林軍，鄭秋堅(jiān)

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東 佛山 528000；2.廣東省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東 廣州 510000

關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是目前治療前交叉韌帶損傷的主要方法。為了達(dá)到更好的膝關(guān)節(jié)前向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，術(shù)中需要更加準(zhǔn)確的選擇解剖位點(diǎn)重建ACL，雖然目前各種技術(shù)取得了很大的進(jìn)步，但術(shù)后旋轉(zhuǎn)及前向穩(wěn)定性仍不能完全恢復(fù)到術(shù)前水平，并且繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎等不足[1-4]。近些年來(lái)在移植物、固定方式、手術(shù)技術(shù)及理念等細(xì)節(jié)方面發(fā)生了一些變化，目的旨在追求達(dá)到損傷前的生理功能。ACL 重建術(shù)中股骨隧道的建立方式也是其中一關(guān)鍵因素。KATO 等[5]報(bào)道股骨隧道定位點(diǎn)的建立越接近ACL原解剖足印區(qū)中心，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能越接近正常。我院關(guān)節(jié)外科在2014年以前ACL 重建手術(shù)中采用經(jīng)脛骨入路(TT)建立股骨隧道。2014 至2015 年大部分病例均采用經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路(AMP)建立股骨隧道，2016年至今大部分病例均采用經(jīng)前內(nèi)側(cè)低位輔助入路(AAMP)建立股骨隧道。本文旨在分析三種不同入路手術(shù)在前交叉韌帶重建中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年3月至2016年12 月南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的54 例前交叉韌帶重建患者的臨床資料，其中經(jīng)脛骨入路(A組)、經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路(B 組)、經(jīng)前內(nèi)側(cè)低位輔助入路(C 組)各18 例，三組患者的性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、半月板損傷程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)單側(cè)ACL完全斷裂者或合并半月板Stoller分級(jí)Ⅱ度及以下?lián)p傷無(wú)需手術(shù)者；(2)患者均未處于生長(zhǎng)發(fā)育期，股骨和脛骨干骺端骨骺已閉合；(3)接受ACL單束重建治療；(4)移植物選擇自體腘繩肌肌腱；(5)所有患者術(shù)后均嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃完成康復(fù)訓(xùn)練并獲得至少6個(gè)月術(shù)后隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；(2)同時(shí)合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶或后交叉韌帶等多發(fā)韌帶損傷者；(3)損傷前膝關(guān)節(jié)伴有功能障礙；(4)合并半月板Stoller 分級(jí)Ⅲ度損傷者。(5)下肢力線不良合并膝內(nèi)外翻、脛骨平臺(tái)后傾角大于16°者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 移植物的制備 于脛骨結(jié)節(jié)與脛骨后緣中點(diǎn)做一長(zhǎng)約3 cm 斜形切口，游離皮下脂肪，斜行切開(kāi)縫匠肌，顯露半腱肌、股薄肌止點(diǎn)并切斷其周圍分支，取腱器獲取肌腱，刮除肌肉組織。依據(jù)獲得的移植物長(zhǎng)度將其三折或四折，保證移植物長(zhǎng)度在8 cm以上、直徑8 mm以上。

1.4.2 脛骨隧道的建立 脛骨隧道的定位選擇以內(nèi)外側(cè)半月板前角游離緣為參考標(biāo)識(shí)，屈膝90°位，脛骨導(dǎo)向定位器調(diào)整為55°，與矢狀面保持25°～35°，依次導(dǎo)針、相應(yīng)直徑空心鉆建立脛骨隧道。

