采用膽囊切除，膽總管探查術(shù)后放置T 管引流。手術(shù)方法包括手術(shù)通道建立、膽囊切除，膽總管切開(kāi)聯(lián)合膽道鏡探查取石及放置腹腔引流管等與觀察組相同，根據(jù)膽總管內(nèi)徑選擇合適的T 管進(jìn)行放置以起到引流膽汁的作用，于腋前線戳孔將T 管引出。腹腔引流管處理同觀察組，患者傷口拆線以后可予以出院。術(shù)后10 d讓患者對(duì)T 管?chē)L試夾閉，如24 h 后患者無(wú)明顯不適癥狀則囑患者在術(shù)后60 d時(shí)來(lái)院將T管拔除。觀察組患者采用膽囊切除膽總管探查后一期縫合。氣管插管靜脈全麻生效后，常規(guī)建立CO2氣腹，常規(guī)四孔法置放Trocar，先仔細(xì)解剖膽囊三角，明辨膽囊動(dòng)脈、膽囊管及膽總管三管關(guān)系。分離出膽囊動(dòng)脈后用塑料夾或生物夾進(jìn)行夾閉、切斷，后進(jìn)一步游離出膽囊管，再用塑料夾或生物夾將膽囊管夾閉切斷，再將膽囊從膽囊床上完整游離。接著將膽總管漿膜層用電凝鉤縱向打開(kāi)，并用電刀縱行切開(kāi)膽管壁，用導(dǎo)尿管將膽總管內(nèi)的細(xì)小結(jié)石沖出，再聯(lián)合膽道鏡探查膽總管，用膽道鏡取石籃取出膽總管殘余結(jié)石，再使用膽道鏡探查膽總管，確保膽總管內(nèi)結(jié)石已取凈、肝內(nèi)膽管無(wú)結(jié)石，膽總管下端通暢，觀察Oddi 括約肌有正常的舒縮功能，對(duì)膽總管采用4-0 或5-0 可吸收縫線進(jìn)行間距為2 mm 的間斷或連續(xù)縫合，查見(jiàn)無(wú)膽汁滲漏。然后放置腹腔引流管，經(jīng)腋中線戳孔將引流管引出。術(shù)后對(duì)引流管情況進(jìn)行觀察，如術(shù)后3 d 無(wú)明顯引流液則考予以拔除。兩組患者均隨訪18個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期臨床指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用等臨床指標(biāo)；(2)術(shù)后膽汁漏發(fā)生情況：膽汁漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：腹腔引流液中檢測(cè)到膽汁，且持續(xù)至少3 d ，或膽汁單次的引流量>50 mL；ERCP 或MRCP 等檢查可以觀察到膽汁漏部位；(3)結(jié)石復(fù)發(fā)情況：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行18個(gè)月的隨訪，記錄兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率情況。結(jié)石復(fù)發(fā)是指術(shù)后半年以上再次經(jīng)過(guò)超聲或MRCP 、ERCP 等檢查方法證實(shí)出現(xiàn)膽總管結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。兩組患者的術(shù)中出血量，術(shù)后首次排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較(±±s)

表2 兩組患者的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較(±±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 58術(shù)中出血量(mL)26.18±7.25 25.28±6.78 0.382>0.05手術(shù)時(shí)間(min)83.32±12.48 91.56±13.02 3.343<0.05術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間(h)19.92±3.29 18.78±4.24 0.829>0.05腹腔引流時(shí)間(d)4.08±1.21 3.82±1.18 0.178>0.05術(shù)后住院時(shí)間(d)7.56±1.07 8.95±1.76 4.862<0.05住院費(fèi)用(元)18 340.2±2 418.7 22 135.5±2 332.5 8.290<0.05

2.2 兩組患者的膽汁漏和結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較觀察組患者術(shù)后有2例出現(xiàn)膽汁漏，均于術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)，腹腔引流保持5～15 d 后自愈，未放置鼻膽管進(jìn)行引流；對(duì)照組患者則有1 例出現(xiàn)膽汁漏，于術(shù)后5 d 出現(xiàn)，腹腔引流保持10 d 自愈；兩組患者膽汁漏發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后隨訪18個(gè)月，兩組患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的膽汁漏和結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

膽總管結(jié)石可以進(jìn)一步引起胰腺炎、肝功能損害等多種并發(fā)癥，甚至可以引起膽管癌，因而需要積極手術(shù)治療[6]。目前腹腔鏡下膽總管探查術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)是膽總管結(jié)石治療的重要手段，研究表明LCBDE與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)比較具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快以及不損傷Oddi括約肌功能等優(yōu)勢(shì)，因而也已經(jīng)成為膽總管結(jié)石最主要手術(shù)治療方式[7]。LCBDE術(shù)后放置T管引流是最常用的膽總管的處理方法，該方法主要優(yōu)勢(shì)首先在于有效降低膽道內(nèi)壓，進(jìn)而較好的預(yù)防膽瘺的發(fā)生；其次，T 管放置后可對(duì)膽管起到較好的支撐作用，對(duì)其狹窄的發(fā)生有較好的防治效果；再次，由于T管的留置，為術(shù)后膽道造影及殘留結(jié)石的膽道鏡處理提供了入路[8-9]。不過(guò)T管的留置也存在諸多不足，如持續(xù)的引流會(huì)造成機(jī)體丟失膽汁，容易引起水電解質(zhì)的失衡，并且不利于術(shù)后消化道功能的恢復(fù)；此外，T 管對(duì)于機(jī)體畢竟是異物，因而容易引起機(jī)體排斥反應(yīng)，并增加膽道感染、膽汁性腹膜炎等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；再次，長(zhǎng)期留置T 管也對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不利影響，并增加了治療費(fèi)用。而一期縫合術(shù)由于不需要T管的放置步驟，理論上可以避免T管放置的缺陷，且近年來(lái)越來(lái)越多的研究也證實(shí)LCBDE一期縫合具有較確切的效果[10]，不過(guò)對(duì)于二者孰優(yōu)孰劣仍存在不同看法。

本研究對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)后膽總管一期縫合與T管引流兩種手術(shù)方式的療效進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組(一期縫合)與對(duì)照組(T管引流)比較，觀察組與對(duì)照組比較，兩組在術(shù)中出血量以及術(shù)后首次排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用在觀察組患者則明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明了一期縫合術(shù)后患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)相對(duì)快，且住院費(fèi)用低，住院時(shí)間也相對(duì)短于T 管引流，因而具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。綜合相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]及臨床實(shí)踐，本研究認(rèn)識(shí)到膽總管探查術(shù)后一期縫合的優(yōu)點(diǎn)首先在于保持了膽管的解剖完整性，且減少了對(duì)其生理功能的影響，有利于水電解質(zhì)平衡的維持、消化道功能的恢復(fù)；手術(shù)操作相對(duì)于T管放置更容易掌握，時(shí)間也明顯縮短，創(chuàng)傷相對(duì)較小且住院費(fèi)用較低；患者術(shù)后無(wú)需留置T管，減輕了患者的痛苦，也避免了T管的脫落風(fēng)險(xiǎn)，也不存在T管對(duì)膽管壁刺激所引起的一系列并發(fā)癥。

術(shù)后膽汁漏是LCBDE術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)患者的生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生不利影響。本研究中，兩組患者發(fā)生膽汁漏共計(jì)3 例，其中，觀察組術(shù)后膽汁漏有2 例，發(fā)生率為4.00%；對(duì)照組患者則有1 例出現(xiàn)膽汁漏，發(fā)生率為1.72%，兩組患者術(shù)后膽汁漏發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行了為期18個(gè)月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，一期縫合應(yīng)用于膽總管探查是安全有效的。經(jīng)總結(jié)本研究中一期縫合患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，該手術(shù)方案的選擇應(yīng)盡量選擇以下適應(yīng)證：膽總管直徑在8 mm 及以上，術(shù)中膽道鏡探查膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘余，十二指腸乳頭具有良好的功能且膽總管下端不存在狹窄，膽管壁無(wú)出血以及顯著水腫。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)后膽總管一期縫合與T 管引流比較，具有手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)，是一種有效的臨床治療術(shù)式。