1.4.3 股骨隧道的建立 A 組患者在已建立的脛骨隧道內(nèi)插入股骨側(cè)偏心導(dǎo)向器，直徑依據(jù)移植物的直徑選擇，保證后壁2 mm 左右，膝關(guān)節(jié)保持屈曲90°，按照11∶00 (右膝)或1∶00 (左膝)方向打入導(dǎo)針，4.5 mm 空心鉆鉆取股骨骨道全長(zhǎng)，測(cè)量股骨骨道長(zhǎng)度，用移植物直徑相同的空心鉆鉆取股骨粗骨道，保證在2 cm以上。B組患者內(nèi)側(cè)入路建立于髕腱內(nèi)側(cè)及關(guān)節(jié)線上各約1 cm，膝關(guān)節(jié)保持屈曲約120°，以股骨外側(cè)髁后軟骨緣終末拐點(diǎn)前方約6 mm 處進(jìn)行定位[6]，余方法及標(biāo)準(zhǔn)同前。C組患者內(nèi)側(cè)入路建立于髕骨下極向下向內(nèi)各約1 cm處，在內(nèi)側(cè)入路的監(jiān)視和觀察下，硬膜外針頭由外向內(nèi)刺入關(guān)節(jié)指向股骨解剖位點(diǎn)，保持與股骨內(nèi)髁軟骨邊緣的距離，避免損傷軟骨，選擇舒適的內(nèi)側(cè)地位輔助入路位置，其余操作過(guò)程與AMP 相同。所有手術(shù)組患者股骨側(cè)均采用可調(diào)節(jié)懸吊鋼板固定，脛骨側(cè)選擇可吸收擠壓釘固定。

1.5 術(shù)后處理 三組術(shù)后處理及康復(fù)方案一致，術(shù)后立即佩戴膝關(guān)節(jié)卡盤(pán)支具，術(shù)后即行踝泵運(yùn)動(dòng)，次日起行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，可佩戴支具負(fù)重行走，術(shù)后1周內(nèi)屈膝活動(dòng)度達(dá)90°，術(shù)后6周時(shí)達(dá)120°，術(shù)后3 個(gè)月逐漸開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)平衡性練習(xí)及半蹲馬步，6個(gè)月后恢復(fù)日常運(yùn)動(dòng)。

1.6 隨訪及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后所有患者完成膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、膝關(guān)節(jié)CT及MRI檢查，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、9 個(gè)月時(shí)定期隨訪。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)中測(cè)量的股骨隧道全長(zhǎng)、術(shù)后膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正位X 線片、以關(guān)節(jié)線為參考測(cè)量股骨骨道冠狀面中心線與關(guān)節(jié)線夾角、側(cè)位片上測(cè)量股骨骨道與股骨縱軸線夾角、末次隨訪時(shí)Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的結(jié)果。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±±s)表示，多組均數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較使用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 A 組患者的骨隧道平均值、冠狀面及矢狀面股骨隧道角度明顯大于較B 組和C 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而B(niǎo) 組和C 組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者的術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(±±s)

表2 三組患者的術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(±±s)

注：B組與A組比較，aP< 0.05；C組與A組比較，bP<0.05。

組別A組B組C組F值P值例數(shù)18 18 18股骨骨道長(zhǎng)度(mm)52.45±6.33 36.25±4.41a 28.12±3.23 8.23b 0.021股骨冠狀面骨道與關(guān)節(jié)線夾角(°)61.20±4.83 41.67±5.12a 37.63±3.49 9.27b 0.013矢狀面骨道與股骨干縱軸線夾角(°)43.25±7.24 30.78±4.58a 28.79±3.46 8.95b 0.015

2.2 三組患者Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)比較 A組患者Lachman試驗(yàn)陰性率為78.6% (陽(yáng)性1例、可疑陽(yáng)性2例、陰性15例)、B組陰性率為87.0% (陽(yáng)性3例、可疑陽(yáng)性4 例、陰性11 例)、C 組陰性率為88.1% (陽(yáng)性3例、可疑陽(yáng)性3例、陰性12例)。A組患者軸移試驗(yàn)陰性率為64.3% (0 度10 例、一度5 例、二度3 例)、B 組為87.0% (0 度12 例、一度6 例、二度0 例)、C 組為89.3%(0 度11 例、一度7 例、二度0 例)，B 組和C 組明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 三組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 三組患者術(shù)后傷口均一期愈合無(wú)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、打軟等不適癥狀，恢復(fù)正常生活。A 組15例、B組12例、C組11例可參加競(jìng)技性體育活動(dòng)。

3 討論

目前ACL 重建術(shù)中建立股骨隧道的方法有經(jīng)脛骨入路、經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路、經(jīng)前內(nèi)側(cè)低位輔助入路以及由外向內(nèi)。建立前內(nèi)側(cè)低位輔助人路鉆取股骨隧道的方式近年被廣泛應(yīng)用[7-8]。經(jīng)脛骨入路(transtibial，TT)建立股骨隧道的方法曾一直被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[9]，該技術(shù)優(yōu)點(diǎn)包括：不需額外增加切口、手術(shù)時(shí)間短、最接近等長(zhǎng)重建、可獲得較長(zhǎng)的股骨隧道、為腱-骨接觸愈合提供足夠長(zhǎng)度。但經(jīng)脛骨入路也存在著一定的缺點(diǎn)，獲取股骨隧道時(shí)隨脛骨隧道位置的變化而變化，所以股骨隧道位置容易發(fā)生偏差。另外經(jīng)脛骨入路術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)股骨隧道較豎直并靠前，雖可獲得好的前向穩(wěn)定，但是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定較差，這與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路(anteromedial portal，AM)鉆取股骨隧道，因?yàn)橄鄬?duì)更自由逐漸被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所關(guān)注[10-11]。該方式優(yōu)點(diǎn)：定位自由獨(dú)立不受脛骨隧道位置的影響、術(shù)中定位時(shí)較容易選擇ACL解剖足印區(qū)中心、可分別定位前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束中心點(diǎn)、在保殘重建方面有一定的優(yōu)勢(shì)。AM 入路也同樣存在一定缺點(diǎn)，鉆取股骨隧道時(shí)需屈曲膝關(guān)節(jié)120°，容易造成股骨髁軟骨損傷、后壁骨折，常常獲得的股骨隧道偏短[12-13]。ACL重建術(shù)中隧道長(zhǎng)度一直以來(lái)都是研究者們探索的問(wèn)題，有較多因素可影響隧道長(zhǎng)度[14-15]。目前關(guān)于腱骨接觸界面最短要求長(zhǎng)度并沒(méi)有明確指出，但大多數(shù)術(shù)者認(rèn)為小于15 mm的腱骨接觸界面是不能接受的。AM 相比TT 移植物失敗率更高(AM5.7%，TT2.3%)，而且術(shù)中有造成腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。TOMPKINS 等[16]報(bào)告ACL 重建術(shù)中使用前內(nèi)側(cè)低位輔助人路鉆取股骨隧道可更加清晰、準(zhǔn)確、容易定位ACL 股骨止點(diǎn)解剖足印區(qū)。袁振等[17]報(bào)道在膝關(guān)節(jié)尸體標(biāo)本模型上運(yùn)用“雙面激光技術(shù)”構(gòu)建ACL的空間構(gòu)象，在手術(shù)技術(shù)方面仍然是通過(guò)改良脛骨骨道位置來(lái)獲得股骨解剖中心位點(diǎn)。凡有非等[18]報(bào)道采用改良經(jīng)脛骨入路和前內(nèi)側(cè)入路重建ACL 均可獲得良好的股骨解剖中心隧道定位，骨道位置無(wú)明顯差異。筆者自2016年開(kāi)始使用AAMP入路，使用該入路鏡下視野較好，能夠輕松的準(zhǔn)確定位股骨解剖位點(diǎn)，而且根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)股骨隧道長(zhǎng)度與AMP組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他學(xué)者研究符合，長(zhǎng)度能夠滿足腱-骨愈合需要。筆者還發(fā)現(xiàn)AAMP 入路還可以選點(diǎn)到更偏后方的位置，術(shù)中也可選擇股骨等長(zhǎng)點(diǎn)。盡管后兩種技術(shù)均較經(jīng)脛骨隧道技術(shù)更易獲得ACL 股骨端的解剖重建，但對(duì)于兩者術(shù)后臨床療效的直接比較暫未見(jiàn)報(bào)道。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路與經(jīng)前內(nèi)側(cè)低位輔助入路相比經(jīng)脛骨骨道入路更有利于維持旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，經(jīng)前內(nèi)側(cè)低位輔助入路能獲得更好的鏡下視野、更便利的獲得準(zhǔn)確的定位且可獲得足夠的隧道長(zhǎng)度。

本研究為回顧性研究，尚需進(jìn)行樣本量更大、多中心的前瞻性對(duì)比研究，而且影響ACL重建術(shù)效果因素較多，可能會(huì)對(duì)本研究的結(jié)果有一定的影響。